1、急性腦卒中患者降壓第1頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三腦卒中急性期患者血壓變化及機制急性腦卒中發(fā)生后，于24小時內(nèi)有60 %的患者的血壓出現(xiàn)反應(yīng)性增高(160 mmHg)。Vemmos等研究發(fā)現(xiàn)，卒中急性期血壓升高與患者是否患有高血壓病史和神經(jīng)損傷程度有關(guān)。第2頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三主要機制為：卒中后顱內(nèi)壓升高；急性腦缺血引起腦灌注壓下降導(dǎo)致腦缺氧的代償反應(yīng)；應(yīng)激時腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、血中兒茶酚胺增多導(dǎo)致Cushing現(xiàn)象；特殊部位腦損害如：丘腦、下丘腦；周圍傳入（主動脈弓和頸動脈竇）、傳出（迷走和交感神經(jīng)）壓力感受器與中樞機制（腦干和

2、大腦高級中樞）可能在血壓增高過程中起到重要作用；另外，國內(nèi)近期研究認(rèn)為，卒中后血壓升高可能與腎上腺素能受體的過度表達(dá)有關(guān)。第3頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三急性腦卒中患者緊急降壓是否有益研究表明，腦卒中急性期血壓水平與卒中患者預(yù)后密切相關(guān)，卒中急性期患者血壓過高或過低都會影響患者預(yù)后，血壓水平與死亡風(fēng)險呈“U”型相關(guān)第4頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三但由于卒中的特殊病理生理機制與臨床特點，腦卒中急性期的降壓治療應(yīng)更為謹(jǐn)慎第5頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三急性腦卒中時，尤其是發(fā)病一周以內(nèi)，隨著患者血漿皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水

3、平下降、顱高壓癥狀緩解、腦缺氧的改善、疼痛及精神緊張等因素消除，無需降壓治療血壓就會出現(xiàn)下降。如果在這一階段過于積極降低血壓，有可能加重腦組織缺血、缺氧，于病情恢復(fù)甚至引起更為嚴(yán)重的后果。但是近年來，腦卒中急性期是否緊急降壓問題各試驗并未得出一致結(jié)論。第6頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三坎地沙坦評估研究(ACCESS)腦卒中存活者中緊急應(yīng)用坎地沙坦評估研究(ACCESS)是一項安慰劑對照、隨機、雙盲、多中心試驗，人選399例急性缺血性腦卒中患者，平均血壓196/103 mmHg，伴運動功能輕度癱瘓，卒中發(fā)生平均30小時后給予坎地沙坦治療7天。結(jié)果顯示坎地沙坦組的死亡率和

4、心血管事件的相關(guān)風(fēng)險比安慰劑組降低47. 5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P160 mmHg)，隨機給予口服或舌下含服賴諾普利、拉貝洛爾或安慰劑治療，降壓目標(biāo)為145155 mmHg或少降低15 mmHg。第8頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三結(jié)果顯示，第一個24小時與安慰齊劑比較，治療組血壓下降明顯（-21mmHg vs-11mmHg)，2周時SBP明顯下降(-31 mmHg vs。-24 mmHg)。2周死亡率兩組相似,到3個月后，治療組死亡率明顯下降，安慰劑組患者死亡率增加2. 2倍。第9頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三急性腦出血積極降壓試驗(INT

5、ERACT)急性腦出血積極降壓試驗(INTERACT)也在該會議上公布了試驗結(jié)果：納入404例患者（來自澳大利亞、中國、韓國），頭顱CT證實為出血性卒中，血壓為150220 mmHg，隨機分組，一組靜脈注射降壓藥物，SBP控制在140 mmHg或更低，另一組按美國心臟學(xué)會指南規(guī)定降到180 mmHg。第1小時治療后，加強治療組較指南規(guī)定組降低13. 3 mmHg，加強組腦內(nèi)血腫減少22%，相當(dāng)于2.5 ml第10頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三急性腦出血降壓治療試驗(ATACH)ACT -致，且證實血壓控制到160/90 mmHg可減少神經(jīng)功能缺損和血腫擴大。第11頁，

6、共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三急性卒中小劑量b受體阻滯劑(BEST)研究目前也有腦卒中急性期降壓的不利證據(jù)。急性卒中小劑量b受體阻滯劑(BEST)研究表明，蛛網(wǎng)下腔出血或急性卒中患在癥癥狀發(fā)生后48小時內(nèi)開始使用阿替洛爾（50 mg/d、普萘洛爾緩釋片（80 mg/d、安慰劑膠囊3周，服用p受體阻滯劑的患者死亡率明顯升高。第12頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三靜脈使用尼莫地平西歐卒中試驗靜脈使用尼莫地平西歐卒中試驗發(fā)現(xiàn)，DBP下降20 mmHg或降至60 mmHg以下，患者21天內(nèi)生死亡和殘疾的危險性明顯增高。鈣離子拮抗劑用于急性缺血性卒中的薈萃分

7、析，包括了28項隨機試驗，共納入7521例急性缺血性卒中患者，薈萃分析結(jié)果顯示，癥狀發(fā)生12小時內(nèi)脈使用CCB將會增加不良預(yù)后的發(fā)生率。有關(guān)急性期卒中患者的降壓問題各國指南提出了相應(yīng)的建議。第13頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三2003年歐洲卒中指南認(rèn)為：急性腦卒中患者血壓220/120 mmHg以上時開始降壓，既往有高血壓病史患者的目標(biāo)血壓水平控制于180/l00105mmHg，既往血壓正?；颊叩哪繕?biāo)血壓為160180/90105 mmHg。第14頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三2007年成人缺血性腦卒中早期治療指南美國心臟學(xué)會(AHA)和美國

8、卒中學(xué)會(ASA)聯(lián)合發(fā)布的2007年成人缺血性腦卒中早期治療指南認(rèn)為：急性腦卒中患者血壓在220/120 mmHg時應(yīng)予以降壓治療，發(fā)病第一日應(yīng)降低原來血壓的15% 到 25%。第15頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三ES02008缺血性腦卒中/TIA指南也認(rèn)為血壓大于220/120 mmHg時開始降壓藥物干預(yù)，而且對于溶栓患者而言，SBP應(yīng)控制于185 mmHg以下。第16頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三中國腦血管防治指南中國腦血管防治指南則指出，除非存在高血壓腦病以及壁間動脈瘤等特殊情況，否則血壓水平不宜降低過低、過快，以控制DBP為主，建議

9、卒中急性期（一般為卒中后2-4周）過后開始考慮降壓治療。第17頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三目前國內(nèi)研究對急性卒中后血壓目標(biāo)水平也提出自己觀點：對于血壓明顯升高的腦出血患者SBP200 mmHg和（或）DBP130 mmHg在612小時內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不超過25%，血壓不低于140160/90一100 mmHg;蛛網(wǎng)膜下腔出血患者SBP控制在130160 mmHg。第18頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三對于大多數(shù)急性缺血性卒中患者，不急于降壓治療，合并有主動脈夾層動脈瘤、高血壓腦病、急性心力衰或繼發(fā)腎衰竭等情況時，需立即給予降壓治療第19頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三缺血性卒中溶栓前、溶栓后24小時內(nèi)血壓應(yīng)185 mmHg。第20頁，共22頁，2022年，5月20日，11點4分，星期三另外，由于20%腦卒中患者同時伴有頸動脈粥樣硬化，其管腔狹窄70 %或直徑2 mm，如沒有足夠的側(cè)支循環(huán)（對側(cè)頸動脈或基底動脈病變），狹窄遠(yuǎn)端腦血流灌注會減少而引起腦缺血。因此，國內(nèi)研究認(rèn)為，輕至中度頸動脈狹窄(70%時，理想SBP應(yīng)在130150 mmHg之間。兩側(cè)狹窄70%（重度狹窄），降壓應(yīng)更為謹(jǐn)慎，SBP150 mmHg較為安全，過