1、靜脈導(dǎo)管穿刺部位護(hù)理的最佳臨床實(shí)踐郵箱地址：hexm77聯(lián)系電話綱穿刺部位護(hù)理的個(gè)案分析穿刺部位護(hù)理中需考慮的幾個(gè)要點(diǎn)規(guī)范解讀 / 最佳實(shí)踐方法推薦 -SHEA, IDSA,APIC,JCI,AHA(2008) -INS(2011) -CDC(2011)SHEA: the Society for Healthcare Epidemiology of AmericaIDSA: the Infectious Disease Society of AmericaAPIC: the Association for Professionals in Infection Cont

2、rol and EpidemiologyJCI: the Joint CommissionAHA: the American Hospital AssociationINS: Infusion Nurses SocietyCDC: Center for Disease Control and PreventionIHI: the Institute for Healthcare ImprovementCasePICC置管后使用無菌紗布傷口敷料固定導(dǎo)管后1個(gè)月Case2. 操作及評(píng)估問題:護(hù)理人員操作可能欠規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)的問題穿刺部位護(hù)理問題的小結(jié)穿刺部位護(hù)理問題的小結(jié)3. 消毒劑的問題: -操作

3、不規(guī)范:待干? -消毒劑的濃度及儲(chǔ)存方法4. 環(huán)境溫度的問題:若汗出太多, 可能會(huì)引起濕疹最新規(guī)范解讀 / 最佳實(shí)踐方法推薦INSCenter for Disease Control疾病控制預(yù)防中心Society for HealthcareEpidemiology of America美國流行病學(xué)會(huì)Infusion Nursing Society美國輸液學(xué)會(huì)Association forProfessionals in InfectionControl and Epidemiology感染控制和流行病學(xué)專委會(huì)Infectious Diseases Societyof America美國傳染病

4、學(xué)會(huì)靜脈輸液對(duì)洗手的要求如果手沒有明顯污染，一般情況下強(qiáng)烈建議用無水洗手液洗手 (IA) 在放置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，戴無菌手套前洗手 （IB）在放置導(dǎo)尿管、外周靜脈導(dǎo)管或其他不需外科操作的侵入性導(dǎo)管前洗手 （IB） - 2002, CDC,US（四）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；-醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范, 中國衛(wèi)生部征求意見稿,2006有關(guān)洗手的問題:洗手方法1. 掌心對(duì)掌心搓揉 2. 手指交叉，掌心對(duì)手背搓揉 3. 手指交叉，掌心對(duì)掌心搓揉 4. 雙手互握搓揉手指 5.拇指在掌中搓揉 6.指尖在掌心中搓揉 7必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。快速（無水）手消毒劑各種檢查和

5、換藥車,護(hù)士的治療車必須配快速手消毒劑各種治療前后必須使用快速（無水）手消毒劑-衛(wèi)生部醫(yī)院感染規(guī)范有關(guān)皮膚消毒的問題消毒范圍 原則：大于敷料的大小消毒劑的選擇必須等消毒劑完全干燥后才能置管或粘貼敷料 （IB）有關(guān)導(dǎo)管滑脫的問題:導(dǎo)管的固定導(dǎo)管固定翼裝置無菌膠帶外科縫線必須是無菌的膠帶或縫線絕對(duì)不可以直接固定在導(dǎo)管,一定固定在導(dǎo)管的活動(dòng)固定翼上.定期移除以便觀察穿刺部位和對(duì)皮膚損傷的監(jiān)測(cè)-INS, 2011CDC-導(dǎo)管相關(guān)血流性感染預(yù)防策略免縫設(shè)計(jì)更有利于預(yù)防CRBSI -Yamanoto AJ, et al. Sutureless securement device reduces compl

6、ication of PICC. J. Vasc Interv Radiol 2001有關(guān)使用透明敷料VS紗布 靜脈導(dǎo)管穿刺部位的護(hù)理:敷料的使用透明敷料無菌軟紗布密閉式敷料-CDC(2011), IA-INS, 2011穿刺部位透明敷料的應(yīng)用常用敷料為透明/半滲透性的聚胺酯敷料透明敷料有利于持續(xù)觀察穿刺部位,有利于患者的活動(dòng)和沐浴;不需要經(jīng)常更換敷料,節(jié)省時(shí)間預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的策略要點(diǎn)-CDC,MMWR/2002不同的需求,使用的導(dǎo)管各不相同,固定所需敷料不同正確的導(dǎo)管固定可以幫助臨床促進(jìn)病人的安全濕熱環(huán)境/大量出汗/滲液的情況如何做好穿刺部位的護(hù)理適當(dāng)加強(qiáng)更換敷料頻率更加密切觀察穿刺部位

7、選擇更通透/粘性更強(qiáng)的敷料Tegaderm HP與標(biāo)準(zhǔn)型Tegaderm具有相同的基本特性-首創(chuàng)的框型結(jié)構(gòu)-透明, 透氣的, 防水, 防菌,為半滲透性-無菌小標(biāo)簽紙具有相同的基本優(yōu)點(diǎn)-持續(xù)觀察穿刺部位,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥-方便操作-持續(xù)保護(hù)穿刺部位7天不需要更換TegadermHP與標(biāo)準(zhǔn)型Tegaderm的不同之處薄膜背襯和粘膠的配方有所不同Tegaderm HP的濕氣透過率更高Tegaderm HP粘性更適合潮濕環(huán)境或多汗的患者,維持時(shí)間更久在潮濕環(huán)境下或?qū)τ诙嗪沟幕颊?可以減少不必要的更換敷料的次數(shù)敷料更換外周靜脈導(dǎo)管 在靜脈導(dǎo)管更換的同時(shí)（72-96小時(shí)），更換透明敷料 - CDC, IB

8、透明敷料下若有紗墊, 則應(yīng)48小時(shí)更換.-INS, 2011中心靜脈導(dǎo)管 透明敷料更換頻率: 根據(jù)敷料的材料/病人的年齡/疾病狀況/本機(jī)構(gòu)內(nèi)的感染率/環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見而定,但至多放置 7天-INS, 2011敷料更換保持敷料干燥，清潔當(dāng)敷料受潮、污染、卷邊松脫時(shí)更換對(duì)大體積的敷料，如果無法進(jìn)行有效的觸診和觀察，應(yīng)當(dāng)每天更換 （IB）-CDC, 2011敷料更換總要求A: 1012CMB: 67CM中心靜脈插管部位更換敷料間隔時(shí)間與感染率有密切關(guān)系,建議ICU患者3天更換透明敷料-熊劍秋等(2004), 中心靜脈穿刺部位敷貼護(hù)理與感染率的相關(guān)性研究, 護(hù)理研究, 18(12):212

9、9-21301天3天5天中心靜脈導(dǎo)管 敷料面積 10cm10cm左右 更換頻率可以為 1-2次/周 推薦的中心靜脈敷料面積和敷料更換時(shí)間血管導(dǎo)管感染的監(jiān)測(cè)準(zhǔn)則每天對(duì)病人局部或全身 的感染癥狀進(jìn)行有效評(píng)估:看/聽/感覺患者病歷中應(yīng)記錄患者穿刺部位的情況-INS, 2011靜脈導(dǎo)管敷料的記錄標(biāo)準(zhǔn)敷料上的標(biāo)簽必須含有下列內(nèi)容:導(dǎo)管的類型/尺寸/長度, 護(hù)士更換敷料的日期/時(shí)間/簽名-美國靜脈輸液學(xué)會(huì)靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，2011患者安全成本效益￥決策零容忍CVC/PICC敷料更換現(xiàn)狀用物準(zhǔn)備費(fèi)時(shí)，費(fèi)力護(hù)士操作不規(guī)范不能提供嚴(yán)格的無菌屏障相當(dāng)多的醫(yī)院, 每次換藥時(shí),在治療室內(nèi)各自進(jìn)行用品準(zhǔn)備.部分醫(yī)院,

10、特別是在PICC換藥時(shí),使用自己醫(yī)院設(shè)計(jì)的換藥包Tegaderm 中央靜脈置管術(shù)換藥包可以提供標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，嚴(yán)格的無菌屏障，促進(jìn)病人的安全解決方案CVC-BSI Prevention Insertion Bundle預(yù)防中心靜脈血流感染的集束化管理 SHEA-20081. Hand Hygiene2. Maximal Barrier Precaution3. Chlorhexidine skin antisepsis4. Optimal catheter site selection5. Daily review of line necessity1.手衛(wèi)生2.最大無菌屏障3.葡萄糖酸洗必

11、泰皮膚消毒4.穿刺部位的選擇5.每日判斷導(dǎo)管保留的必要性Eliminating Catheter-Associated Bloodstream Infections in an Intensive Care Unit 減少ICU導(dǎo)管相關(guān)的血流感染Study design: Prospective cohort study in a surgical ICU. Johns Hopkins Hospital.外科ICU群組性的前瞻性研究Intervention: Jan 1998-Dec 31, 2002Staff education 人員教育Catheter insertion cart 導(dǎo)管穿

12、刺車Daily removal reminders 每天移除導(dǎo)管的提示Evidence-based guideline checklist 有循證依據(jù)的核對(duì)表Nurse empowerment 護(hù)士的授權(quán)Measurement: CVC-BSIs and guideline adherence. 感染率及規(guī)范依從性Results: CVC-BSI rate decreased from 11.3 to 0 per 1,000 CVC-days. 43 CVC-BSIs, 8 deaths, and $1,945,922 saved.中心靜脈的導(dǎo)管相關(guān)的血流感染從千導(dǎo)管日11.3降到了0，據(jù)估算

13、在這個(gè)期間有避免了43例的中心靜脈的導(dǎo)管相關(guān)的血流感染，避免了8人死亡，節(jié)省了超過190萬美金 Berenholtz SM et al Crit Care Med 2004;32:2014-20.穿刺部位護(hù)理套餐Site Care Bundle手部清潔使用單一包裝消毒劑(最好是2% Chlorhexidine )以不縫合的方式固定管路使用透明敷料，有滲血時(shí)使用紗布敷料污染或不服貼時(shí)更換敷料肝素帽/注射接口消毒,用力摩擦所有的用品放在一換藥包減少護(hù)理人員操作的步驟與過程的差異醫(yī)院靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)的建立每日檢視傷口足夠護(hù)理人力-王淑卿,張黎露(2007)導(dǎo)管感染率監(jiān)測(cè)實(shí)施點(diǎn)2006/7/1研究期間-王淑卿,張黎露(2007)建議使用包括所有用品的換藥包換藥車保證流程的標(biāo)準(zhǔn)化減少差錯(cuò)減少浪費(fèi)=減少成本SHEA 2008CVC CartCVC kit穿刺中Tegaderm中央靜脈置管術(shù)換藥包換藥包包括:一次性無菌鋪巾,一次性無粉無菌手套1付75%酒精棉棒 3根/包, 1%有效碘碘伏棉棒 3根/包,Tegaderm HP1張,無菌免縫膠帶 3根/片, 75%酒精棉片 1片/包, 一次性無菌小方紗