1、講課心電圖基本知識(shí)課件第1頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三第一節(jié) 臨床心電圖的 基本知識(shí)第2頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三幾個(gè)概念1、除極2、極化狀態(tài)3、復(fù)極第3頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三1、除極心肌細(xì)胞在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，細(xì)胞膜外為正電荷，膜內(nèi)為負(fù)電荷。當(dāng)受到電刺激時(shí)，細(xì)胞內(nèi)部變?yōu)檎姾桑⒀刂欢ǖ姆较驍U(kuò)展。細(xì)胞內(nèi)部由負(fù)電荷變?yōu)檎姾傻倪^(guò)程叫除極。第4頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三第5頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)除極的正波向正的電極（皮膚）移動(dòng)時(shí)，在心

2、電圖上就記錄下一個(gè)正向（向上的）波。除極進(jìn)展波就是：正電荷的移動(dòng)波第6頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三2、極化狀態(tài)除極完畢時(shí)，心肌細(xì)胞膜內(nèi)帶正電荷，膜外為負(fù)電荷，此時(shí)稱為極化狀態(tài)第7頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三 3、復(fù)極過(guò)程簡(jiǎn)言之：復(fù)極就是回到原來(lái)的狀態(tài)第8頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三二、臨床心電圖第9頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖第10頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三（一）心電圖各波段的 組成（3波3期）1、P波 2、P-R間期 3、QRS波

3、群 4、ST段5、T波 6、QT間期 第11頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三R心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖第12頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三（二）心電圖導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)共包括12個(gè)導(dǎo)聯(lián) 6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián) 6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)第13頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三1、肢體導(dǎo)聯(lián)：包括肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。第14頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三第15頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三肢體導(dǎo)聯(lián)I ： 左上肢（+） 右上肢（）II ： 左下肢（+） 右上肢（）

4、III ： 左下肢（+） 左上肢（）II導(dǎo)聯(lián)是手術(shù)中較常用的導(dǎo)聯(lián)，能夠較好顯示P波，但QRS波顯示稍差，可發(fā)現(xiàn)左心室下壁的心肌缺血。第16頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三加壓（A增加V電壓）肢體導(dǎo)聯(lián)aVL（left）左上肢aVR（right）右上肢aVF（foot）左下肢第17頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三與其六軸關(guān)系肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸第18頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三每個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)從不同角度記錄心電變化，電活動(dòng)不變，而導(dǎo)聯(lián)的電極時(shí)刻在變，所以每個(gè)角度記錄的圖形并不一樣記住一個(gè)概念： 額面第19頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，

5、5月20日，7點(diǎn)33分，星期三2、胸前導(dǎo)聯(lián)與電極的位置第20頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三我們的目標(biāo)一、理解以下心電生理 1 速率 2 節(jié)律 3 心電軸 4 心臟肥大 阻滯* 5 心肌梗塞二、如何看心電圖？第21頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三第二節(jié) 心電圖圖形描繪第22頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三心電圖波形、波段的命名及測(cè)量第23頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三一、速率1、竇房結(jié)位于右心房的后壁；2、正常情況下，竇房結(jié)決定了心博速率。它發(fā)出規(guī)律的沖動(dòng)，導(dǎo)致心房收縮，描記了P波。 竇房結(jié)是“市

6、長(zhǎng)”（正常心臟起博點(diǎn)）3、如果正常的起博機(jī)制不能發(fā)揮作用時(shí)，心臟其他部位就可能會(huì)取代竇房結(jié)成為起博點(diǎn)，我們稱之為“代理市長(zhǎng)”4、代理市長(zhǎng)在心電圖上又叫“異位起博點(diǎn)”第24頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三心房?jī)?nèi)有潛在的異位起博點(diǎn)，任何一個(gè)都能以75次/min的速率接任“代理市長(zhǎng)”（起博活動(dòng)）但在緊急或病理情況下，一個(gè)異位心房起博點(diǎn)能突然以150250次/min的極快速率激動(dòng)！第25頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三同樣道理，房室結(jié)、心室也存在異位起博點(diǎn)，在血液（氧）供應(yīng)不好或者緊急情況下，異位起博點(diǎn)能以150250次/min極快速率激動(dòng)！復(fù)習(xí)：1、竇

7、房結(jié)是正常起博點(diǎn)，它決定了心博速率。這樣的心電圖叫“竇性心電圖”2、在緊急情況下，心房?jī)?nèi)、房室結(jié)、心室內(nèi)潛在的異位起博點(diǎn)就會(huì)取而代之。補(bǔ)充：異位興奮灶的出現(xiàn)可能提示心臟疾患第26頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三心率快速估算法一個(gè)RR間期大格(5小格)數(shù) 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 第27頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三100次/min的速率叫竇性心動(dòng)過(guò)速0.12s;3、代償間歇常不完全。第34頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三1.2室性早搏 特點(diǎn)： 1、提早出現(xiàn)一個(gè)寬大畸形的QRS

8、-T波群， QRS時(shí)限0.12s（3小格）2、QRS前面無(wú)相應(yīng)的P波，T波方向多與主波相反3、常有完全的代償間歇第35頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三1.3（房室）交界性早搏1、QRS波與竇性者略有變異，因?yàn)榻唤鐓^(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，所以QRS波前會(huì)產(chǎn)生一個(gè)逆行P波， PR0.12s，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博B、心室律稍不齊，頻率為140200次/分第40頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三3.1心房顫動(dòng)： 1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導(dǎo)較易識(shí)別）2、“f”波頻率在350-600bpm ，RR絕對(duì)

9、不等（脈搏短絀）第41頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三心房顫動(dòng)第42頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三3.2心房撲動(dòng)：1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰）2、撲動(dòng)波較規(guī)則，頻率在240-430 bpm，3、由心房?jī)?nèi)一個(gè)固定的異位興奮灶發(fā)出沖動(dòng)。第43頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三3.3心室撲動(dòng)與顫動(dòng)： A、室撲的心電圖特點(diǎn)是無(wú)正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，呈正弦波，頻率達(dá)200250次分，心臟失去排血功能。 B、室撲常不能持久，很快便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫（大小

10、不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象。第44頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三心室撲動(dòng)與顫動(dòng)第45頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三三、心電軸心電軸 心肌細(xì)胞在除極時(shí)候的平均電勢(shì)方向的強(qiáng)度！換言之：電軸就是電興奮的合力方向第46頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三心肌的除極是由竇房結(jié)開(kāi)始，通過(guò)房室結(jié)、束支向心室方向除極，所以心臟的除極的總方向是由右上向左下除極！ 竇房結(jié) 房室結(jié)（V2） 心室第47頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三小知識(shí)： 心室比心房要肥厚

11、，而左心室最顯著，左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。 所以，心臟除極的向量指向左后下方！ V2對(duì)著房室結(jié)，它除極的方向是左后下，因?yàn)楹蟊巢渴秦?fù)極，所以V2的QRS波一般向下（負(fù)極）！第48頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三2、平均心電軸的目測(cè)法口訣：口對(duì)口左邊走,尖對(duì)尖向右偏 第49頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三正常心電軸與其偏移第50頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三電軸的意義 患一側(cè)心室肥厚者，該側(cè)較強(qiáng)的電活動(dòng)，電軸就偏向該肥厚側(cè)； 心肌梗塞時(shí)，心臟存在一個(gè)壞死區(qū)，喪失了血液供應(yīng)，不能產(chǎn)生電興奮，故QRS向量就會(huì)背離此

12、梗死區(qū)；總結(jié)：電軸可以用來(lái)判斷心室肥大和心肌梗塞。第51頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三就阻滯程度可分為I度（傳導(dǎo)延緩）、II度（部分激動(dòng)發(fā)生漏搏）、III度（傳導(dǎo)完全中斷）。阻滯部位有：竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯第52頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三（一）竇房傳導(dǎo)阻滯 竇房阻滯使起博點(diǎn)至少暫停一個(gè)周期，隨后又再次恢復(fù)起博活動(dòng)。第53頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三竇房傳導(dǎo)阻滯第54頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三（二）房室傳導(dǎo)阻滯第55頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三1、

13、I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長(zhǎng)，在成人若 P-R0.2s（5小格），則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。第56頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s） 5小格第57頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三2、II度房室傳導(dǎo)阻滯（需要兩個(gè)或多個(gè)心房激動(dòng)才能興奮心室） 莫氏型 莫氏II型第58頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三莫氏I型（Morbiz）傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)。直至一個(gè)P波不能引出一個(gè)QRS波，即脫漏一個(gè)QRS波群。 周而復(fù)始。 稱為“文氏現(xiàn)象”。第59頁(yè)，共9

14、6頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏I型）第60頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三莫氏II型（Morbiz II）表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無(wú)QRS波群。莫氏II型往往提示有嚴(yán)重的房室結(jié)問(wèn)題或者結(jié)性傳導(dǎo)進(jìn)行性加重。第61頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）第62頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三3、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。P波與QRS波毫無(wú)相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱“房室分離”。第63頁(yè)，共96頁(yè)，20

15、22年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三III度房室傳導(dǎo)阻滯第64頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三（三）束支傳導(dǎo)阻滯復(fù)習(xí)：束支分為左、右束支。右束支將激動(dòng)迅速傳到右心室，左束支將激動(dòng)迅速傳到左心室。 任何一束支存在阻滯都會(huì)導(dǎo)致該側(cè)心室的激動(dòng)延遲。第65頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三一般情況下，左右心室同時(shí)除極，產(chǎn)生QRS波，如果一側(cè)心室存在阻滯，該側(cè)除極的時(shí)間就會(huì)延長(zhǎng)，心電圖上就會(huì)出現(xiàn)“增寬的QRS波”。復(fù)習(xí)：正常的QRS波：0.060.10s所以，如果心電圖上看到“增寬的QRS波”0.12s （3小格），則證明存在阻滯！第66頁(yè)，共96頁(yè)，20

16、22年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三1、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）： （1）QRS波群時(shí)限0.12s（3小格）；（2）在對(duì)應(yīng)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)中發(fā)現(xiàn)RR導(dǎo)聯(lián)。最有特征性的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR型的M波。第67頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三完全性右束支傳導(dǎo)阻滯第68頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三2、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：（1）QRS時(shí)限0.12s （3小格）（2）主波（R波）增寬，頂峰粗純或有切跡，呈RR導(dǎo)聯(lián)“馬鞍波”，以V5、V6導(dǎo)聯(lián)最明顯。 （3）ST-T方向與QRS主波方向相反。第69頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，

17、星期三完全性左束支傳導(dǎo)阻滯第70頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三六、心肌缺血在正常情況下，心室的復(fù)極過(guò)程是從心外膜開(kāi)始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。第71頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三6.1、心內(nèi)膜下心肌缺血心內(nèi)膜缺血時(shí)，這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。第72頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三如：前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波； 下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向

18、T波。第73頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高直立第74頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三6.2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）第75頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三心外膜缺血時(shí)，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，此時(shí)膜外尚未復(fù)極（為負(fù)電荷），于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波（負(fù)波）。第76頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三如：前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)倒置的T波， 下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深

19、倒置的T波。第77頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置第78頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三6.3、心肌損傷ST段異常改變心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移0.1mv。第79頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時(shí)性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。第80頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況

20、時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開(kāi)始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。第81頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三6.4 心肌梗塞第82頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三6.4.1“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；第83頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三6.4.2 “損傷性”改變?nèi)毖獣r(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。一般地說(shuō)，損傷不

21、會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。第84頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。第85頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三6.4.3“壞死性”改變 一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波，病理性Q波”。即Q波增寬0.04s、加深同一導(dǎo)聯(lián)1/3R波。第86頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三、心肌梗塞的圖形演變及分期心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。第87頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)33分，星期三發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見(jiàn)到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性