1、缺鐵性貧血診斷與治療課稿缺鐵性貧血診斷與治療課稿7/7缺鐵性貧血診斷與治療課稿缺鐵性貧血診斷與治療【歸納】缺鐵性貧血(iron-deficiencyanemia,IDA)是指由于體內(nèi)儲(chǔ)藏鐵耗資殆盡、不能夠滿足正常紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的貧血。在紅細(xì)胞的產(chǎn)生碰到限制從前，體內(nèi)的鐵儲(chǔ)藏已耗盡，此時(shí)稱為缺鐵。缺鐵性貧血的特點(diǎn)是骨髓及其他組織中缺乏可染鐵，血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均降低，表現(xiàn)小細(xì)胞低色生性貧血?！静∫颉咳梭w內(nèi)的鐵是呈封閉式循環(huán)的。正常情況下，鐵的吸取和排泄保持著動(dòng)向的平衡，人體一般不會(huì)缺鐵，只在需要增加、鐵的攝入不足及慢性失血等情況下造成長遠(yuǎn)鐵的負(fù)平衡才致缺鐵?！九R床表現(xiàn)】缺鐵性貧血

2、的臨床表現(xiàn)是由貧血、缺鐵的特別表現(xiàn)及造成缺鐵的基礎(chǔ)疾病所組成。1.癥狀貧血的發(fā)生是隱伏的。癥狀進(jìn)展遲緩，患者常能很好地適應(yīng)，并能連續(xù)從事工作。貧血的常有癥狀是頭暈、頭痛、乏力、易倦、心悸、活動(dòng)后氣短、眼花、耳鳴等。2.特別表現(xiàn)缺鐵的特別表現(xiàn)有：吵嘴炎、舌乳突萎縮、舌炎，嚴(yán)重的缺鐵可有匙狀指甲(反甲)，食欲減退、惡心及便秘。歐洲的患者常有吞咽困難、吵嘴炎和舌異常，稱為Plummer-Vinson或Paterson-Kelly綜合征。3.非貧血癥狀缺鐵的非貧血癥狀表現(xiàn)：少兒生長發(fā)育遲緩或行為異常，表現(xiàn)為煩躁、易怒、上課注意力不集中及學(xué)習(xí)成績下降。異食癖是缺鐵的特別表現(xiàn)，也可能是缺鐵的原因，其發(fā)生的

3、體系不清楚。患者?？刂撇蛔〉貎H進(jìn)食一種“食品”，如冰塊、黏土、淀粉等。鐵劑治療后可消失。4.體征體征除皮膚黏膜蒼白、毛發(fā)枯竭、口唇角化、指甲扁平、失光彩、易碎裂，約18%的患者有反甲，約10%缺鐵性貧血患者脾臟輕度腫大，其原因不清楚，患者脾內(nèi)未發(fā)現(xiàn)特其他病理改變，在缺鐵糾正后可消失。少許嚴(yán)重貧血患者可見視網(wǎng)膜出血及溢出?！静l(fā)癥】貧血嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)貧血性心臟病?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1.血象表現(xiàn)典型的小細(xì)胞低色生性貧血(MCV80fl、MCH27pg、MCHC30%)。紅細(xì)胞指數(shù)改變的程度與貧血的時(shí)間和程度相關(guān)。紅細(xì)胞寬度分布(RDW)在缺鐵性貧血的診斷中意義很難定，正常為(13.41.2)%，缺鐵性貧

4、血為16.3%(或14.5%)特別性僅為50%70%。血片中可見紅細(xì)胞染色淺淡，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，大小不一。網(wǎng)織紅細(xì)胞大多正?；蜉p度增加。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度減少，分類正常。血小板計(jì)數(shù)在有出血者常偏高，在嬰兒及少兒中多偏低。2.骨髓象骨髓檢查不用然需要，除非是需要與其他疾患的貧血相鑒別時(shí)。骨髓涂片表現(xiàn)增生活躍，幼紅細(xì)胞明顯增生。早幼紅及中幼紅細(xì)胞比率增高，染色質(zhì)顆粒致密，細(xì)胞質(zhì)少，血紅蛋白形成差。粒系和巨核細(xì)胞系正常。鐵粒幼細(xì)胞極少或消失。細(xì)胞外鐵缺如。3.生化檢查(1)血清鐵測(cè)定：血清鐵降低8.95mol/L(50g/dl)，總鐵結(jié)合力增高64.44mol/L(360g/dl)，故轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和

5、度降低。由于血清鐵的測(cè)定顛簸大，影響因素很多，在判斷結(jié)果時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床考慮。在婦女月經(jīng)前23天、妊娠的后3個(gè)月，血清鐵和總鐵結(jié)合力均會(huì)降低，但不用然表示缺鐵。(2)血清鐵蛋白測(cè)定：血清鐵蛋白低于14g/L。但在伴有炎癥、腫瘤及感染時(shí)能夠增高，應(yīng)結(jié)合臨床或骨髓鐵染色加以判斷。缺鐵性貧血患者骨髓紅系細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外鐵染色均減少或缺如。(3)紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)測(cè)定：FEP增高表示血紅素合成有阻擋，用它反響缺鐵的存在，是較為敏感的方法。但在非缺鐵的情況如鉛中毒及鐵粒幼細(xì)胞貧血時(shí)，F(xiàn)EP亦會(huì)增高。應(yīng)結(jié)合臨床及其他生化檢查考慮。(4)紅細(xì)胞鐵蛋白測(cè)定：用放射免疫法或酶聯(lián)免疫法能夠測(cè)定紅細(xì)胞堿性鐵蛋白

6、，可反響體內(nèi)鐵儲(chǔ)藏的情況，如6.5g/紅細(xì)胞，表示鐵缺乏。此結(jié)果與血清鐵蛋白相平行，受炎癥、腫瘤及肝病的影響較小是其優(yōu)點(diǎn)。但操作較復(fù)雜，尚不能夠作為老例使用?！酒渌o助檢查】為明確貧血的病因或原發(fā)病，尚需進(jìn)行：多次大便潛血、尿老例檢查，必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)一步查肝腎功能，胃腸X線檢查、胃鏡檢查及相應(yīng)的生化、免疫學(xué)檢查等?！驹\斷】仔細(xì)咨詢及解析病史，加上體格檢查能夠獲取診斷缺鐵性貧血的線索，確定診斷還須有實(shí)驗(yàn)室證明。臨床大將缺鐵及缺鐵性貧血分為：缺鐵、缺鐵性紅細(xì)胞生成及缺鐵性貧血個(gè)階段。其診斷標(biāo)準(zhǔn)分別以下：1.缺鐵或稱潛藏缺鐵此時(shí)僅有體內(nèi)儲(chǔ)蓄鐵的耗資。吻合(1)再加上(2)或(3)中任何一條即可診斷。(

7、1)有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)。(2)血清鐵蛋白14g/L。(3)骨髓鐵染色顯示鐵粒幼細(xì)胞10%或消失，細(xì)胞外鐵缺如。2.缺鐵性紅細(xì)胞生成指紅細(xì)胞攝入鐵較正常時(shí)為少，但細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白的減少尚不明顯。吻合缺鐵的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)有以下任何一條者即可診斷。(1)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度15%。(2)紅細(xì)胞游離原卟啉0.9mol/L或4.5g/gHb。3.缺鐵性貧血紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白減少明顯，表現(xiàn)小細(xì)胞低色生性貧血。診斷依據(jù)是：吻合缺鐵及缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷；小細(xì)胞低色生性貧血；鐵劑治療有效?！捐b別診斷】主要與其他小細(xì)胞低色生性貧血相鑒別。1.珠蛋白生成阻擋性貧血(地中海貧血)常有家族史，血片中可見多數(shù)靶形紅細(xì)胞

8、，血紅蛋白電泳中可見胎兒血紅蛋白(HbF)或血紅蛋白A2(HbA2)增加?；颊叩难彖F及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、骨髓可染鐵均增加。2.慢性病貧血血清鐵誠然降低，但總鐵結(jié)合力不會(huì)增加或有降低，故轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正?；蛏栽黾?。血清鐵蛋白常有增高。骨髓中鐵粒幼細(xì)胞數(shù)量減少，巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵粒及含鐵血黃素顆粒明顯增加。3.鐵粒幼細(xì)胞性貧血臨床上不常有。好發(fā)于老年人。主若是由于鐵利用阻擋。常為小細(xì)胞正色生性貧血。血清鐵增高而總鐵結(jié)合力正常，故轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高。骨髓中鐵顆粒及鐵粒幼細(xì)胞明顯增加，可見到多數(shù)環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵蛋白的水平也增高。【治療】1.病因治療應(yīng)盡可能地去除以致缺鐵的病因。單純的鐵劑補(bǔ)充只能使血象

9、恢復(fù)。如對(duì)原發(fā)病忽視，不能夠使貧血得到完整的治療。2.鐵劑的補(bǔ)充鐵劑的補(bǔ)充治療以口服為宜，每天元素鐵150200mg即可。常用的是亞鐵制劑(琥珀酸亞鐵或富馬酸亞鐵)。于進(jìn)餐時(shí)或餐后服用，以減少藥物對(duì)胃腸道的刺激。鐵劑忌與茶同服，否則易與茶葉中的鞣酸結(jié)合成不溶解的沉淀，不易被吸取。鈣鹽及鎂鹽亦可控制鐵的吸取，應(yīng)防備同時(shí)服用?；颊叻F劑后，自覺癥狀能夠很快地恢復(fù)。網(wǎng)織紅細(xì)胞一般于服后34天上升，7天左右達(dá)巔峰。血紅蛋白于2周后明顯上升，12個(gè)月后達(dá)正常水平。在血紅蛋白恢復(fù)正常后，鐵劑治療仍需連續(xù)服用，待血清鐵蛋白恢復(fù)到50g/L再停藥。若是無法用血清鐵蛋白監(jiān)測(cè)，則應(yīng)在血紅蛋白恢復(fù)正常后，連續(xù)服用鐵

10、劑3個(gè)月，以補(bǔ)充體內(nèi)應(yīng)有的儲(chǔ)藏鐵量。如果患者對(duì)口服鐵劑不能夠耐受，不能夠吸取或失血速度快須及時(shí)補(bǔ)充者，可改用胃腸外給藥。常用的是右旋醣酐鐵或山梨醇鐵肌內(nèi)注射。治療總劑量的計(jì)算方法是：所需補(bǔ)充鐵(mg)(150患者Hbg/L)3.4(按每1000gHb中含鐵3.4g)體重(kg)0.065(正常人每kg體重的血量約為65m1)1.5(包括補(bǔ)充儲(chǔ)蓄鐵)。上述公式可簡化為：所需補(bǔ)充鐵(mg)(150患者Hbg/L)體重(kg)0.33。首次給注射量應(yīng)為50mg，如無不良反響，第2次可增加到100mg，今后每周注射23次，直到總劑量用完。約有5%13%的患者于注射鐵劑后可發(fā)生局部肌肉難過、淋奉迎炎、頭痛、頭暈、發(fā)熱、蕁麻疹及關(guān)節(jié)痛等，多為輕度及暫時(shí)的。有時(shí)(約2.6%)可出現(xiàn)過敏性休克，會(huì)有生命危險(xiǎn)，故注射時(shí)應(yīng)有急救的設(shè)備(腎上腺素、氧氣及復(fù)蘇設(shè)備等)?！绢A(yù)后】缺鐵性貧血的預(yù)后取決于原發(fā)病可否能治療。治療原發(fā)病、糾正飲食習(xí)慣及制止出血后，補(bǔ)充鐵劑治療可使血紅蛋白較