1、關(guān)于跖趾關(guān)節(jié)解剖第一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月研究目的 各種原因所致的掌指關(guān)節(jié)或近指間關(guān)節(jié)的強(qiáng)直嚴(yán)重影響手的功能，且治療困難，以往所采用的人工關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)成形等方法效果難臻滿意，目前認(rèn)為帶血供的自體足趾小關(guān)節(jié)移植效果較為理想，但多數(shù)報(bào)導(dǎo)為單關(guān)節(jié)移植，為拓寬手術(shù)適應(yīng)癥，我們進(jìn)一步研究了第二、三跖趾關(guān)節(jié)及近側(cè)趾間關(guān)節(jié)的血供特點(diǎn)及分支分布情況，為臨床設(shè)計(jì)單蒂雙足趾關(guān)節(jié)移植提供解剖學(xué)依據(jù)。第二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月材料與方法 選用成人尸體足標(biāo)本40只，動(dòng)脈內(nèi)灌注紅色乳膠、福爾馬林固定，在放大六倍的手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行解剖，觀察第二、三跖趾關(guān)節(jié)及二、三趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)的動(dòng)

2、脈及神經(jīng)走行和分布，并與鑄型標(biāo)本進(jìn)行對照觀察。 第三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月足動(dòng)脈的鑄型標(biāo)本圖顯示前足及足趾血循環(huán)相當(dāng)豐富第四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.足背動(dòng)脈 2.第一跖背動(dòng)脈 3.第一跖底動(dòng)脈 4.足底深支及足底弓 5.MU趾腓側(cè)動(dòng)脈 6.第二趾脛側(cè)趾固有動(dòng)脈 7.第一.二趾蹼動(dòng)脈吻合 8.MU橫動(dòng)脈 9.MU趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈 10.足底內(nèi)側(cè)動(dòng)吻合支 11.第二跖底動(dòng)脈第五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 觀 察 結(jié) 果一、動(dòng)脈的大體分布二、動(dòng)脈的起源及走行三、趾蹼穿支吻合動(dòng)脈四、關(guān)節(jié)的動(dòng)脈五、關(guān)節(jié)的神經(jīng)第六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于202

3、2年6月一、動(dòng)脈的大體分布 第一、二、三 跖底動(dòng)脈在趾蹼處分 支形成相鄰兩趾 的趾底脛側(cè)固有 動(dòng)脈和趾底腓側(cè)固有動(dòng)脈，每個(gè)足趾的2條趾底固有動(dòng)脈于趾 末 節(jié)腹側(cè)形成袢狀吻合。 第七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第一、二、三跖背動(dòng)脈亦在趾蹼處分支形成相鄰兩趾的脛側(cè)趾背動(dòng)脈和腓側(cè)趾背動(dòng)脈，每個(gè)趾的2條趾背 動(dòng) 脈沿趾背兩側(cè) 前 行，在近趾間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)形成終末支并在趾背形成袢狀吻合。 第八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月足底動(dòng)脈走行及分支情況第九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月足背側(cè)動(dòng)脈走行及分布情況弓狀動(dòng)脈跖背動(dòng)脈趾背動(dòng)脈足背動(dòng)脈第十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于202

4、2年6月圖示跖背動(dòng)脈在趾蹼處分之形成相鄰兩趾的趾背動(dòng)脈第十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月圖示雙側(cè)趾背動(dòng)脈的吻合第十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、動(dòng)脈的起源及走行 第一、二、三跖底動(dòng)脈均起自足底深弓和足底深動(dòng)脈。起始處位置較深，位于屈肌和骨間肌之間，至跖趾關(guān)節(jié)附近成彎曲形，緊密附著于周圍結(jié)構(gòu)、至趾蹼處分支形成相鄰兩趾脛側(cè)趾底固有動(dòng)脈和腓側(cè)趾底固有動(dòng)脈。第十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月圖示跖底動(dòng)脈分之形成相鄰兩趾的趾固有動(dòng)脈以及在趾腹的袢狀吻合動(dòng)脈第十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第一跖背來源于足背動(dòng)脈，且100%存在，第二跖背動(dòng)脈97

5、.5%存在，來源于足背動(dòng)脈的占41%，來源于足底弓的占33%，來源 于弓狀 動(dòng) 脈的 占26%，第三跖背動(dòng)脈95%存在，起于足背動(dòng)脈的占34%，起于足底弓的占45%，起于弓狀動(dòng)脈的占21%。第十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第2.3.4跖背動(dòng)脈起于足底動(dòng)脈第十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月表1 第1、2、3跖背.跖底動(dòng)脈的外徑和長度(x+/-s) 名稱 外徑(mm)長度(cm) 第1跖背動(dòng)脈1.4+/-0.44.5+/-0.8第2跖背動(dòng)脈1.2+/-0.35.0+/-0.9第3跖背動(dòng)脈1.0+/-0.24.8+/-1.3第1跖底動(dòng)脈1.4+/-0.3 5.2+/-0

6、.8第2跖底動(dòng)脈1.3+/0.4 4.9+/-0.7第3跖底動(dòng)脈 1.2+/-0.34.9+/-0.6-第十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 跖底動(dòng)脈自發(fā)出點(diǎn)前行至趾 蹼處分支形成相鄰兩趾脛側(cè)趾底固有動(dòng)脈和腓側(cè)趾底固有動(dòng)脈，兩條趾底固有動(dòng)脈100%存在。跖背動(dòng) 脈有其起始處發(fā)出后，在骨間肌表面或內(nèi)部前行，至趾蹼處分支形成相鄰的脛側(cè)和腓側(cè)趾背動(dòng)脈。一般脛側(cè)趾底固有動(dòng)脈外徑大于腓側(cè)趾底固有動(dòng)脈外徑, 趾底固有動(dòng)脈的 外徑大于趾背動(dòng)脈的外徑(詳見表2) 。第十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月表2 第2、3足趾趾動(dòng)脈的外徑 （X+/-S） 名 稱脛側(cè) (mm)腓側(cè) (mm)第2

7、趾底動(dòng)脈1.1+/-0.30.8+/0.2第3跖底動(dòng)脈0.9+/-0.30.7+/-0.2第2跖背動(dòng)脈0.8+/-0.40.7+/-0.3第3跖背動(dòng)脈0.7+/-0.40.6+/-0.2-第十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 根據(jù)跖背動(dòng)脈在趾蹼處 分 支外徑的大小，將跖背動(dòng)脈分為型，型：跖背動(dòng)脈脛側(cè)分之直徑大于腓側(cè)分支直徑，型分叉型：兩分支直徑相等，型細(xì)支型：跖背動(dòng)脈脛側(cè)分支直徑小于腓側(cè)分支直徑。在本組標(biāo)本中，各跖背動(dòng)脈以分叉型 為 主（見表3）。 第二十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月表3 第1、2、3跖背動(dòng)脈在趾蹼處的分型情況 名稱主干型分叉型細(xì)支型第1跖背動(dòng)脈1 3

8、72第2跖背動(dòng)脈2370第3跖背動(dòng)脈1361第二十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脛側(cè)脛側(cè)脛側(cè)腓側(cè)腓側(cè)腓側(cè)腓側(cè)分支大于脛側(cè)分支腓側(cè)分支等于脛側(cè)分支腓側(cè)分支小于脛側(cè)分支第二十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、趾蹼穿支吻合動(dòng)脈 跖背動(dòng)脈與同序數(shù)的跖底動(dòng)脈在趾蹼處有一穿支動(dòng)脈相吻合 （見示意圖）_第二十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 顧玉東教授將跖背動(dòng)脈與同序數(shù)的跖底動(dòng)脈在趾蹼處的分支吻合類型分為五型，其中第、型最多（90%），未報(bào)道有缺如型，本組材料中，第一趾蹼穿支未見缺如，第二趾蹼穿支1例缺如，第三趾蹼穿支1例缺如，趾蹼吻合動(dòng)脈的直徑平均0.7+/-0.3

9、mm，長度平均為0.8+/-0.5cm（見表2）。第二十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月表2 . 第1、2、3趾蹼穿支動(dòng)脈的長度和外徑 (x+/-s) 名 稱 外徑 (mm)長度(cm)第1趾蹼穿支動(dòng)脈0.6+/-0.31.0+/-0.6第2趾蹼穿支動(dòng)脈0.5+/-0.20.8+/-0.5第3趾蹼穿支動(dòng)脈0.5+/-0.20.7+/-0.3 _第二十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月常見的趾蹼穿支吻合類型第二十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、關(guān)節(jié)的動(dòng)脈 跖 趾關(guān)節(jié)的 血 供豐富，每一跖 趾 關(guān)節(jié)均有背脛側(cè)、背腓側(cè)、跖脛側(cè)、跖腓側(cè)和關(guān)節(jié)后五個(gè)動(dòng)脈關(guān)節(jié)支來源，

10、關(guān)節(jié)支外徑為0.3-0.5mm，伴行靜脈多 為兩條，外 徑小于或等于動(dòng)脈，各 來 源關(guān)節(jié)支在關(guān)節(jié)囊彼此互相吻合。近側(cè)趾間關(guān)節(jié)的動(dòng)脈分布與跖趾關(guān)節(jié)類似，但無關(guān)節(jié)后支，背側(cè)關(guān)節(jié)支有趾背動(dòng)脈發(fā)出，跖側(cè)關(guān)節(jié)支由趾底固有動(dòng)脈發(fā)出. 第二十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)的 動(dòng)脈關(guān)節(jié)支示意圖第二十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)血供側(cè)面觀跖面觀背面觀第二十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月圖示跖趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支及相互間的吻合第三十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二.三跖趾關(guān)節(jié)的動(dòng)脈及相互吻合23第三十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)

11、作于2022年6月圖示趾間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支動(dòng)脈 及相互間的吻合 23第三十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)節(jié)囊表面的血管網(wǎng)第三十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月趾間關(guān)節(jié)的動(dòng)脈關(guān)節(jié)支(跖側(cè)觀趾間關(guān)節(jié)的動(dòng)脈關(guān)節(jié)支(跖側(cè)觀)第三十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五、關(guān)節(jié)的神經(jīng) 第2、3跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)背側(cè)神經(jīng)關(guān)節(jié)支來源于腓深神經(jīng)終末支,腓淺神經(jīng)終末支形成的足背中間皮神經(jīng)，以及腓腸神經(jīng)終末支行成的足背外側(cè)皮神經(jīng)。跖側(cè)關(guān)節(jié)支來源于足底外側(cè)和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的終末支形成的跖底神經(jīng)或趾底固有神經(jīng). 第三十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月足背及足底神經(jīng)示意圖第三

12、十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月討 論(一) 足部小關(guān)節(jié)移植治療手指 關(guān)節(jié)損傷 的興起和發(fā)展(二) 單蒂雙足趾小關(guān)節(jié)移植的 可行性 (三) 臨床意義 第三十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(一) 興起與發(fā)展1913年Goebell首先報(bào)告了不帶血供 的自體足趾關(guān)節(jié)移植于手部治療手指關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)早期有退行性改變，因臨床效果不穩(wěn)定而沒有得以廣泛應(yīng)用。1967年Buncke首先報(bào)告帶血管蒂的關(guān)節(jié)移植，實(shí)驗(yàn)研究證明帶血管的移植關(guān)節(jié)明顯優(yōu)于不帶血管的關(guān)節(jié)移 植。Foucher et al于1980年首先報(bào)告了帶血管的足趾關(guān)節(jié)移植于手指關(guān)節(jié)，一組12例，其移植關(guān)節(jié)無疼、穩(wěn)定，平

13、均活 動(dòng) 度為220550，x線片示關(guān)節(jié)間隙保持正常。國內(nèi)郭恩覃10于1983年首先報(bào)導(dǎo)了帶血管第三十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月興起與發(fā)展 國內(nèi)郭恩覃于1983年首先報(bào)導(dǎo)了帶血管的跖趾關(guān)節(jié)移植重建掌指關(guān)節(jié)，共6例7個(gè)關(guān)節(jié)，隨訪6個(gè)月2.5年傷手功能都有不同程度的恢復(fù)，X線攝片未見移植關(guān)節(jié)有明顯退變或破壞。以后又有相繼報(bào)道，隨著顯微外科的發(fā)展及普及，帶血供的自體足趾小關(guān)節(jié)移植治療手指關(guān)節(jié)越來越受到重視，為了移植關(guān)節(jié)獲得最大功能的恢復(fù)，丁自海等于1995年就足趾關(guān)節(jié)的應(yīng)用解剖做了較為詳細(xì)的研究，找出足趾關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與手指關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的不同點(diǎn)及類同處，就提高手術(shù)療效提出了響應(yīng)的對策 .第三

14、十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)單蒂雙足趾小關(guān)節(jié)移植的可行性 國內(nèi)郭恩覃首次報(bào)告的6例中，1例為2、3跖趾關(guān)節(jié)移植重建2、3掌指關(guān)節(jié)；裴國獻(xiàn)教授于1999年報(bào)告14例足趾小關(guān)節(jié)移植，其中4例為雙關(guān)節(jié)移植，Tsai 和Lim于1996年報(bào)告1例第2足趾跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)單蒂移植重建拇指掌指關(guān)節(jié)和示指掌指關(guān)節(jié)，獲得成功,由此可見單蒂雙足趾關(guān)節(jié)移植是可行的，但要獲得成功的關(guān)節(jié)移植，必許要熟悉移植關(guān)節(jié)的血供特點(diǎn)。 第四十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)臨床意義 根據(jù)上述2、3趾的血供解剖特點(diǎn)，臨床工作中，在切取2個(gè)足趾小關(guān)節(jié)進(jìn)行移植時(shí)，要供、受區(qū)綜合判斷，選擇正

15、確合理的手術(shù)方案進(jìn)行移植。第四十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 切取2、3跖趾關(guān)節(jié)同時(shí)進(jìn)行移植 如果修復(fù)的是25指中相鄰的兩個(gè)掌指關(guān)節(jié)，應(yīng)首選足背動(dòng)脈第一跖背動(dòng)脈趾背動(dòng)脈系統(tǒng)，靜脈可修復(fù)伴行靜脈或足背淺靜脈，如第一跖背動(dòng)脈是型，可改行足背動(dòng)脈第二跖背動(dòng)脈趾背動(dòng)脈系統(tǒng)，靜脈及神經(jīng)同上。 第四十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 如修復(fù)的兩個(gè)掌指關(guān)節(jié)是非相鄰的兩個(gè)關(guān)節(jié)，可考慮應(yīng)用足背動(dòng)脈第1、2跖背動(dòng)脈趾背動(dòng)脈系統(tǒng)，即第1跖背動(dòng)脈攜帶第2跖趾關(guān)節(jié)，第2跖背動(dòng)脈攜帶第3跖趾關(guān)節(jié)。 第四十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 切取第2趾跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)同時(shí)

16、移植 根據(jù)本組材料觀察和前人經(jīng)驗(yàn)，其血管蒂的選擇仍應(yīng)以足背動(dòng)脈第一跖背動(dòng)脈趾背動(dòng)脈系統(tǒng)為首選，靜脈可選用伴行靜脈或足背淺靜脈網(wǎng)大隱靜脈系統(tǒng)。在第一趾蹼處要注意保護(hù)第一跖背動(dòng)脈的趾蹼穿支以及與之相連的第一跖底動(dòng)脈，和由第一跖底動(dòng)脈分之形成的第二趾脛側(cè)趾底固有動(dòng)脈，以保證移植關(guān)節(jié)的血供。 第四十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)受區(qū)的需要，靈活的延長血管蒂 可選用足背動(dòng)脈第1跖背動(dòng)脈、第2跖背動(dòng)脈趾動(dòng)脈系統(tǒng)，既足背動(dòng)脈第1跖背動(dòng)脈攜帶第2跖趾關(guān)節(jié)，足背動(dòng)脈第2跖背動(dòng)脈趾背腓側(cè)動(dòng)脈或趾蹼穿支趾底腓側(cè)固有動(dòng)脈攜帶第2趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)，這樣亦可延長血管蒂。 第四十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作

17、于2022年6月根據(jù)觀察，因?yàn)橹旱酌剛?cè)固有動(dòng)脈和趾底腓側(cè)固有動(dòng)脈在趾腹形成袢狀吻合，且均有關(guān)節(jié)囊支發(fā)出，切斷脛側(cè)動(dòng)脈的關(guān)節(jié)囊支保留趾底腓側(cè)動(dòng)脈的關(guān)節(jié)囊支，既形成了以足背動(dòng)脈第1跖背動(dòng)脈第1趾蹼穿支足底動(dòng)脈或第2趾脛側(cè)固有動(dòng)脈趾腹袢狀吻合動(dòng)脈第2趾腓固有動(dòng)脈為蒂的第2跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植，這樣同樣可延長血管蒂，對足底的損傷相對較小。 第四十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月同理也可以這樣延長血管蒂第四十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 切取2、3足趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植 血管蒂應(yīng)首選足背動(dòng)脈第2跖背動(dòng)脈第2趾背腓側(cè)動(dòng)脈、第3趾背脛側(cè)動(dòng)脈系統(tǒng)，靜脈仍以伴行靜脈和足背皮下

18、靜脈大隱靜脈系統(tǒng)，神經(jīng)選用腓淺神經(jīng)的終末支足背中間皮神經(jīng)，這樣不破壞跖骨頭之間的韌帶，不影響足橫弓及足的負(fù)重，對足的損傷最小。 第四十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 如果第2跖背動(dòng)脈缺如，可改行第二跖底動(dòng)脈第二趾底腓側(cè)固有動(dòng)脈、第三趾底脛側(cè)固有動(dòng)脈系統(tǒng)。手術(shù)過程中，由趾動(dòng)脈逆行向近端解剖，根據(jù)需要血管蒂的長度來截取跖底動(dòng)脈的長度，神經(jīng)可選用第二跖底神經(jīng)及分支形成的二、三趾趾底固有神經(jīng)，這樣由足底解剖，亦不破壞跖骨頭之間的韌帶，對足功能影響較小。第四十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月單蒂2、3趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植示意圖第五十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 小 結(jié)1解剖發(fā)現(xiàn)，雙足2，3趾每趾有4條動(dòng)脈供血，兩條趾背動(dòng)脈和兩條趾底動(dòng)脈，每條趾動(dòng)脈在關(guān)節(jié)囊附近均有2-4條分支到關(guān)節(jié)囊周圍，諸多關(guān)節(jié)支在關(guān)節(jié)囊周圍形成廣泛的吻合。2條趾底固有動(dòng)脈在趾腹處形成袢狀吻合，2條趾背動(dòng)脈在近側(cè)趾間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)相互有交通支相連。第五十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.兩趾之間的血供有密切聯(lián) 系，因跖背動(dòng)脈在趾蹼處