1、傳染性單核細胞增多癥演示文稿第一頁，共四十八頁。（優(yōu)選）傳染性單核細胞增多癥第二頁，共四十八頁。對人致病的皰疹病毒水痘帶狀皰疹病毒VZV巨細胞病毒CMVEpstein-Barr virusEBV人皰疹病毒HHV-6，-7，-8單純皰疹病毒HSV-1，HSV-2皰疹病毒第三頁，共四十八頁。EB病毒感染相關(guān)性疾病*傳染性單核細胞增多癥（IM）慢性活動性EB病毒感染(CAEBV)X-連鎖淋巴細胞增生綜合征( EBV-HLH）病毒相關(guān)的噬血淋巴組織細胞綜合征(XLP)鼻咽癌Burkitt，s淋巴瘤何杰金淋巴瘤第四頁，共四十八頁。大 綱1、概述2、病原學(xué)3、流行病學(xué)4、發(fā)病機制5、臨床表現(xiàn)*6、實驗室檢

2、查*7、并發(fā)癥8、診斷與鑒別診斷*9、預(yù)防和治療*10、預(yù)后傳染性單核細胞增多癥第五頁，共四十八頁。1 概 述EB病毒感染（ Epstein-Barr virus, EB virus infection）為EB病毒所致常見傳染性疾病。兒童期多發(fā)，臨床經(jīng)過多樣隱性感染、上呼吸道炎癥、傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis，IM，簡稱傳單）。除免疫缺陷患者有嚴重并發(fā)癥外，大多恢復(fù)較好。第六頁，共四十八頁。概述1964年Epstein和Barr首次在Burkitt (BL)淋巴瘤組織中發(fā)現(xiàn), 故命名為EB 病毒( Epstein-Barr virus, EBV ) 1

3、968年，Henle等發(fā)現(xiàn)EBV是傳染性單核細胞增多癥致病因子1970年認定與鼻咽癌發(fā)病有關(guān)1980年認定與非何杰金淋巴瘤的發(fā)病有關(guān)第七頁，共四十八頁。2、病 原 學(xué)亞科病毒臨床特性皰疹病毒單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒迅速增殖，引起細胞病變，宿主范圍廣，可在神經(jīng)組織中建立潛伏感染皰疹病毒巨細胞病毒宿主范圍較窄，生長周期長，可引起感染細胞形成巨細胞，能在唾液腺、腎和單核吞噬細胞系統(tǒng)細胞中引起隱性感染皰疹病毒EB病毒宿主范圍最窄，感染的靶細胞主要是B細胞，病毒可在細胞內(nèi)長期潛伏（唯一能引起人類感染的淋巴濾泡病毒）第八頁，共四十八頁。EB病毒分子生物學(xué)特征EB病毒屬于一種雙鏈DNA病毒，兩種形式

4、：線狀DNA（可整合于宿主DNA）與環(huán)狀DNA（游離體）形態(tài)：呈球形，直徑：150180nm，最外層為脂蛋白包膜，包膜內(nèi)是對稱的20面體核衣殼，由162個管狀粒組成，核衣殼內(nèi)有直徑為45nm的致密體，內(nèi)含病毒基因組基因結(jié)構(gòu)：由DNA順序長區(qū)段（UL）構(gòu)成（可分為5段），其中摻雜一短區(qū)段（US）的重復(fù)，兩端有末端重復(fù)序列（TR）2、病 原 學(xué)第九頁，共四十八頁。 外有包膜，內(nèi)有核衣殼，基因組為雙股DNA；EBV有多種特異性抗原。2、病 原 學(xué)第十頁，共四十八頁。2、病 原 學(xué)第十一頁，共四十八頁。EB病毒抗原基因組為172000bp，編碼五種病毒蛋白：1、殼抗原（Viral capsid ant

5、igen, VCA)2、早期抗原（Early antigen, EA)3、病毒相關(guān)核抗原（ EBV associated nuclear antigen, EBNA)4、補體結(jié)合抗原（即可溶抗原S）5、膜抗原（Membrane antigen, MA)2、病 原 學(xué)第十二頁，共四十八頁。EBV感染世界各地均有發(fā)生傳染源：隱性感染者和患者傳播途徑：通過口咽分泌物經(jīng)密切接觸傳染 經(jīng)輸血傳染 第十三頁，共四十八頁。IM俗稱“接吻病” (Kissing Disease)飛沫經(jīng)呼吸道傳染可能性小。易感染人群：普遍易感，90%的成人在兒童時期曾有無癥狀感染根據(jù)血清學(xué)調(diào)查，我國35歲兒童的EBV-CA-Ig

6、G 抗體陽性率達90%以上第十四頁，共四十八頁。EB病毒感染ABC隱性感染溶細胞性感染環(huán)狀 線狀DNA細胞裂解釋放子代病毒顆粒轉(zhuǎn)化B淋巴細胞（無限期生長淋巴母細胞）D缺陷性感染（不完整的病毒基因組）EB病毒感染形式4 、發(fā)病機制第十五頁，共四十八頁。骨髓和各淋巴器官內(nèi)無限增殖感染淋巴細胞進入血液循環(huán)（病毒血癥）口咽部上皮細胞內(nèi)咽部淋巴組織內(nèi)繁殖復(fù)制4 、發(fā)病機制成熟B淋巴細胞某些T細胞EBV第十六頁，共四十八頁。EBV可長期潛伏，或呈持續(xù)低水平復(fù)制狀態(tài)。病毒刺激產(chǎn)生IgA、IgM、IgG。多克隆B細胞活化，產(chǎn)生自身抗體（嗜異性抗體、RF）等，可導(dǎo)致血液系統(tǒng)變化。第十七頁，共四十八頁。病理變化基

7、本病理特征：淋巴組織的良性增生，并不化膿。肝、脾、心、腎臟、腎上腺、肺、中樞神經(jīng)均可受累，表現(xiàn)為異常的淋巴細胞浸潤。EB病毒不易致細胞溶解，但可產(chǎn)生細胞變形，并引起形態(tài)及功能改變。第十八頁，共四十八頁。CAEBV免疫缺陷者感染IM隱性感染/癥狀輕微EB病毒感染5 臨床表現(xiàn)第十九頁，共四十八頁。潛伏期一般為30-50d，在年幼兒童可較短（10d）1、無癥狀或不典型感染：多見于年幼兒童，可有輕微表現(xiàn)：上感、扁桃體炎、持續(xù)發(fā)熱或不伴淋巴結(jié)腫大。2、免疫缺陷兒童EBV感染：常發(fā)生致死性單核細胞增多癥、繼發(fā)性低或無免疫球蛋白血癥、惡性多克隆源性淋巴瘤、再障等，病死率高達60%。5 臨床表現(xiàn)第二十頁，共四

8、十八頁。3、急性傳染性單核細胞增多癥(IM)23天前驅(qū)史：頭痛、不適、乏力、厭食等。然后出現(xiàn)典型征象。癥狀輕重不一，少年期比幼年期重，年齡越小癥狀越不典型。 典型癥狀可在發(fā)病1周后方完全出現(xiàn)，無并發(fā)癥，病程一般為24周，偶可延至數(shù)月。5 臨床表現(xiàn)第二十一頁，共四十八頁。Characteristic：FeverTonsillopharyngitisCervical lymphadenopathyHepatomegaly Splenomegaly Rash Puffy eyelid5 、臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestitation）第二十二頁，共四十八頁。發(fā)熱：T38-40不等，弛張

9、熱，持續(xù)7-10天，個別長達1-2個月，中毒癥狀較細菌性感染輕。咽峽炎：半數(shù)以上有白色膜狀滲出，約5%伴鏈球菌感染。牙齦可腫脹及潰瘍，口腔黏膜上可出現(xiàn)丘疹及斑疹。淋巴結(jié)腫大：起病不久全身淺表淋巴結(jié)迅速腫大，以頸部最為明顯。數(shù)天、數(shù)周內(nèi)逐漸縮小，慢者達數(shù)月。5 臨床表現(xiàn)第二十三頁，共四十八頁。脾大：5070%。起病3周內(nèi)出現(xiàn)，脾破裂罕見，但卻是嚴重的并發(fā)癥。肝大及肝功能異常：40%以上有暫時性肝酶升高，3050%肝大，少數(shù)有黃疸。肝功能在2周2月內(nèi)恢復(fù)，一般不引起慢性肝病。少數(shù)患兒發(fā)生重癥肝炎樣表現(xiàn)。其他表現(xiàn)：多形性皮疹（10%）、眼瞼水腫。5 臨床表現(xiàn)第二十四頁，共四十八頁。5 臨床表現(xiàn)口腔黏

10、膜上可出現(xiàn)丘疹及斑疹或潰瘍第二十五頁，共四十八頁?；撔匝蕧{炎第二十六頁，共四十八頁。眼瞼浮腫第二十七頁，共四十八頁。無定型，常見的皮疹呈泛發(fā)性，可為猩紅熱樣、麻疹樣、水皰樣或蕁麻疹樣斑丘疹第二十八頁，共四十八頁。1、外周血分類： 病后14周淋巴細胞增多50% 異型淋巴細胞增多10%或絕對計數(shù)110*9/L 白細胞計數(shù)一般為102010*9/L，可高達6010*9/L具診斷意義6 實驗室檢查第二十九頁，共四十八頁。2022/9/830第三十頁，共四十八頁。2022/9/831第三十一頁，共四十八頁。2、血清學(xué)檢查：1）.嗜異性抗體凝集試驗（Pall-Bunell test，P-B試驗） 屬非特

11、異性血清學(xué)試驗。在發(fā)病后7天內(nèi)出現(xiàn)，2-5周達高峰，可持續(xù)6-12月，偶有12月后以低水平存在。陽性提示原發(fā)急性感染，EBV再激活感染幾乎陰性。陽性率：青少年和成人：71-90%。 2-5歲兒童：50%假陰性：發(fā)病第1周內(nèi)有25%，10%成人始終陰性。假陽性：2-3% 自身免疫性疾病，HIV感染，病毒性肝炎、風(fēng)疹、結(jié)核病患者。國內(nèi)少用（原因？）第三十二頁，共四十八頁。1）特異性抗體檢查及意義VCA - IgM抗體：感染早期出現(xiàn), 可持續(xù)數(shù)周到3個月VCA IgG：病程進入恢復(fù)期后滴度下降, 以低水平維持終身VCA IgA：急性期出現(xiàn), 陽性率低于IgMEA抗體：EA是病毒增殖的標志, 在原發(fā)感

12、染恢復(fù)期和潛伏感染 再活化期出現(xiàn), 其出現(xiàn)略遲于VCA - IgM, 持續(xù)數(shù)月至1年EBNA - 1 IgG：病毒基因組處于潛伏狀態(tài), 此時細胞只合 成EBV 核抗原EBV感染四種組合抗體檢查：VCA - IgM、VCA - IgG、EA -IgG、 EBNA - 1 - IgG 第三十三頁，共四十八頁。2）EB病毒DNA檢測外周血EBV-DNA是一種敏感性和特異性均高的方法，在抗體反應(yīng)尚不明確時，可達到早期診斷的目的。但是病程14天，多數(shù)EBV-IM患者血清中已檢測不到病毒核酸，病程22天后，EBV-IM血清中均檢測不到EBV核酸。3）病毒分離或培養(yǎng)第三十四頁，共四十八頁。EBV病毒載量檢測

13、：EBV載量檢測可以鑒別EBV健康攜帶者的低水平復(fù)制與EBV相關(guān)疾病患者高水平活動性感染方法：Real-time PCR是目前最主要的監(jiān)測EBV載量的方法，有較強的敏感性和特異性。意義：活動性EBV感染或EBV相關(guān)腫瘤患者血清或血漿中常有高水平的EBV-DNA載量，而EBV健康攜帶者血淋巴細胞內(nèi)可能存在低水平的EBV-DNA載量，其血清或血漿中檢測不到EBV-DNA。第三十五頁，共四十八頁。IM：患者外周血中EBV載量在2周內(nèi)達到峰值，隨后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均檢測不到EBV核酸CAEBV：PBMC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的診斷。絕大多數(shù)CAEBV患者PB

14、MC中EBV-DNA水平高于102.5拷貝/g DNA，而部分CAEBV患者血漿/血清中EBV-DNA檢測陰性。CAEBV患者血漿/血清中EBV-DNA水平與病情嚴重程度和預(yù)后有關(guān)。EBV-HLH患者外周血單個核細胞（PBMC）和血漿/血清均含有很高的EBV-DNA載量，而且監(jiān)測EBV-HLH患者血清中EBV-DNA載量有助于評估治療效果 第三十六頁，共四十八頁。7 并發(fā)癥 complication 肝臟：肝衰竭；神經(jīng)系統(tǒng)：腦炎、腦膜炎、格林-巴利綜合征、橫貫性脊髓炎等，大多可恢復(fù)，（本病死亡的首要原因）血液系統(tǒng)：自身免疫性溶血、嗜血細胞綜合征，血小板減少癥和自限性粒細胞減少癥等；第三十七頁，

15、共四十八頁。脾破裂：0.1-0.5%，死亡率30%，多發(fā)生于病程第23周；心臟：不常見，有心電圖異常、心肌炎和心包炎；其他：間質(zhì)性肺炎、眼部異常、腎臟病變、腮腺炎、中耳炎、睪丸炎等。7 并發(fā)癥第三十八頁，共四十八頁。8、診斷和鑒別診斷診斷標準： 西方發(fā)達國家應(yīng)用較多的是1975年Hoaglands標準： (1)臨床三聯(lián)征：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)病 (2)外周血淋巴細胞比例50%和異型淋巴細胞比例10% (3)血清嗜異凝集抗體陽性。 此標準的適應(yīng)人群是1030歲的IM病例 第三十九頁，共四十八頁。兒童IM的診斷標準： (1)下列臨床癥狀中的3項以上： a發(fā)熱 ，b咽峽炎、扁桃體炎，c頸淋巴結(jié)大，d

16、肝臟腫大（4歲以下：2cm以上；4歲以上可觸及），e脾臟腫大 (2)血象檢查：白細胞分類淋巴細胞占50%以上或淋巴細胞總數(shù)高于5.010*9/L 異性淋巴細胞達10%以上或總數(shù)高于110*9/L （3）血清抗體檢查：以下1項為陽性 抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且抗EBV-NA-IgG陰性 抗EBV-CA-IgM陰性，但抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且為低親合力抗體 嗜異凝集抗體陽性（3-4周達高峰，學(xué)齡前兒童常陰性） 同時滿足以上2條者可以診斷為EBV-IM 8、診 斷 和鑒別診斷40第四十頁，共四十八頁。鑒別診斷1）鏈球菌性扁桃體炎2）類傳染性單核細胞增多癥（i

17、nfectious monocleosis-like illness）：HCMV、HHV-6（人類皰疹病毒）、弓形蟲、腺病毒、風(fēng)疹病毒、甲型和乙型肝炎病毒等。8、診 斷 和鑒別診斷第四十一頁，共四十八頁。3）早期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，特別是發(fā)生在典型傳單表現(xiàn)出現(xiàn)之前，易因突出的器官或系統(tǒng)損害而誤診為其他疾病。應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血象及EBV抗體。4）本病繼發(fā)其他疾病如川崎病、嗜血細胞綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。8、診 斷 和鑒別診斷第四十二頁，共四十八頁。9、治療treatment治療原則 ：EBV-IM多數(shù)預(yù)后良好，以對癥治療為主 措施：（1）休息：（2）抗病毒藥物： 阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋： 干擾素（3

18、）抗生素的使用：如合并細菌感染，可使用敏感抗生素， 但忌用氨芐西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情第四十三頁，共四十八頁。（4）腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：短療程應(yīng)用H可明顯減輕癥狀 指征： 重型患者發(fā)生咽喉嚴重病變或水腫者 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及心肌炎 溶血性貧血，血小板減少性紫癜等并發(fā)癥（5）防治脾破裂： 避免任何可能擠壓或撞擊脾臟的動作 限制或避免運動，由于IM 脾臟的病理改變恢復(fù)很慢,因此,IM患兒尤其青少年應(yīng)在癥狀改善后23個月甚至6個月才能劇烈運動 進行腹部體格檢查時動作要輕柔 注意處理便秘 IM 患兒應(yīng)盡量少用阿斯匹林降溫,因其可能誘發(fā)脾破裂及血小板減少第四十四頁，共四十八頁。10 預(yù)后IM是一良性自限性疾病，絕大多數(shù)預(yù)后良好。少數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥者預(yù)后不佳；極少數(shù)在EBV原發(fā)感染后出現(xiàn)致命的并發(fā)癥，稱為暴發(fā)性IM或致死性IM，死因常為HLH、暴發(fā)性肝炎引起的