1、急性肺栓塞第1頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三概況 肺動脈栓塞(pulmonary emgolism,PE)是一種比較常見的心血管急癥，其臨床癥狀缺乏特異性，診斷困難，容易漏診，而早期治療效果明顯，因此早期診斷極其重要。 2008年歐洲心臟病協(xié)會(ESC)公布了急性肺動脈栓塞診治指南，該指南與ESC2000年指南相比，在疾病嚴(yán)重判斷、診斷手段及流程、治療等方面均有更新。第2頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三肺動脈的流行病學(xué) 根據(jù)1979-1999年的數(shù)據(jù)，美國住院患者中PE的發(fā)生率為0.4%。盡管美國每年診斷為PE的患者數(shù)僅為40-53例/10

2、0000人，據(jù)估計美國每年有600000人患PE。在法國，VTE及PE的發(fā)病率分別為183例/100000及60例/100000。PE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，PE真實(shí)的發(fā)病率難以獲得。第3頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三肺動脈栓塞(PE)與深部靜脈血栓形成(DVT)的關(guān)系 PE及深部靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的兩種臨床表現(xiàn)，有著共同的易患因素。約50%的近端DVT患者存在缺乏癥狀的PE。70%的PE患者存在下肢DVT。 第4頁，共30頁，2022年，5月20日

3、，10點(diǎn)54分，星期三急性肺動脈栓塞的易患因素PE的患者可有一個或多個易患因素，無任何易患因素的PE患者約占20%。常見易患因素有：年齡VTE病史生長活躍的腫瘤肢體癱瘓、長期臥床、長期靜坐先天性或后天獲得性血栓形成傾向激素替代療法和口服避孕藥等第5頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺動脈栓塞的病理生理學(xué)1 30%-50%以上的肺動脈血管床被血栓閉塞時，急性PE的主要后果是使血流動力學(xué)受到明顯影響。大血栓或多發(fā)血栓栓塞 增加肺血管阻力，并超出右心室的代償范圍 可致電機(jī)械分離導(dǎo)致患者猝死或暈厥、低血壓 急性右心衰竭進(jìn)展為休克或死亡。 室間隔向左移位導(dǎo)致左心室舒張功能障礙

4、進(jìn)一步減少心排血量。第6頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺動脈栓塞的病理生理學(xué)2由于栓塞復(fù)發(fā)和(或)右心室功能惡化，通常在發(fā)病的24-48小時內(nèi)出現(xiàn)第二次血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況。發(fā)病之前的心血管疾病可能影響患者代償能力，最終影響預(yù)后。PE患者呼吸功能不全主要是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的結(jié)果。繼發(fā)于心排血量降低的混合靜脈血氧飽和度下降、通氣/灌注不匹配導(dǎo)致低氧血癥。遠(yuǎn)端的小血栓雖然不影響血液動力不學(xué)，但可能導(dǎo)致肺梗死。肺梗死對肺氣體交換的影響通常是輕微的，除非之前存在心肺疾病。第7頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺動脈栓塞的嚴(yán)重程度及危險分層

5、“PE的嚴(yán)重程度”應(yīng)依據(jù)與PE相關(guān)的早期死亡風(fēng)險的評估，而不是 依據(jù)解剖學(xué)負(fù)荷、肺動脈內(nèi)血栓形狀及分布。 目前的指南建議以PE相關(guān)的早期死亡風(fēng)險水平替代以往“大面積” “次大面積”“非大面積”PE術(shù)語。 依據(jù)危險分層指標(biāo)對PE早期死亡(即住院或30d死亡率)的風(fēng)險進(jìn)行危險分層。 危險分層指標(biāo)包括：臨床特征、右心功能不全表現(xiàn)及心肌損傷標(biāo)記物。根據(jù)上述指標(biāo)可在床旁快速區(qū)分高危及非高危PE患者。這種危險分層也用于疑診PE的患者。第8頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺動脈栓塞的危險分層(2008ESC) PE相關(guān)早期 死亡風(fēng)險危險分層指標(biāo)可能的治療臨床表現(xiàn)休克或低血壓b右

6、心室功能不全c心肌損傷d高危15%+(+)a(+) a溶栓或血栓清除術(shù)非高危中危3%-15%_+住院治療+_+低危1%_早期出院或 院外治療第9頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三 注釋：a當(dāng)存在休克或低血壓時，不必檢測右心室功能不全/心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高危患者；b：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15min以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥；c：右心室功能不全標(biāo)志；超聲心動圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)、螺旋CT示右心擴(kuò)大、BNP或NT-proBNP升高、右心導(dǎo)管(RHC)示右心室壓力增大；d：心肌損傷標(biāo)志物：心臟肌鈣蛋白T或I陽性第10頁，共

7、30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺動脈栓塞的診斷1肺栓塞的表現(xiàn)沒有特異性，呼吸困難是最常見的，咳嗽，咳血，暈厥等臨床癥狀均沒有特異性。體征也沒有特異性：表現(xiàn)為呼吸頻率及心跳頻率加快等。在規(guī)范化診斷標(biāo)準(zhǔn)中，要有條理地將參數(shù)疊加起來。 參數(shù)越多，可能性越大。第11頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺動脈栓塞的診斷2 診斷著眼點(diǎn)： A：結(jié)合易患人群的特點(diǎn) B：對肺栓塞的臨床表現(xiàn)形式保持敏銳的眼光和 有意識的清醒頭腦 C：采取合理的篩選和手段第12頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺動脈栓塞的診斷3合理選擇以下檢查手段：(

8、一)D-二聚體檢查認(rèn)識D-二聚體的診斷價值及其不足之處是心血管醫(yī)生應(yīng)該注意的問題。D-二聚體的檢測要結(jié)合易感人群和臨床表現(xiàn)，價值才大。 根據(jù)危險積分，如果危險積分很低，D-二聚體陰性就可以排除肺 栓塞，如果危險積分很高， D-二聚體即使陰性也不能排除肺栓 塞。對于中危人群， D-二聚體陰性，其預(yù)測價值大，而陽性預(yù) 測價值不大?？傊形Ｈ巳?， D-二聚體陰性和陽性都不能排 除，應(yīng)行進(jìn)一步檢查。第13頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三(二)超聲心動圖超聲心動圖既經(jīng)濟(jì)，檢出率又高。如果中?；颊?，下肢靜脈中又檢查出血栓，基本上可以診斷為肺栓塞。第14頁，共30頁，2022年，5

9、月20日，10點(diǎn)54分，星期三(三)CT在下肢靜脈血栓篩選的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步確認(rèn)肺栓塞，多排螺旋CT非常重要。CT對于有沒有肺栓塞，有沒有亞段以上的肺栓塞有確認(rèn)價值。近年來肺栓塞診斷率提高的較快，主要是多排螺旋CT的作用。多排螺旋CT也有自己局限性，對于亞段以下肺血管內(nèi)的小栓子是看不見的。第15頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三 D-二聚體+超聲心動圖+CT 診斷肺動脈栓塞的三個基本檢查流程第16頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三 (四)其它檢查 可以有選擇的使用核素灌注掃描：如果很小的栓塞，可以做肺灌注掃描。肺動脈造影：有些準(zhǔn)備溶栓或取栓的，可以

10、做肺動脈造影，也是很重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第17頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺動脈栓塞的診斷4綜合性診斷 患者的易患因素、臨床表現(xiàn)積分以及檢測三個方面緊密相連，環(huán)環(huán)相扣，綜合三個方面因素肺栓塞的診斷和確認(rèn)并不難，而且漏診率會大大降低。第18頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺動脈栓塞的診斷5 強(qiáng)烈推薦 肺栓塞診斷中一定記住兩個積分：Wells和Geneva積分。 這兩個積分通過不同的方面，測算了肺栓塞的概率，既簡單又可行。根據(jù)病史，癥狀和體征進(jìn)行積分，高分的患者，醫(yī)生應(yīng)主動尋找患者有沒有肺栓塞的臨床表現(xiàn)等。第19頁，共30頁，2022年，

11、5月20日，10點(diǎn)54分，星期三Wells和修訂過的Geneva評分系統(tǒng) 修訂過的Geneva評分 Wells評分變量分值變量分值易患因素易患因素 年齡65歲+1 既往DVT或PE+3 既往DVT或PE+1.5 1個月內(nèi)手術(shù)或骨折+2 近期手術(shù)或制動+1.5 生長活躍的腫瘤+2 腫瘤+1癥狀癥狀 單側(cè)下肢痛+3 咯血+2 咯血+1臨床體征臨床體征 心率 心率 75-94/min+3 100/min+1.5 95/min+5下肢深靜脈觸痛及單側(cè)水腫+4DVT的臨床體征+3臨床判斷PE以外其他診斷可能性小+3臨床評估PE發(fā)生的可能性總分臨床評估PE發(fā)生的可能性低約0-3低級0-1中級4-10中級2

12、-6高級11高級7PE發(fā)生的可能性不太可能0-4很可能4第20頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三 這兩項評分系統(tǒng)，可以將PE發(fā)生的可能性分為：低、中、高3個等級 或者 有可能、PE不大可能兩個等級。 在低、中、高3個等級的患者中，PE發(fā)生的比例分別約為10%、30%、65%。第21頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺動脈栓塞的其它臨床表現(xiàn)頑固性的竇性心動過速頑固性的低氧血癥體征：紫紺、頸靜脈怒張、肝臟腫大等心電圖：急性右心負(fù)荷增加的表現(xiàn)胸部X線片：肺動脈增寬第22頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺動脈栓塞治療策略

13、1、血液動力學(xué)及呼吸支持缺氧及低碳酸血癥在PE患者中是常見的。大多數(shù)患者為 中度缺氧。通常通過導(dǎo)管吸氧即可糾正缺氧，很少需要機(jī)械通氣?？赏ㄟ^降低體溫、鎮(zhèn)靜等措施降低氧耗量。只有少數(shù)患者需要機(jī)械通氣。如果需要機(jī)械通氣，應(yīng)注意避免血流動力學(xué)方面的副作用。機(jī)械通氣所致的胸腔內(nèi)正壓可使大面積PE患者靜脈回流量減少、右心衰惡化。呼氣末正壓通氣應(yīng)慎用。為保持吸氣末壓低于30cmH2O宜采取低潮氣量(約6ml/kg，按去脂體重計算)機(jī)械通氣。第23頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三大面積肺栓塞可因體循環(huán)血壓的急劇下降導(dǎo)致患者死亡。因此循環(huán)支持治療至關(guān)重要。對于血壓正常而心臟射血分?jǐn)?shù)低

14、的患者適當(dāng)補(bǔ)液可增加心臟指數(shù)，但是容量負(fù)荷增加會使右室進(jìn)一步擴(kuò)張，使右室心肌收縮力下降而加重右心衰竭。去甲腎上腺素直接的正性肌力作用，同時作用于周圍血管受體升高血壓，可改善右心功能，但是應(yīng)用于大面積肺栓塞患者的臨床經(jīng)驗(yàn)甚少。中等劑量的多巴酚丁胺或多巴胺，對于血壓正常而心臟射血指數(shù)低的肺患者，可增加心臟指數(shù)和組織供氧而對心率影響不大，但是可使通氣與血液比例(V/Q)失調(diào)加重，缺氧加重。腎上腺素結(jié)合了去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，既有正性肌力作用改善右室功能，又沒有異丙腎上腺素的擴(kuò)血管作用，因此，對于有低血壓的肺梗塞患者，應(yīng)用腎上腺素可能是有益的。第24頁，共30頁，2022年，5月20日，10

15、點(diǎn)54分，星期三急性肺動脈栓塞治療策略2、溶栓治療 溶栓能迅速解除栓子的機(jī)械性梗阻，改善血液動力學(xué)。 幾種常用的溶栓方案如下：鏈激酶：25萬U負(fù)荷量，30min之后，10萬U/h持續(xù)給藥12-24小時。尿激酶：4400U/kg負(fù)荷量，10min后，4400U/(kg.h)，持續(xù)給藥12-24小時。尿激酶短程溶栓方案：150-300萬U，給藥時間2h。rtPA100mg，給藥時間2小時。第25頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺動脈栓塞治療策略3、抗凝治療 抗凝治療是肺栓塞的基本治療方法，可以降低病死率、 預(yù)防復(fù)發(fā)，出血風(fēng)險小，適用于各種類型的肺栓塞者。 常用抗凝藥物

16、及方法： 能迅速起效的抗凝藥物有：普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝素等；之后序貫口服維生素K拮抗劑(華法林)。VK拮抗劑3天后起效。 普通肝素：根據(jù)APTT調(diào)整肝素用量 倍) 低分子肝素：肝素或低分子肝素的使用，應(yīng)當(dāng)至維生素K拮抗劑達(dá)標(biāo)后(INR2-3)第26頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺動脈栓塞治療策略長期抗凝及二級預(yù)防問題： 華法林抗凝時間應(yīng)當(dāng)多久，臨床研究結(jié)果如下：對于不明原因的靜脈血栓栓塞(VTE)，短程抗凝也不應(yīng)短于4-6周?？鼓?個月與抗凝6-12個月其復(fù)發(fā)的風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義。終身抗凝可以使VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險降低90%，但出血風(fēng)險明顯增加，而且需要反復(fù)的抽血化驗(yàn)。是否長期抗凝需要權(quán)衡復(fù)發(fā)與出血的風(fēng)險 ACCP2008年建議3個月以上的短程抗凝。對于不明原因的肺栓塞，建議口服華法林至少3個月，是否終身抗凝一定要權(quán)衡利弊。第27頁，共30頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)54分，星期三急性肺動脈栓塞治療策略4、其它治療：肺動脈血栓清除術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管消融及碎栓術(shù)靜脈濾器