1、完全腹腔鏡全胃切除術中線型吻合器法消化道重建及其技術細節(jié)摘要完全腹腔鏡全胃切除術（TLTG）具有一定的技術難度，而更多的挑戰(zhàn)體現在消化道重建環(huán)節(jié)。線型吻合器的使用，在一定程度上降低了消化道重建的難度，并有力推動了全胃切除術由腹腔鏡輔助向完全腹腔鏡的過渡。但在實施完全腹腔鏡全胃切除術中，應用線型吻合器完成消化道重建仍有許多細節(jié)需要關注。筆者通過分享自身經驗和教訓并結合相關文獻，對TLTG中應用線型吻合器完成消化道重建的諸多技術細節(jié)進行了剖析，包括與術野顯露相關的技術細節(jié)、應用線型吻合器行食管空腸吻合術發(fā)生特有意外事件相關的技術細節(jié)、與腹內疝及Roux淤滯綜合征相關的操作細節(jié)以及食管或空腸殘端釘合

2、線（縫釘）的處理細節(jié)等，為有效規(guī)避陷阱、確保手術的流暢與安全提供了切合實際、行之有效的臨床參考。手術切除至今仍是胃癌的主要治療方法。線型吻合器因具有可經12 mm戳卡置入、在有限的空間里操作更容易、吻合過程中視野更好、更易于置入消化道管腔等優(yōu)勢，已得到眾多專家的認可，成為完全腹腔鏡胃切除術（totally laparoscopic gastrectomy，TLG）中消化道重建的主要吻合器械。Uyama等首先報道了腹腔鏡下應用線型吻合器完成的食管空腸功能性端端吻合（functional end to end anastomosis，FEEA），避免了用于吻合的輔助切口。然而，為了安全實施FEEA

3、，需要較大范圍游離空腸袢以減少吻合口張力。同時，在相對狹小的空間內，使用線型吻合器機械關閉共同開口有時會相當困難，當食管回縮至下縱隔內時，該方法更是難以實施。另外，因線型吻合器與食管和空腸的長軸不一致，易造成食管或腸管壁的機械性戳傷，并且易在食管空腸近側交角處產生張力，而共同開口處由于釘合線交叉所致缺血，最終可能會導致吻合口漏或狹窄的出現。后續(xù)有研究對該吻合方式進行了改良，諸如在離斷食管前完成食管空腸側側吻合，關閉共同開口的同時離斷食管；通過將食管逆時針旋轉45后再行離斷，吻合完成后利于共同開口關閉等。2016年，Kwon等提出了吻合，該方法首先將空腸袢上提至食管右側完成逆蠕動側側吻合，然后再

4、用直線吻合器關閉共同開口的同時離斷食管和空腸，其實質也是FEEA的一種改良。為克服食管空腸FEEA中操作的困難，Inaba等于2010年提出了名為Overlap的全腹腔鏡食管空腸順蠕動側側吻合，腹腔鏡下手工間斷縫合關閉共同開口。其優(yōu)點是吻合器與食管空腸管腔的長軸順應性更好，在同樣的空腸系膜游離度的情況下可部分降低吻合口張力；不足之處在于手工間斷縫合關閉共同開口，對腹腔鏡下的縫合打結技術要求更高，會明顯延長手術時間。為順利實現共同開口的關閉，助手需要提供對食管殘端良好的牽引、顯露和旋轉，無疑會增加手術團隊的壓力。為解決食管離斷后殘端回縮、共同開口關閉困難的問題，黃昌明團隊在2017年提出，首先進

5、行食管空腸Overlap吻合而后離斷近端空腸，即延遲離斷空腸的Overlap吻合方式（Later-cut Overlap法）。而Son等則采用了倒刺線懸吊牽引的方法，以改善食管殘端顯露。現有文獻幾乎均認為，完全腹腔鏡全胃切除術（totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG）使用線型吻合器完成食管空腸吻合安全可行。但在臨床實踐中，其仍具有一定的技術挑戰(zhàn)。只有關注了相關的細節(jié)，才能有效規(guī)避陷阱，確保手術安全流暢。一、與術野顯露相關的技術細節(jié)良好的術野顯露是手術安全、順利進行的必要條件。顯露不佳往往是導致腹腔鏡手術中意外損傷、出血、消化道重建困難、甚至中轉開

6、腹的重要原因。操作位置深在、空間狹小和顯露欠佳，是TLTG中完成食管空腸吻合充滿技術挑戰(zhàn)的核心因素之一。而肝臟左外葉對食管胃結合部的遮擋及膈肌裂孔的相對狹窄，則是TLTG手術空間狹小、顯露欠佳最主要的兩個原因。1肝臟懸吊：手術過程中關于肝臟懸吊的內容，在相當一部分報道TLTG的文獻中未提及或被忽略，即便是經典的Overlap吻合的相關文獻亦是如此。筆者在大量的TLTG實時手術演示或過往手術視頻中也注意到，很多團隊術中并不實施肝臟懸吊，這不僅增加了操作的難度，更有可能對初始開展TLTG的醫(yī)生團隊產生誤導。筆者在多年完全腹腔鏡胃切除術實踐中，充分體會到了肝臟懸吊這一細節(jié)的重要性。因食管空腸吻合操作

7、復雜、技術困難，故需助手提供特別充分、有效的幫助。然而，若解除肝臟左外葉對術野遮擋的影響，在沒有肝臟懸吊的情況下，就需要助手至少使用一把抓鉗挑撥肝臟以改善顯露，這樣勢必會減弱助手在吻合操作中的輔助作用，影響手術進程、甚至帶來相關并發(fā)癥的隱患，在應用線型吻合器行食管空腸吻合時，可能更突出。同時，肝臟機械性損傷的風險亦會增加。肝臟懸吊的方式較多，諸如Nathanson肝臟牽開器法、Penrose引流管方法、硅膠聯合針式抓鉗法及國內董小玉等設計的自制撥肝裝置等，但分別存在諸如費用增加、制作繁瑣、額外增加戳卡、造成肝損傷以及對肥厚肝左葉顯露不足等缺點。筆者團隊設計了一種W型自制肝左葉懸吊裝置，操作簡便

8、、安全易行，在TLTG中顯示了良好的應用效果。2擴大膈肌裂孔：線型吻合器用于食管空腸吻合具有易于置入消化道管腔的優(yōu)勢，但同時食管下段游離的長度也需要增加。、型食管胃結合部癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）需離斷位置更高或因下縱隔淋巴結清掃需求，擴大膈肌裂孔的必要性不言而喻。即便是因胃癌行TLTG，單純游離腹段食管亦難以滿足線型吻合器食管空腸吻合的需要。此外，無論哪種方式的線型吻合器食管空腸吻合，特別是對于AEG患者，吻合完成后吻合口大多需經膈肌裂孔自然滑入下縱隔，如此才可能會降低因吻合口張力而發(fā)生漏的風險。因此，筆者認為，

9、擴大膈肌裂孔在某種程度上也是線型吻合器食管空腸吻合不可或缺的重要技術細節(jié)。既往文獻報道了兩種利用能量設備擴大膈肌裂孔的方法，一種是部分切開左側膈肌腳，另外一種是垂直切開膈肌腱性部。切開左側膈肌腳的方法在國內也為許多醫(yī)生所采用。這種方法的缺陷包括肌肉離斷范圍無法明確界定（擔心與左側胸腔相貫通）及創(chuàng)面會增加術野的滲出，更嚴重的是，有報道稱，在完全腹腔鏡胃切除術中使用線型吻合器行食管空腸吻合術后并發(fā)食管裂孔疝。Ito等報道，78例胃癌患者行完全腹腔鏡胃切除術后有7例（9%）發(fā)生了食管裂孔疝，且均發(fā)生在膈肌腳切開的患者，故建議在達成改善吻合口視野的目的后，應該對切開的膈肌腳加以修復。但要保證肌肉組織縫

10、合修復的確切，似乎也有一定挑戰(zhàn)。切開膈肌腱性部的方法，在JCOG9502研究中進行了描述。后續(xù)在完全腹腔鏡胃切除術中也多有采用。該方法切開范圍有明確的解剖界定，不增加術野污染，吻合視野顯露滿意，裂孔關閉操作更簡便、更確切。需要注意的是，膈靜脈橫跨膈肌腱性部，切開前需行血管夾夾閉或縫扎。筆者更傾向于選擇后者，一方面操作過程中無血管夾脫落再出血之虞；另一方面術后局部無異物殘留。另外，切開過程中避免心包的熱損傷也是需要關注的問題。二、避免線型吻合器行食管空腸吻合時發(fā)生特有意外事件相關的技術細節(jié)如前所述，應用線型吻合器行食管空腸吻合因其諸多優(yōu)越性為廣大外科醫(yī)生所鐘愛。但該方法獨有的術中意外情況（特別是

11、食管、空腸壁意外損傷等）的發(fā)生并不鮮見。Okabe等報道，在總計102例線型吻合器完成（FEEA法90例，Overlap法12例）的食管空腸吻合中，1例全胃切除術后FEEA法吻合時發(fā)生吻合器釘砧刺破腸壁導致空腸穿孔，該病例在切除損傷部位的空腸后完成全腔鏡下FEEA法食管空腸吻合；1例行食管空腸吻合時，線型吻合器將鼻胃管與吻合口釘合在一起，后中轉為開放手術，經右胸切口重新吻合。線型吻合器因其釘砧很薄，有文獻提及易置入黏膜下假道。類似的教訓筆者團隊在開展此項技術的初期亦有經歷：發(fā)生吻合器釘砧戳破食管壁、空腸壁各1例，均以3-0可吸收縫線修補后按計劃完成Overlap吻合，幸運的是患者術后恢復順利；

12、1例將鼻胃管與吻合口釘合在一起，僅于胃鏡引導下經共同開口剪斷被釘合的胃管，術后發(fā)生食管空腸吻合口漏，雖未行再次手術，但患者住院時間長達72 d，明顯增加了醫(yī)療費用，延緩了后續(xù)治療，從中反思，若今后發(fā)生此情況，應該果斷中轉開放手術進行確切食管空腸吻合，是最為正確的選擇；還有1例Overlap法食管空腸吻合術中吻合器進入食管假道，在胃鏡引導下切開黏膜，經共同開口手工將食管黏膜與側側吻合的釘合線重新縫合修復后，完成Overlap吻合，所幸術后無吻合口相關并發(fā)癥發(fā)生。上述意外多發(fā)生在手術經驗不多的開展初期背景下，而在國內多次學術會議上，很多學者也都提到了類似的問題，可見此類意外仍可能存在一定的普遍性。為預防此類意外情況的發(fā)生，使手術能夠安全、流暢進行，筆者認為應充分關注以下幾個技術細節(jié)。技術細節(jié)之一：在肝臟懸吊、擴大裂孔等拓展手術空間措施的基礎上，盡可能防止食管殘端回縮入下縱隔，這一環(huán)節(jié)在預防意外發(fā)生中的作用不容忽視。Huang等和Son等介紹的方法，均對防止應用線型吻合器行食管空腸吻合術中食管殘端回縮帶來一定的幫助。筆者團隊經過多年實踐，對傳統Overlap法進行了系統改進，即食管次全離斷后通過體位改變，利用標本的重力作用，對食管殘端形成充分牽引，不占用術野空間，不影響手術操作，可有效防止食管殘端回縮，且能很好保護食管殘端免受手術鉗夾持等