1、精選文檔精選文檔PAGEPAGE21精選文檔PAGE精選整理醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良記錄科室：年度：醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。3、每年度科室要制定醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室依據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制要點內(nèi)容制定每個月醫(yī)療質(zhì)量控制要點內(nèi)容。5、平時科室醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改良記錄表要求每個月起碼檢查一次，并做好記錄，依據(jù)存在問題制定整頓舉措，并對整頓舉措進行成效評論，由科主任批閱后署名負責(zé)。6、每個月尾對科室質(zhì)量控制狀況進行仔細總結(jié)，填寫每個月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科

2、主任署名后交醫(yī)務(wù)科審察。7、每年末對今年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制狀況進行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小構(gòu)成員及職責(zé)分工頁腳內(nèi)容精選整理科室醫(yī)療質(zhì)量管理小構(gòu)成員：組長：陳紹鋒主任成員；羅愛華護士長、董粉英副主任醫(yī)師質(zhì)控員：陳紹鋒主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，擬訂科室醫(yī)療質(zhì)量管理舉措和考查方法，敦促醫(yī)務(wù)人員履行各項規(guī)章制度和診斷規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和查核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。詳細職責(zé)分工：陳紹鋒主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。董粉英副主任醫(yī)師：負責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和查核。羅愛華護士長：負責(zé)對護理質(zhì)量進行檢查和查核。20

3、12年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改良的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)要點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危大病例議論制度、會診制度、危重患者急救制度、分級護理制度、死亡病例議論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、核對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情贊同講話制度等。2增強醫(yī)療質(zhì)量要點環(huán)節(jié)的管理。3增強全員質(zhì)量和安全教育，堅固建立質(zhì)量和安全意識，提升全員質(zhì)量管理與改良的意識和參加能力，嚴格履行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和慣例。4增強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技術(shù)”一定人人達標(biāo)。頁腳內(nèi)容精選整理（二）病歷書寫病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)悟，住院病歷質(zhì)量檢查評分表解說和學(xué)習(xí)

4、；病歷書寫中的實時性和完好性，筆跡的清楚性；體檢的全面性和正確性；上司醫(yī)生查房的實時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；平時病程記錄的實時性和完好性（包含上司醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危大病人的議論記錄，危重急救病人的急救記錄，重要化驗、特別檢查和病理結(jié)果的記錄和剖析，會診記錄、死亡記錄和死亡議論記錄等）；治療知情贊同記錄的規(guī)范性（包含住院病人72小時內(nèi)知情贊同講話記錄，特別檢查、治療的知情贊同講話記錄，醫(yī)保患者自費特別藥品和器材知情贊同談話記錄等）；治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、改正、停用有無記錄和藥物的不良反響有無報告和記錄，處方包含精神、麻醉處方的合格率等）；歸檔病歷能否實時上交，項目能否完

5、好；（三）護理及醫(yī)院感染管理1各班職責(zé)落真相況；2基礎(chǔ)護理切合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位狀況；4病房管理狀況：能否寂靜、整齊、舒坦、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器材的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急辦理能力；8醫(yī)院感染發(fā)散病歷報告落真相況；9潔凈、消毒、滅菌履行狀況；10手衛(wèi)生與自己防備落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物件能否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15增強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。二、改良舉措1嚴格恪守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法例、規(guī)章、診斷操作規(guī)范和慣例，增強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評論、監(jiān)察。頁腳內(nèi)容精選整理2科室實行全程質(zhì)量

6、管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，增強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。建立全員質(zhì)量和安全意識，增強醫(yī)療質(zhì)量的要點環(huán)節(jié)管理和監(jiān)察。要點環(huán)節(jié)包含疑難危重急救病人的管理，嚴重藥物不良反響的管理，病歷書寫中的實時性和完好性的管理，治療知情贊同記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3仔細履行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，成立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評論、反應(yīng)，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每個月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量狀況進行一次全面的剖析、評估，半年總結(jié)一次，檢查辦理狀況實時進行通告。4每個月組織進行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技術(shù)操作查核。5

7、增強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故辦理方法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟，嚴格按規(guī)定實時、正確、完好書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確立住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責(zé)對科室病歷歸檔行進行三級質(zhì)量檢查，查出缺點實時反應(yīng)及更正。6提升科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)目。每個月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例議論兩次。每個月醫(yī)療質(zhì)量控制要點一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡病例議論和疑難病例議論四月份：交接班制度的落實五月份：核對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情講話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反響報告頁腳內(nèi)容精選整理十一月份；醫(yī)院感染報

8、告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急辦理科室平時醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良記錄檢查日期2012、1、30檢查人員陳紹鋒、主要檢查內(nèi)病歷書寫容醫(yī)療質(zhì)量存1、病歷不實時達成責(zé)任人：關(guān)春紅在問題（包2、首頁漏項目責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠括患者姓名、住院號、3、醫(yī)囑用商品名責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠存在問題、4、表格病歷有空項責(zé)任人：馬志遠有關(guān)責(zé)任人5、病歷書寫簡單欠剖析責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠等）6、上司醫(yī)生查房記錄過簡責(zé)任人：關(guān)春紅7、協(xié)助檢查不完美責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠改良舉措1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)悟，住院病歷質(zhì)量檢查評分表解說和學(xué)習(xí)2、重申增強工作責(zé)任心3、增強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。頁腳內(nèi)容精選

9、整理成效評論病歷書寫質(zhì)量有所改良質(zhì)控員署名陳國光2012年1月30日科主任署名陳國光2012年1月30日科室平時醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良記錄檢查日期2012、2、28檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)三級查房制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存1、主任沒有準時查房責(zé)任人：陳國光在問題（包2、主任查房沒有詳盡剖析責(zé)任人：陳國光括患者姓名、住院號、3、主任查房記錄過簡責(zé)任人：關(guān)春紅存在問題、4、主任查房記錄有時欠主任署名責(zé)任人：陳國光有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措主任作責(zé)備與自我責(zé)備，增強工作責(zé)任心，要提升認識，經(jīng)過查房一方面能夠“傳、幫、帶”，也可以實時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。頁腳內(nèi)容精選整理成效評論有所改良質(zhì)控員署名陳國

10、光2009年2月30日科主任署名陳國光2009年2月30日科室平時醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、3、31檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)死亡病例議論和疑難病例議論容醫(yī)療質(zhì)量存1、參加人員不太齊備。在問題（包2、剖析問題太簡單。括患者姓名、住院號、3、記錄不夠完好。存在問題、責(zé)任人：陳國光、馬志遠、關(guān)春紅有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強學(xué)習(xí)，提升認識。2、增強工作責(zé)任心。3、增強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)水平易剖析問題、解頁腳內(nèi)容精選整理決問題的能力。成效評論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年3月31日科主任署名陳國光2009年3月31日科室平時醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、4

11、、29檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)交接班制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存1、醫(yī)生有時未做到床邊交接班。在問題（包2、醫(yī)生有時交接班不夠詳盡。括患者姓名、住院號、3、醫(yī)生交接班記錄不夠詳細。存在問題、責(zé)任人：馬志遠、關(guān)春紅有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強學(xué)習(xí)，提升認識。2、增強工作責(zé)任心。頁腳內(nèi)容精選整理3、增強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)水平易剖析問題、解決問題的能力。成效評論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年4月30日科主任署名陳國光2009年4月30日科室平時醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、5、31檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)核對制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室擺藥有時未做到雙人核

12、對。在問題（包2、因加床多，床號雜亂，影響核對。括患者姓名、住院號、3、病人老、認知功能差影響核對。存在問題、責(zé)任人；簡愛華護長、護士有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、撤消科室擺藥。頁腳內(nèi)容精選整理2、整理床號。3、增強表記的使用，特別是碗帶。4、增強工作責(zé)任心，嚴格履行操作規(guī)程。成效評論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年5月31日科主任署名陳國光2009年5月31日科室平時醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、6、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)會診制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存1、因會診費扣到醫(yī)生自己，影響了醫(yī)生請會診的在問題（包踴躍性。括患者姓2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。名、住

13、院號、存在問題、3、會診的意識不強。有關(guān)責(zé)任人4、會診單的書寫質(zhì)量有待增強，目的性不強。等）責(zé)任人：陳國光、馬志遠、關(guān)春紅頁腳內(nèi)容精選整理改良舉措1、向醫(yī)務(wù)科建議撤消會診扣費的規(guī)定。2、增強學(xué)習(xí)，提升會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家眷的交流、解說工作。成效評論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年6月31日科主任署名陳國光2009年6月31日.科室平時醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、7、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)知情講話制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存1、對知情講話重要性認識不足。在問題（包2、知情講話做得不到位，不實時。括患者姓名、住院號、3、講話的技巧掌握不夠。存在問題

14、、責(zé)任人：全科同志有關(guān)責(zé)任人頁腳內(nèi)容精選整理等）改良舉措1、增強有關(guān)法律法例的學(xué)習(xí)，提升認識。2、增強學(xué)習(xí)，掌握講話的技巧。3、對每一個病人都要有講話的意識，講話的責(zé)任。成效評論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年7月30日科主任署名陳國光2009年7月30日科室平時醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、8、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)抗菌藥物的合理使用容醫(yī)療質(zhì)量存1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強。在問題（包2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細菌培育的意識不括患者姓強。名、住院號、3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用頁腳內(nèi)容精選整理存在問題、藥。有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強有關(guān)

15、法律法例的學(xué)習(xí)，提升認識。2、增強有關(guān)知識的學(xué)習(xí)。成效評論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年8月31日科主任署名陳國光2009年8月31日科室平時醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、9、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)護理質(zhì)量容醫(yī)療質(zhì)量存1、體溫單連線不清楚。在問題（包3、吸痰器潔凈不到位。括患者姓名、住院號、責(zé)任人；護長、護士、護工。存在問題、有關(guān)責(zé)任人頁腳內(nèi)容精選整理等）改良舉措1、敦促護工、護士做好病人的潔凈護理工作。2、增強護生帶教，指導(dǎo)，重劃體溫單。3、敦促潔凈工人，做好病區(qū)潔凈工作，備用吸痰機潔凈后用布袋蓋好。成效評論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年9月30日科主

16、任署名陳國光2009年9月30日科室平時醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、10、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)藥品不良反響報告容醫(yī)療質(zhì)量存1、報告的意識不強。在問題（包2、報告程序不熟習(xí)。括患者姓3、報告表填寫不完好。頁腳內(nèi)容精選整理名、住院號、責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強有關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提升認識。2、增強工作責(zé)任心。3、增強有關(guān)知識的培訓(xùn)。成效評論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年10月30日科主任署名陳國光2009年10月30日科室平時醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、11、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)醫(yī)院感染報告

17、容頁腳內(nèi)容精選整理醫(yī)療質(zhì)量存1、個別遲報。在問題（包2、個別漏報。括患者姓名、住院號、3、報告意識有待提升。存在問題、責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措1、增強有關(guān)法律法例的學(xué)習(xí)，提升認識。2、增強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準的理解。3、建章立制，明確責(zé)任，與獎金掛鉤。成效評論有所改良質(zhì)控員署名陳國光2009年11月30日科主任署名陳國光2009年11月30日科室平時醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改良記錄檢查日期2009、12、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華頁腳內(nèi)容精選整理主要檢查內(nèi)醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急辦理容醫(yī)療質(zhì)量存1、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急方案仍不十在問題（包分熟習(xí)。括患者姓2、對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準掌握不十分到位。名、住院號、責(zé)任人：主任、醫(yī)生存在問題、有關(guān)責(zé)任人等）改良舉措