1、2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第1頁糖尿病流行近況糖尿病是一個困擾全球慢性疾病，糖尿病正在成為全球性健康問題，是一個困擾全球慢性疾病當(dāng)前全世界約有2.3億例患者。預(yù)計到2025 年，患者數(shù)目將增加到3.5 億例。中國糖尿病患病率攀升在 年3月份依據(jù)中國糖尿病和代謝綜合征一項研究匯報最新公布資料顯示，中國糖尿病總患病率為9.7，糖尿病前期患病率為15.5，患有糖尿病成年人口高達(dá)9200萬，糖尿病和糖尿病前期人群已超2億。2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第2頁中國“已成為世界糖尿病流行中心”（million）Brussels, Bel

2、gium25 March -3月IDF主席舉行媒體公布會，通告了中國成人糖尿病流行病學(xué)情況，宣告中國糖尿病患者人數(shù)高達(dá)9240萬，1.482億成人處于糖尿病前期，“已超出印度，成為世界糖尿病流行病中心”Jean Claude Mbanya教授，IDF主席/press-releases/idf-press-statement-china-study2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第3頁并發(fā)癥是糖尿病死亡主要原因1 Fong DS, et al. Diabetes Care ; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care

3、 ; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care ; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病視網(wǎng)膜病變成年人致盲首要原因糖尿病腎病終末期腎病首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒 中危險性增加2-4倍3糖尿病神經(jīng)病變造成非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)主要原因5外周血管病變造成非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)主要原

4、因52型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第4頁最大程度地保護(hù)和恢復(fù)細(xì)胞功效最大程度地降低低血糖危險最大比率糖尿病患者血糖全方面、長久達(dá)標(biāo)糖尿病控制要求2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第5頁不一樣種族，應(yīng)采取不一樣治療模式 糾正胰島素作用障礙改進(jìn)胰島素分泌缺點(diǎn)+東方人基礎(chǔ)胰島素HbA1c西方人胰島素增敏劑TZD、雙胍 2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第6頁血糖控制療效和安全性平衡有效性（高血糖） 療效最大化安全性（低血糖）不一樣作用機(jī)制降糖藥品聯(lián)合血糖控制合理配伍副作用最小化安全與療效間尋找支點(diǎn) 個體化聯(lián)合躲避已知藥品聯(lián)合風(fēng)險2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第

5、7頁一線治療二線治療三線治療四線治療生活方式干預(yù)AGI 或胰島素促泌劑 TZD 或DPP-4酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1受體激動劑AGI或胰島素促泌劑或TZD 或 DPP-4酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素 + 餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或或如血糖控制不達(dá)標(biāo) (7.0%), 則進(jìn)入下一步主要治療路徑備選治療路徑年中國2型糖尿病防治指南二甲雙胍AGI或胰島素促泌劑生 活 方 式 干 預(yù)2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第8頁1 中國糖尿病患病率；2 中國糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)；3 糖尿病控制目標(biāo)；4 高血壓控制目標(biāo)；5 新型降糖藥品在中國上市；6 降糖藥品選擇及高血

6、糖治療流程；7 胰島素起始治療選擇；8 手術(shù)治療糖尿病；9 特殊人群血糖控制； 10 抗血小板及下肢病變治療 年中國2型糖尿病防治指南更新關(guān)鍵點(diǎn)2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第9頁1 中國糖尿病患病率；2 中國糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)；3 糖尿病控制目標(biāo)；4 高血壓控制目標(biāo)；5 新型降糖藥品在中國上市；6 降糖藥品選擇及高血糖治療流程；7 胰島素起始治療選擇；8 手術(shù)治療糖尿??；9 特殊人群血糖控制； 10 抗血小板及下肢病變治療 年中國2型糖尿病防治指南更新關(guān)鍵點(diǎn)2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第10頁1 中國糖尿病患病率；2 中國糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)；3 糖尿病控制目標(biāo)；4 高血壓控

7、制目標(biāo)；5 新型降糖藥品在中國上市；6 降糖藥品選擇及高血糖治療流程；7 胰島素起始治療選擇；8 手術(shù)治療糖尿??；9 特殊人群血糖控制； 10 抗血小板及下肢病變治療 年中國2型糖尿病防治指南更新關(guān)鍵點(diǎn)2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第11頁2型糖尿病三個發(fā)展階段 階段 病理生理 指標(biāo)第一階段 - 胰島素抵抗 - 胰島素分泌 -正常血糖第二階段 - 較嚴(yán)重胰島素抵抗 - 早時相餐后胰島素分泌受損 -IGT(餐后高血糖）第三階段 - 嚴(yán)重胰島素抵抗 2型糖尿病 - 胰島素分泌受損 - 空腹高血糖 - 內(nèi)源性血糖升高 - 餐后高血糖1.Warram J,et al:Ann Intem M

8、ed 1990,113:909-9152.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-293.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24122型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第12頁細(xì)胞功效減退是血糖異常關(guān)鍵Eleuterio Ferrannini,MD. impaired beta-cell function, in 66th ADA,不發(fā)生T2DM -細(xì)胞量 肥胖 階段 代償成功 -細(xì)胞凋亡增加年IGT發(fā)生T2DM10203040506070501001502型糖尿病的個體化治療及其胰

9、島素的合理應(yīng)用第13頁141）Primary Care, 1999，26, 771789 (2）Cerasi E. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，,21(3):194198 (3) J Clin Invest 1999;104: 787942型糖尿病進(jìn)展IGT糖尿病診療47 年 胰島細(xì)胞功效50%胰島細(xì)胞功效異常- 2型糖尿病進(jìn)行性發(fā)展- 4 5%/年伴隨胰島功效進(jìn)行性下降，2型糖尿病逐步發(fā)生發(fā)展2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第14頁長久有效控制HbA1c水平個體化安全性耐受性方便性價格降糖之外額外益處？（未能證實(shí)）增加劑量與聯(lián)適用藥 ADA/EASD共識降糖藥品選擇依據(jù)2型糖尿病的個體化治

10、療及其胰島素的合理應(yīng)用第15頁 新診療，病程短 強(qiáng)化降糖治療確實(shí)可能帶來長久心血管受益 年紀(jì)大，病程長，合并癥多 患者深入降低HbA1c到6.5%以下或靠近正常6.0%臨床益處并不顯著（ADVANCE、VADT)甚至有害（ACCORD)。與常規(guī)治療相比，強(qiáng)化治療反而增加含有以下基線特征患者死亡率：A1C8.5%/神經(jīng)病變史/阿司匹林服用史。 循證醫(yī)學(xué)支持個體化治療Calles-Escandon J Effect of intensive compared with standard glycemia treatment strategies on mortality by baseline s

11、ubgroup characteristics: The ACCORD Trial. ADA .OP.個體化治療 2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第16頁不一樣糖代謝狀態(tài) 推薦降糖藥餐后高血糖-糖苷酶抑制劑，短效磺脲類，格列奈類，短效常規(guī)胰島素或胰島素類似物，胰高血糖素樣肽- 1 ( GLP - 1)及類似物，二肽基肽酶- (DPP - )抑制劑空腹高血糖雙胍類，長久有效磺脲類，格列酮類，長久有效胰島素或胰島素類似物胰島素抵抗-糖苷酶抑制劑，雙胍類，格列酮類胰島素缺乏-糖苷酶抑制劑，磺脲類，格列奈類，胰島素個體化降糖方案 降糖藥選擇應(yīng)有針對性2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用

12、第17頁控制目標(biāo)個體化設(shè)定 年/年ADA臨床指南 （HbA1C是血糖控制最基礎(chǔ)目標(biāo)） 目標(biāo)設(shè)定按照以下原因個體化（individualized)去設(shè)定 糖尿病病史 年紀(jì)/預(yù)期壽命 共存疾病情況 已知冠心病或嚴(yán)重微血管并發(fā)癥 低血糖昏迷 患者詳細(xì)情況依據(jù)患者個體情況選擇嚴(yán)格或相對寬松血糖控制方案Standards of Medical Care in Diabetes. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes. ADA. Diabetes Care vol.

13、33 no. Supplement 1.S11-S61 2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第18頁新診療病人個體化治療策略 嚴(yán)格血糖控制 選取最低低血糖風(fēng)險藥品 A1C目標(biāo)6.5%-7% 選擇含有細(xì)胞保護(hù)功效藥品 重視心血管危險原因 假如A1C9.0%則考慮使用胰島素UKPDSLegacy EffectInt J Clin Pract. ;64(3):295-3042型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第19頁血糖控制不達(dá)標(biāo)且不伴并存疾病個體化治療策略Int J Clin Pract. ;64(3):295-304血糖控制不佳可能發(fā)生一個或幾個微血管疾病嚴(yán)格血糖控制A1C逐步降低進(jìn)

14、行糖尿病教育評定低血糖風(fēng)險UKPDSLegacy Effect2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第20頁相對寬松血糖控制年紀(jì)大，病程長，合并癥多Del Prato S et al., Int J Clin Pract, February , 64, 3, 295304設(shè)定相對寬松控制目標(biāo)逐步地降低HbA1C 尤其注意防止低血糖加強(qiáng)對并發(fā)癥管理藥品選擇時應(yīng)警覺藥品相互作用2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第21頁Int J Clin Pract. ;64(3):295-304伴心血管疾病糖尿病患者個體化治療策略糖尿病長病程血糖控制差藥品使用負(fù)擔(dān)衡量血糖控制與低血糖風(fēng)險受益逐步降低

15、A1C注意藥品相互作用評定低血糖風(fēng)險ACCORDVADTADVANCE2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第22頁低血糖危險人群個體化治療策略 長病程糖尿病患者 既往低血糖史 腎臟功效受損 飲食或生活習(xí)慣不規(guī)律較寬松血糖控制目標(biāo)A1C逐步控制選取低血糖風(fēng)險較低藥品評定低血糖風(fēng)險ACCORDVADTADVANCEInt J Clin Pract. ;64(3):295-3042型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第23頁胰島素抵抗胰高糖素抑制不足細(xì)胞功效失調(diào)胃腸道吸收葡萄糖慢性細(xì)胞功效衰竭胰島素分泌不足細(xì)胞功效異常2型糖尿病現(xiàn)有治療選擇DeFronzo RA. Br J Diabete

16、s Vasc Dis,;3(Suppl 1): S24-40未處理未處理二甲雙胍格列酮類磺脲類格列奈類-糖苷酶抑制劑2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第24頁肝糖輸出增加DPP4抑制劑1）DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis,;3(Suppl 1): S24-40 2）Diabetes Care. ;29:26322637.3) Diabetes Care. 1998;21:13011305. 4）Ann Intern Med. ;137:2533. 5）J Clin Invest. ;108:11671174胰高糖素抑制不足細(xì)胞功效異常慢性細(xì)胞功效衰

17、竭胰島素分泌不足細(xì)胞功效異常二甲雙胍胰島素抵抗胰島功效異常全方面針對病理生理缺點(diǎn)優(yōu)化 簡化2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第25頁2型糖尿病伴隨病程進(jìn)展需要進(jìn)行藥品干預(yù)262型糖尿病進(jìn)程風(fēng)險原因糖代謝參數(shù)時間糖尿病前期糖尿病血糖藥品治療需求糖尿病并發(fā)癥體重心血管風(fēng)險低血糖風(fēng)險細(xì)胞功效診療糖尿病2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第26頁糖尿病治療藥品學(xué)上里程碑 1921192919981997199619951980197919661955發(fā)覺胰島素雙胍類磺脲類格列本脲DNA技術(shù)生物合成人胰島素-糖苷酶抑制劑格列美脲胰島素類似物餐時血糖調(diào)整劑：格列奈類噻唑烷二酮類GLP-1受體

18、激動劑、DPP-4抑制劑SGLT-2抑制劑272型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第27頁2型糖尿病降糖藥品作用靶點(diǎn)Adapted from Cheng AY, Fantus IG.CMAJ. ;172:213226.28-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌攝取葡萄糖，降低脂肪組織分解磺脲類刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素增加雙胍類 (二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，降低肝糖原分解和糖異生格列奈類刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素增加DPP-4抑制劑選擇性抑制DPP-4，能夠升高內(nèi)源性GLP-1和GIP水平2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第28頁2型糖尿病患者中，僅有15%-

19、30%患者發(fā)病開始時單純飲食運(yùn)動療法可到達(dá)滿意血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。不過，1年后，這個別中多半患者血糖逐步升高，必須在飲食療法基礎(chǔ)加上口服降糖藥才能使血糖控制滿意。所以，這意味著在2型糖尿病發(fā)病1年后，90%以上患者必須使用口服降糖藥?？诜堤撬帉μ悄虿≈委熞饬x當(dāng)代糖尿病學(xué).上海醫(yī)科大學(xué)出版社.292型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第29頁磺脲類格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類-葡萄糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑302型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第30頁2型糖尿病治療選擇磺脲類1代 如：氯磺丙脲，甲苯磺丁脲2代 如：格列本脲，格列齊特， 格列齊特，格列喹酮緩釋劑非磺酰脲類促泌劑苯甲酸衍生物

20、 如：瑞格列奈氨基酸衍化物 如：那格列奈雙胍類如：二甲雙胍噻唑烷二酮類如：羅格列酮，吡格列酮-葡萄糖苷酶抑制劑如：阿卡波糖DPP4抑制劑如：列汀類胰島素常規(guī)胰島素中效/長期有效胰島素預(yù)混胰島素胰島素類似物速效長期有效固定劑量復(fù)合劑型如： 格列本脲/二甲雙胍 格列吡嗪/二甲雙胍 羅格列酮/二甲雙胍2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第31頁診療為2型糖尿病時:50%患者已經(jīng)伴有并發(fā)癥1近50%細(xì)胞功效已經(jīng)喪失2當(dāng)前治療現(xiàn)實(shí)狀況:2/3患者HbA1c未達(dá)標(biāo)3,4大個別患者需要各種藥品聯(lián)合治療才能血糖達(dá)標(biāo)52型糖尿病需要早期治療1UKPDS Group. Diabetologia 1991;

21、34:877890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21S25. 3Saydah SH, et al. JAMA ; 291:335342. 4Liebl A, et al. Diabetologia ; 45:S23S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:. 2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第32頁OAD + 基礎(chǔ)胰島素OAD + 每日多次胰島素注射飲食和運(yùn)動OAD* 單藥治療OAD 聯(lián)合治療OAD 逐步加量糖尿病病程 7698HbA1c (%)10HbA1c = 7

22、%HbA1c = 6.5%主動控糖治療：早期聯(lián)合療法*OAD = 口服降糖藥2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第33頁早期到達(dá)治療目標(biāo)降低聯(lián)合藥品或單藥加量可能引發(fā)副作用選取作用互補(bǔ)降糖藥品可能帶來更大長久獲益使血糖得到長久控制，延緩疾病進(jìn)程早期聯(lián)合治療潛在優(yōu)勢2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第34頁早期聯(lián)合治療方案假如三個月后 HbA1c 6.5%*飲食和鍛煉同時應(yīng)用聯(lián)合治療/胰島素診療時 HbA1c 9% 飲食和鍛煉同時應(yīng)用聯(lián)合治療/胰島素0123456診療時HbA1c 9%飲食和鍛煉同時應(yīng)用單一藥品治療診療后月份6個月內(nèi)到達(dá) HbA1c 6.5%* 標(biāo)準(zhǔn)*空腹/餐前血漿

23、葡萄糖 110 mg/dL (6.0mmol/L) （假如測量HbA1c 不方便）聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制互補(bǔ)藥Del Prato S, et al. Int J Clin Pract ; 59:13451355.2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第35頁2型糖尿病胰島素治療常規(guī)治療短期治療強(qiáng)化治療(MSII.CSII)和口服降糖藥聯(lián)合治療靜脈治療胰島素治療方法分類2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第36頁血糖不達(dá)標(biāo)，則進(jìn)入下一步治療中國2型糖尿病防治指南. 年版.372型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第37頁伴隨病程進(jìn)展，2型糖尿病患者細(xì)胞功效進(jìn)行性衰退診療時間（年）細(xì)胞功效

24、(%)N = 376診療糖尿病時細(xì)胞功效降低超出50%Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249382型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第38頁藥品治療最終將從口服藥向胰島素轉(zhuǎn)變藥品治療口服降糖藥物胰島素治療392型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第39頁UKPDS提醒：在確診6年后大約50以上口服磺脲類藥品治療患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到6.0 mmol/LWright A et al. Diabetes Care ; 25:330336.Lusignan S et al. BMC Family Practice

25、; 6:13.從 UKPDS開始年數(shù)(接收氯磺丙脲治療患者) 需要加用胰島素患者(%)0102030405060123456需要使用胰島素患者 隨糖尿病病程延長而增加402型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第40頁起始治療胰島素選擇中國2型糖尿病防治指南. 年版.412型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第41頁 開始胰島素治療：口服藥聯(lián)和中效或預(yù)混胰島素依據(jù)血糖控制情況及時調(diào)整胰島素劑量和頻率當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時，可改為胰島素強(qiáng)化治療（每日屢次胰島素注射或胰島素泵治療）新診療2型糖尿病伴有顯著高血糖時能夠使用胰島素強(qiáng)化治療調(diào)整胰島素治療方案，強(qiáng)化血糖控制胰島素治療方案起始治療強(qiáng)化治

26、療422型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第42頁起始基礎(chǔ)胰島素繼續(xù)口服降糖藥品治療， 聯(lián)合中效或長期有效胰島素睡前注射能降低夜間肝糖原產(chǎn)生，降低空腹血糖，改進(jìn)白天口服降糖藥效，從而改進(jìn)全天血糖控制天天只注射一次，操作簡單，不需要住院，輕易接收，依從性好朱禧星.當(dāng)代糖尿病學(xué)。上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.7:210432型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第43頁基礎(chǔ)胰島素起始劑量和調(diào)整起始劑量為0.2 U/kg劑量調(diào)整依據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量通常每3-5日調(diào)整一次劑量依據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4 U直到空腹血糖達(dá)標(biāo)如3個月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不達(dá)標(biāo)應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方

27、案中國2型糖尿病防治指南. 年版.442型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第44頁優(yōu)化治療：NPH胰島素由每日1次增加為每日2次白天胰島素分泌不足空腹血糖較好早餐后血糖較好午餐后血糖較好晚餐后血糖較高 NPH不能有效持續(xù)作用24需要早餐前再增加一次注射以增加午、晚餐后胰島素的濃度452型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第45頁2型糖尿病胰島素替換治療即停用口服降糖藥改用胰島素治療.2型糖尿病者銘10-15年治療尤其是不規(guī)則治療，經(jīng)常處于高血糖狀態(tài)，胰島B細(xì)胞功效逐步下障甚至衰竭致口服降糖藥失效，大于30u/日胰島素治療仍不能控制血糖2型糖尿病，說明胰島功效很差甚至基礎(chǔ)衰竭，應(yīng)像1型

28、對待.2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第46頁胰島素替換治療常見方案胰島素屢次注射： 1. 短效中效：3短2中，3短+1中 2. 速效長期有效：3短1長胰島素泵諾和銳30每日三次預(yù)混胰島素每日兩次2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第47頁胰島素強(qiáng)化治療適用人群1型糖尿病妊娠：妊娠糖尿??；糖尿病合并妊娠需要胰島素強(qiáng)化治療2型糖尿病已經(jīng)使用胰島素治療但不能到達(dá)目標(biāo)初診2型糖尿病血糖較高圍手術(shù)期感染妊娠中國 2 型糖尿病防治指南 （ 年版）482型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第48頁胰島素強(qiáng)化治療禁忌證有嚴(yán)重低血糖危險增加病人比如: 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對低血糖缺乏感知

29、者、Addison氏病、 阻滯劑治療者、 垂體功效低下者幼年和高年紀(jì)患者有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)有其它縮短預(yù)期壽命疾病或醫(yī)療情況酒精中毒和有藥品成癮者精神病或精神遲緩者492型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第49頁強(qiáng)化治療方案方案增加服藥數(shù)量增加服藥頻率增加或修正胰島素治療胰島素口服藥+胰島素口服藥聯(lián)合治療飲食，運(yùn)動，口服藥單藥治療生活方式改變502型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第50頁特殊情況胰島素治療妊娠與糖尿病兒童和青少年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病與感染脆性糖尿病其它情況2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第51頁肥胖者是否能夠使用胰島素治療？52吳貴福等

30、. 陜西醫(yī)學(xué)雜志 , 37(10): 1412-1413.初診T2DM共43例未服用促胰島索分泌藥品FPG13.9 mmol/L年紀(jì)34.2士15.6歲，病程4.3士2.1月)；BMI 29.5士5.3kg/m2；FPG 18.3士6mmol/L；HbA1c(%)10.8士0.5血糖控制平穩(wěn)后并FPG13.9 mmol/L時行OGTT-INS釋放試驗(yàn)按糖尿病標(biāo)準(zhǔn)熱卡飲食，體力活動相對固定,應(yīng)用胰島素治療23月，方案依據(jù)病人實(shí)際情況而定每日監(jiān)測空腹和三餐后2h血糖如FPG高檢測10am和3pm血糖依據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量統(tǒng)計血糖達(dá)標(biāo)時間胰島素用量3月后停用胰島素復(fù)查FPG、PBG、HbAlc、BM

31、I、腰圍再行OGTT-INS釋放試驗(yàn)隨診：停藥追蹤并監(jiān)測血糖，并按血糖結(jié)果不一樣處理(失敗者加用口服降糖藥，成功者繼續(xù)監(jiān)測血糖)繼續(xù)飲食和運(yùn)動療法血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：空腹末稍血糖6.5 mmol/L，餐后2h血糖9 mmol/L治療成功：停胰島素1周內(nèi)血糖達(dá)標(biāo)治療失敗：1周3次以上血糖不達(dá)標(biāo)2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第52頁胰島素治療注意事項-日劑量日劑量不應(yīng)過多：應(yīng)在生理劑量（40u/日)范圍，過高造成外源性高胰島素血癥，促進(jìn)體重增加、低血糖、動脈硬化假如日劑量需求大聯(lián)合口服藥如噻唑烷二酮類、雙胍類或-糖苷酶抑制劑等有利于降低胰島素用量假如天天胰島素注射劑量超出了3640U，應(yīng)該分

32、為一天兩次或三次注射胰島素全基礎(chǔ)胰島素鋪墊好，餐前R不需要過大廖二元，超楚生.內(nèi)分泌學(xué).人民衛(wèi)生出版社532型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第53頁胰島素治療注意事項-個體化標(biāo)準(zhǔn)確定治療劑量及劑量調(diào)整均應(yīng)遵照個體化標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)空腹血糖確定初始胰島素劑量初始劑量宜小，今后依據(jù)治療反應(yīng)逐步加量1型糖尿病患者初始劑量可按0.4-0.5U/kg.d給予2型糖尿病患者初始劑量可按0.2-0.4U/kg.d給予老年或虛弱患者初始劑量應(yīng)減至0.2-0.3U/kg.d，每次增減以2U為宜54廖二元，超楚生.內(nèi)分泌學(xué).人民衛(wèi)生出版社2型糖尿病的個體化治療及其胰島素的合理應(yīng)用第54頁新診療糖尿病臨床特點(diǎn)病情程度各異（FBS，PBS，HbA1C）胰島素抵抗程度不一（超重，肥胖）胰島素分泌缺點(diǎn)