1、急性心肌梗死的護(hù)理查房()第1頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三急性心肌梗死患者的急救與護(hù)理一、概述二、病因與發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、治療原則六、護(hù)理七、健康指導(dǎo)八、案例分析第2頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三一、概 念 急性心肌梗死：是心肌缺血壞死在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈急劇下降或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致的心肌壞死。 其病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變，如急性冠狀動脈栓塞。第3頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三二、病因與發(fā)病機制 冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，并發(fā)粥

2、樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動脈內(nèi)膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時，如該動脈與其它冠狀動脈間側(cè)枝循環(huán)原先未充分建立，即可導(dǎo)致該動脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血。一小時以上即可致心肌壞死，在粥樣硬化的冠狀動脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生心排血量驟降（出血.休克或嚴(yán)重的心律失常）或左心室負(fù)荷劇增（重體力活動.情緒過分激動.血壓劇升或用力大便時） 也可使心肌嚴(yán)重持久缺血，引起心肌壞死，飽餐，血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，是冠狀動脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死，心 肌梗死即可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在

3、原來并無癥狀者中。 第4頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三三、臨床表現(xiàn) 先兆：半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗 前驅(qū)癥狀 約1/3病人突然發(fā)病，無先兆癥狀。2/3病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有胸部不適、活動時氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中已初發(fā)型心絞痛或原有心絞痛惡化最為嚴(yán)重。第5頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三主要表現(xiàn)體征通常沒有特異性體征，可完全正常；也可出現(xiàn)心率增快、心尖部S1減弱，血壓普遍下降。如

4、出現(xiàn)并發(fā)癥可有相應(yīng)體征。1、疼痛：最常見，也是最先出現(xiàn)的癥狀，性質(zhì)可與過去曾發(fā)生過的心絞痛相似，但程度較前嚴(yán)重，難以忍受，大汗，有瀕死感；疼痛持續(xù)時間長，一般大于30分鐘；休息或口含硝酸甘油不能緩解。少數(shù)不典型者可表現(xiàn)為上腹痛，易誤認(rèn)為急腹癥：部分病人可放射至下頜、咽部、牙齦、頸部，常被誤診為相應(yīng)的其他疾病 第6頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三2、全身癥狀：可有發(fā)熱，T38左右，持續(xù)約一周，白細(xì)胞增高、血沉增快，一般發(fā)病在2428小時出現(xiàn)，為壞死物質(zhì)吸收所致。3、胃腸道癥狀：上腹痛可以是首發(fā)癥狀和主要癥狀，也可以是放射痛的表現(xiàn)，伴有惡心、嘔吐等；多見于下壁心肌梗死，一

5、般認(rèn)為是壞死心肌對迷走神經(jīng)的刺激。4心律失常：可以有多種類型的心律失常頻繁發(fā)作，以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出現(xiàn)室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，而前壁心肌梗死出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，是梗死范圍廣泛的表現(xiàn)。第7頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三5心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首發(fā)或唯一表現(xiàn)，主要是急性左心衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫甚至心源性休克；下壁心肌梗死時，若合并右室梗死，可出現(xiàn)急性右心衰竭。6、低血壓、休克：低血壓比較常見，當(dāng)心

6、肌損傷范圍廣泛，可發(fā)生心源性休克；右室心肌梗死時可出現(xiàn)右心衰竭及嚴(yán)重的休克。7、少數(shù)病人已心律失?；蛐牧λソ邽槭装l(fā)癥狀，可稱為“無痛心肌梗死”，多見于老人、有腦血管病變或糖尿病病人。第8頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三四、輔助檢查第9頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三第10頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三第11頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三五、治療原則1、一般治療 包括休息、持續(xù)給氧、加強監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路等。無禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改為75-150mg

7、每日一次，長期服用。2、保守治療對癥處理 解除疼痛可選用以下藥物：(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時1-2小時內(nèi)再注射一次。以后每4-6小時可重復(fù)使用(2)疼痛較輕者可用可待因肌注或口服。(3)硝酸脂類：硝酸異山梨醇酯片5-20mg每日三次。(4)-受體阻滯劑：美托洛爾25-50mg每日2次。(5)抗血小板凝集：低分子肝素鈉。 第12頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三3、溶栓治療 尿激酶(uk)150-200bu 30分鐘內(nèi)靜脈滴注。第13頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三4.口服給藥治療：病人入住搶救室或重癥

8、監(jiān)護(hù)病房，常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜治療，嚴(yán)格臥床休息;建立靜脈通路，嚼服阿司匹林片0.3 g，口服硫酸氯吡格雷片300 mg第14頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三5.介入治療（PCI）a.直接的PTCAb.支架植入術(shù)c.補救性PCId.溶栓治療再通者的PCI6.搭橋第15頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三六、護(hù) 理1、搶救室護(hù)理立即置病人于搶救室，保持相對安靜，專人護(hù)理，床邊備多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引裝置、呼吸機，急救車內(nèi)各種搶救藥品均處于備用狀態(tài)。消除病人的緊張情緒，恰當(dāng)應(yīng)用語言和非語言溝通，要求護(hù)士沉著冷靜，動作有條不紊，適時用鎮(zhèn)

9、定和藹的語氣囑病人絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。 迅速建立兩條以上靜脈通路，一條選用靜脈留置針，另一條靜脈通路可以根據(jù)血管情況選擇，因尿激酶與肝素存在配伍禁忌，不能經(jīng)同一輸液管路同時給藥，同時也方便多渠道補液及隨時應(yīng)用搶救藥物，以備病情變化時能夠得到及時的治療，提高搶救成功率。第16頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三吸氧：采用鼻導(dǎo)管吸氧，流量4 L/min 6 L/min，吸氧對休克或心功能衰竭的病人特別有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于減輕疼痛。心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸的監(jiān)測，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，必要時每15 min30

10、min記錄心電圖1次，并固定各導(dǎo)聯(lián)位置，以便觀察溶栓前后ST-T的動態(tài)演變，為治療方案提供客觀資料。積極準(zhǔn)備藥物，正確配制藥液，保證用藥劑量準(zhǔn)確。遵醫(yī)囑立即采血化驗血細(xì)胞分析、血凝系列、肌鈣蛋白、心肌酶等，及時取回結(jié)果。遵醫(yī)囑應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，以預(yù)防消化道出血。第17頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三2、監(jiān)護(hù)室護(hù)理 a. 遵醫(yī)囑予以藥物應(yīng)用并準(zhǔn)確記錄用藥開始和完畢時間，同時觀察穿刺部位有無滲出。 b. 嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)情況，當(dāng)缺血心肌經(jīng)溶栓得到血流再灌注時，由于心肌細(xì)胞成活程度不同，很容易發(fā)生心律失常，應(yīng)備好除顫儀和急救藥品。 第18頁，共38頁，2022年，5月20日

11、，10點48分，星期三 c. 嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、血壓變化，并詢問病人胸痛緩解程度。溶栓完畢立即采血化驗?zāi)盗小?d. 嚴(yán)密觀察有無出血傾向：內(nèi)臟出血,包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;淺表或體表出血,主要有穿刺或破損部位。 e. 嚴(yán)密監(jiān)測各項指標(biāo)，同時做好心理護(hù)理及生活護(hù)理。第19頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三七、健康指導(dǎo)1入院宣教 患者入住后，護(hù)士應(yīng)主動細(xì)心接待患者，向患者介紹監(jiān)護(hù)室環(huán)境，儀器、設(shè)備。幫助患者熟悉環(huán)境，建立良好的護(hù)患關(guān)系。2、心理保健指導(dǎo) 根據(jù)患者的具體情況給予有目的的安慰和鼓勵，使患者消除緊張的

12、恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3、飲食和排便指導(dǎo) 急性期給予低脂、低膽固醇、清淡易消化的食物。半流質(zhì)飲食，少食多餐，不宜過飽，不宜進(jìn)食產(chǎn)氣過多的食物，多食富含維生素易消化飲食。4、藥物知識指導(dǎo)（1）使用血管擴張劑，主要是減輕左心室是前負(fù)荷，常用藥是靜滴硝酸甘油的注射劑，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。（2）長期服用受體阻滯劑如倍他樂克等，應(yīng)囑患者不能突然停藥或漏服，否則會引起心絞痛發(fā)作或心肌梗死的發(fā)生，為防止延緩此類藥物吸收，應(yīng)在飯前服用，用藥過程中注意監(jiān)測心率、血壓等。（3）服用抗凝，抗血小板聚集藥物，如：拜阿司匹林、鹽酸氯吡格雷等。應(yīng)囑患者于飯后服用，以防引起腸胃道反應(yīng)，同時注意監(jiān)測出凝

13、血時間。第20頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三（4）抗心律失常藥，主要有利多卡因、胺碘酮等，用藥時應(yīng)根據(jù)心電圖情況，調(diào)整藥物，注意患者用藥后的效果及不良反應(yīng)。（5）急性心肌梗死的溶栓療法，在用藥期間及用藥后，客觀注意出血傾向，如有無皮膚黏膜出血點牙齦出血，鼻出血，血尿等應(yīng)及時報告醫(yī)生。 5、康復(fù)期活動指導(dǎo) 心肌梗死急性期應(yīng)絕對臥床37天，有護(hù)理人員協(xié)助完成一切生活自理，經(jīng)37天治療后，如無并發(fā)癥，無新的心肌缺血改變，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)活動。如床上坐起、看書洗漱等。坐起時動作緩慢，防止體位性低血壓。逐漸增加活動量，以不感勞累為原則。 6、出院指導(dǎo) 急性心肌梗死患者出

14、院時，護(hù)理人員應(yīng)對其進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，防止病情反復(fù)。 （1）根據(jù)自身情況，選擇合適的運動方式，適當(dāng)進(jìn)行體力活動和鍛煉，可促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)體力，改變心功能?；顒討?yīng)循序漸進(jìn)，如運動過程中出現(xiàn)蒼白、呼吸困難、心悸氣緊、第21頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三脈搏增快、胸悶疼痛等不適癥狀，應(yīng)停止活動并及時就診。（2）合理調(diào)整飲食，以清淡易消化為宜，多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因，建議患者家屬積極參加與康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者正確面對疾病，樹

15、立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。（4）保持大便通暢。過度用力排便使心臟負(fù)荷明顯增加，加重心臟缺氧而容易發(fā)生意外。必要時給予藥物通便。（5）按時服藥，定期檢查。隨身攜帶硝酸甘油片以備急用，如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效時，應(yīng)急呼“120”救助及時就診 。第22頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三八、案 例 分 析基本資料姓名：邱毛寧性別：男年齡：60歲住院號：2524784床號：2床入院時間：2016-05-03診斷：急性心肌梗死第23頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三第24頁，共38頁，2022年，5月20日，10

16、點48分，星期三主訴：患者1小時前突發(fā)胸悶、憋氣，心前區(qū)疼痛，向左肩、左上肢放射，活動時氣急、煩躁，不能平臥，于5月3日 09:00入院。入院查體： T：36.5 度， P100次/分，R26次/分,BP110/60mmhg?；颊呱裰厩?，心前區(qū)明顯疼痛，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反應(yīng)存在，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，雙肺布滿濕啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，活動受限，排便困難，下肢輕度腫脹。第25頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三現(xiàn)病史：患者自訴1小時前因心前區(qū)疼痛，程度較劇，活動時氣急、煩躁，體虛無力，排便功能減退，活動困難，被急送我院就診。查心電圖示：III,

17、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈Qr型，Q波深，寬，ST段抬高，II導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qRsr型ST段抬高，I，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。查血示：肌鈣蛋白0.6微克/L。超聲心動顯示；心梗，左心室肥大。第26頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三09：10 遵醫(yī)囑予以患者0.9%NS100ml+泮托拉唑60mg，0.9%100ml+前列地爾10ug，呋塞米20mg靜脈滴，并連接胸痛中心啟動扁鵲急救系統(tǒng)予以十二導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)并實時心電圖。09:15 遵醫(yī)囑予以患者口服替格瑞洛180mg+阿司匹林腸溶片300mg嚼服。心內(nèi)科醫(yī)生接到胸痛中心報警前來會診。09:20 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征

18、，記錄出入量，與家屬交代病情，介紹相關(guān)注意事項。09:25會診建議患者入急癥監(jiān)護(hù)室治療，家屬表示理解，同意該治療方案。09：26協(xié)助患者家屬辦理住院手續(xù)。09:30 護(hù)送患者至監(jiān)護(hù)室。第27頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo) 措施評價簽名2016-05-0309：30疼痛 疼痛是最突出的癥狀，程度較重難以忍受，并出現(xiàn)煩躁冷汗，恐懼或瀕死感，與心肌缺血壞死有關(guān)。目標(biāo)：患者疼痛得到改善。措施：1.協(xié)助患者臥床休息，2.盡量避免增加勞3.予以心理安慰，4.分散患者注意力。2016-05-0309：40患者疼痛感得到及時改善。第28頁，共38頁，2022年，

19、5月20日，10點48分，星期三日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo) 措施評價簽名2016-05-0309：30胸悶 與心肌缺血缺氧有關(guān)。目標(biāo)；患者呼吸困難改善，能平臥安穩(wěn)入睡。措施：1.持續(xù)低流量氧氣吸入，2.避免勞動，臥床休息，3.保持呼吸道通暢，4.協(xié)助患者取端坐臥位。2016-05-0309：45患者胸悶感得到及時改善。護(hù)理計劃第29頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo) 措施評價簽名2016-05-0309：30焦慮、恐懼感 由于持久而難以忍受的劇烈疼痛，對設(shè)備及治療方法不了解，以及現(xiàn)實的或設(shè)想的對自身健康的威脅，病人常有恐懼瀕死感。目標(biāo)：獲得心理支持，焦慮減

20、輕，夜間能安穩(wěn)入睡。措施：1.在護(hù)理操作時動作要輕、準(zhǔn)、穩(wěn)、快，穩(wěn)定患者的情緒，2.主動關(guān)心患者的起居及做好生活護(hù)理。3.在解釋和安慰患者時，語言要得體，語氣和藹，體貼和關(guān)心患者，2016-05-0309：50患者心理較前放松。護(hù)理計劃第30頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo) 措施評價簽名2016-05-0309：30體液過多與鈉水潴留及體循環(huán)淤血有關(guān)。目標(biāo)：患者水腫減輕或消失尿量增多。措施：1.給予低鹽低鈉飲食2.遵醫(yī)囑給予利尿藥物應(yīng)用3.遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制進(jìn)液量4.觀察皮膚情況，做好皮膚護(hù)理。2016-05-0309：50患者下肢水腫較前減輕。護(hù)理計

21、劃第31頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo) 措施評價簽名2016-05-0309：30心輸出量減少 與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)。目標(biāo)：改善胸悶心悸癥狀，減少回心血量，增加心輸出量。措施：1.采取坐位或半臥位，2.遵醫(yī)囑予強心利尿藥物應(yīng)用，3.持續(xù)心電監(jiān)測，2016-05-0310：30患者胸悶，心悸癥狀得到改善。護(hù)理計劃第32頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo) 措施評價簽名2016-05-0309：30潛在并發(fā)癥：猝死與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關(guān)。目標(biāo)：預(yù)防患者猝死措施：1.持續(xù)血壓監(jiān)測 護(hù)士應(yīng)

22、每1530min測血壓、脈搏一次，2.如血壓下降，患者出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時，即可判斷患者處于休克狀態(tài)，積極抗休克治療，可使病情轉(zhuǎn)歸。2016-05-0311：30患者血壓得到及時控制。護(hù)理計劃第33頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo) 措施評價簽名2016-05-0309：00潛在并發(fā)癥 有出血的危險與抗凝藥物應(yīng)用，各種置管有關(guān)。目標(biāo)：預(yù)防出血的發(fā)生措施：1.應(yīng)密切觀察患者的神志、瞳孔、血壓變化，2.注意有無煩躁不安， ，神志不清、血壓下降、咯血、嘔血、便血及皮膚黏膜出血，立即與醫(yī)生聯(lián)系，3.并做好急救準(zhǔn)備，逐漸使病情好轉(zhuǎn)。2016-05-0412：00患者未出現(xiàn)出血癥狀。護(hù)理計劃第34頁，共38頁，2022年，5月20日，10點48分，星期三日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo) 措施評價簽名2016-05-0309：30潛在并發(fā)癥 心律失常與心肌缺血缺氧、電解質(zhì)紊亂有關(guān)。目標(biāo)：改善心律失常措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征和心律變化，2.低流量氧氣吸入，3.糾正電解質(zhì)4.做好急救準(zhǔn)備，逐漸使病情好轉(zhuǎn)。2016-05-0412：00患者電解質(zhì)得到及時糾正，缺血缺氧癥狀得到改善。護(hù)理計劃第35頁，共38頁，