1、中醫(yī)本科骨傷學(xué)考試重點(diǎn)（重中之重）1、 肘后救卒方 適用夾板固定 。2、 仙授理傷續(xù)斷秘方 是我國現(xiàn)存最早的 一部 骨傷科專著 。3、 元李仲南 永類欽方 首創(chuàng) 過伸牽引加手法復(fù)位 治療脊柱屈曲型骨折。4、 元危亦林 世醫(yī)得效方 最早施用“ 懸吊復(fù)位法 “。第二章、損傷的分類與病因病機(jī)第三章、診斷1、望診：選擇題2、關(guān)節(jié)活動范圍測量：1）中立位 0法 ：每個(gè)關(guān)節(jié)由中立位（即0）到關(guān)節(jié)運(yùn)動所達(dá)到的最大角度稱之為關(guān)節(jié)活動度。2）鄰肢夾角法：以兩段肢體的夾角計(jì)算關(guān)節(jié)最大活動度。重點(diǎn)： 3、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（ Eatentest）（做法、臨床意義）患者坐位，頭微屈，檢查者立于被檢查側(cè)，一手推頭部向?qū)?cè)

2、，同時(shí)另一手握該側(cè)腕部做相對牽引，此時(shí)臂叢神經(jīng)受牽拉，若患肢出現(xiàn)放射痛、麻木為陽性。多見于神經(jīng)根型頸椎病。5、骨盆擠壓試驗(yàn)（Pelvic compression test）患者仰臥位，檢查者用雙手分別于髂骨翼兩側(cè)同時(shí)向中線擠壓骨盆；或患者側(cè)臥，檢查者擠壓其上方的髂嵴。如果該處出現(xiàn)疼痛，即為骨盆擠壓試驗(yàn)陽性，提示骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變。6、撘肩試驗(yàn)（ Dugas sign）提示 肩關(guān)節(jié)脫位 。7、疼痛弧試驗(yàn)（Painful arc test）患者肩外展或被動外展其上肢，當(dāng)肩外展到60120范圍時(shí)，肩部出現(xiàn)疼痛為陽性。這一特定的外展痛稱為疼痛弧，由岡上肌腱在肩峰下摩擦、撞擊所致，說明肩峰下的肩袖有

3、病變。重點(diǎn)9、抽屜試驗(yàn)（ Drawer test）又稱前后運(yùn)動試驗(yàn)，推拉試驗(yàn)，患者坐位或臥位，雙膝屈曲90，檢者一手固定踝部，另一手推拉小腿上段，如能明顯拉向前方約1cm，即前抽屜試驗(yàn)陽性，提示前交叉韌帶損傷；若能明顯向后推1cm 即后抽屜試驗(yàn)陽性，則為后交叉韌帶損傷，若前后均能推拉1cm，即前后抽屜試驗(yàn)陽性，說明前后交叉韌帶損傷。第四章、治療方法1、內(nèi)治法分期 ：1）初期：傷后 12 周內(nèi)，多用“下法”和“消法”，治血和理氣兼顧。常用攻下逐瘀法，行氣活血法、清熱活血法；2）中期：傷后 36 周，多用“和法”和“緩法”，和營生新、接骨續(xù)筋，常用和營止痛法、接骨續(xù)筋法、舒筋活絡(luò)法；3）后期：傷后

4、 7 周以上，多用“補(bǔ)法”和“溫法”，調(diào)理臟腑，補(bǔ)益氣血。常用補(bǔ)氣養(yǎng)血法、補(bǔ)養(yǎng)脾胃法、補(bǔ)益肝腎法?？傊?初期以活血化瘀、理氣止痛為主，中期以接骨續(xù)筋為主，后期以補(bǔ)氣益血、強(qiáng)壯筋骨為主。2、夾板固定（重點(diǎn)）一、夾板固定的作用機(jī)制 ：扎帶、夾板、壓墊的外部作用力肌肉收縮的內(nèi)在動力二、夾板固定的適應(yīng)癥與禁忌癥：1）適應(yīng)癥 ：四肢閉合性骨折（包括關(guān)節(jié)內(nèi)及近關(guān)節(jié)內(nèi)經(jīng)手法整復(fù)成功者）；股骨干骨折因肌肉發(fā)達(dá)收縮力大，須配合持續(xù)牽引。四肢開放性骨折，創(chuàng)面小或經(jīng)處理傷口閉合者；陳舊性四肢骨折運(yùn)用手法整復(fù)者。2）禁忌癥 ：較嚴(yán)重的開放性骨折；難以整復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；難以固定的骨折，如髕骨、股骨頸、骨盆骨折等；腫脹

5、嚴(yán)重伴有水泡者；傷肢遠(yuǎn)端脈搏微弱，末梢血循環(huán)較差，或伴有動脈、靜脈損傷者。三、扎帶捆扎后要求能提起扎帶在夾板上下移動1cm，即扎帶的拉力為800g 左右，此松緊度最適宜。五、骨牽引 ：骨牽引又稱直接牽引，系利用骨圓針或牽引鉗穿過骨質(zhì)，使?fàn)恳χ苯油ㄟ^骨骼而抵達(dá)損傷部位起到復(fù)位，固定與休息的作用。1）股骨髁上牽引：適用于股骨干骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折，髖關(guān)節(jié)脫位，骶髂關(guān)節(jié)脫位，骨盆骨折向上移位和髖關(guān)節(jié)手術(shù)前需要松解粘連者。進(jìn)針方向：穿針時(shí)一定要從內(nèi)向外進(jìn)針，與股骨縱軸成直角。穿針部位：股骨下端前后的中點(diǎn)12）脛骨結(jié)節(jié)牽引 ：適用于股骨干骨折，伸直型股骨髁上骨折，股骨粗隆間骨折等。牽引重量為7-8kg

6、 ，維持重量 3-5kg 。穿針部位：脛骨結(jié)節(jié)頂之下兩橫指處，在此點(diǎn)平面稍向遠(yuǎn)側(cè)部位。進(jìn)針方向： 由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針 ，以免傷及腓總神經(jīng)。3）跟骨牽引適應(yīng)癥與進(jìn)針方向：適應(yīng)癥：脛骨髁部骨折、脛腓骨不穩(wěn)定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移位、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形等。進(jìn)針方向：脛腓骨骨折時(shí)，針與踝關(guān)節(jié)面呈15，即進(jìn)針處低，出針處高，有利于恢復(fù)骨的正常生理弧度。4）骨盆懸吊牽引 （骨盆布兜懸吊固定） 的適應(yīng)癥： 恥骨聯(lián)合分裂、 骨盆環(huán)骨折分離、 髂骨翼骨折向外移位、骶髂關(guān)節(jié)分離。第五章、創(chuàng)傷急救1、 現(xiàn)場急救五大技術(shù) ：保持呼吸道通暢；止血、包扎、固定、搬運(yùn)。2、 急救的原則 ：先搶后救，先重后輕

7、，先急后緩，先近后遠(yuǎn)。3、 創(chuàng)傷救護(hù)的步驟 ：通氣，止血，包扎，固定，搬運(yùn)。并積極預(yù)防和治療休克等并發(fā)癥。4、 急救基本技術(shù) ：心肺復(fù)蘇術(shù)，止血方法（指壓止血法、加壓包扎止血法、止血帶止血法），包扎，固定，搬運(yùn)。1） 心肺復(fù)蘇術(shù) ：心搏驟停的判斷：意識喪失和大動脈搏動消失。呼吸驟停往往與心臟驟停相繼或同時(shí)發(fā)生。2） 心搏驟停急救 ：心前區(qū)拳擊，心臟按壓。3） 呼吸驟停急救 ：口對口呼吸，加壓人工呼吸4） 止血方法 ：指壓止血法 ：在傷口的上方，即近心端找到搏動的血管，用手指或手掌把血管壓在局部的骨骼上，緊急時(shí)可隔著衣服壓迫。此法適用于四肢及頭面部的大出血急救。加壓包扎止血法 ：最常用的有效止血

8、法，適用于全身各部的靜脈出血，常用有繃帶，三角巾和急救包三種。進(jìn)行止血時(shí)，應(yīng)先將肢體抬高，包扎范圍超出傷口2-3 橫指，使用繃帶包扎止血時(shí)要從肢體遠(yuǎn)端向近端包扎。止血帶止血法 ：分橡皮條止血帶和氣壓止血帶，適用于四肢動靜脈出血。綁止血帶部位：上肢上1/3處，大腿中上 1/3 處。止血帶上好后要標(biāo)明時(shí)間，一般1h左右放松一次。5） 包扎 ：常用的包扎器材有繃帶，三角巾，多角帶等，包扎完畢后應(yīng)檢查遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)是否正常。6） 固定 ：現(xiàn)場救護(hù)中，對可疑骨折的傷員必須做可靠的臨時(shí)固定，其目的是減輕傷員骨折端的疼痛，預(yù)防發(fā)生疼痛性休克；同時(shí)限制骨折端的活動以免發(fā)生新的損傷。臨時(shí)固定的范圍：骨折上下兩個(gè)關(guān)

9、節(jié)。開放性骨折救護(hù)順序：先止血、包扎后固定骨折肢體。固定器材：木夾板，繃帶，三角巾，棉墊等。7）搬運(yùn)：輕傷員：攙扶、抱扶、背負(fù)；重傷員（脊柱骨折【硬板搬運(yùn)】，昏迷，氣胸）：平臥式搬運(yùn)法。運(yùn)送時(shí)多采用帆布擔(dān)架，一般以仰臥位運(yùn)送，昏迷傷員取俯臥位。脊柱骨折傷員用木板擔(dān)架運(yùn)送。5、 清創(chuàng)術(shù)時(shí)機(jī)：傷后68 小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)徹底清創(chuàng)后可一期縫合戰(zhàn)傷及火器傷除外；傷后824（或超過24 消失）的傷口，如果尚未感染，配合抗生素有效使用仍可清創(chuàng)6、 創(chuàng)傷性休克的定義：機(jī)體遭受嚴(yán)重的創(chuàng)傷，導(dǎo)致出血和體液滲出，使有效循環(huán)量銳減，激發(fā)疼痛與神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)，影響心血管功能，引起組織器官灌流不足，微循環(huán)衰竭、急性氧

10、代謝障礙和內(nèi)臟損害為特征的全身反應(yīng)綜合征。7、 創(chuàng)傷性休克的診斷要點(diǎn)：1） 病史：明顯和較重的外傷史，如撞擊、高處墜落、機(jī)器絞傷、重物打擊、擠壓和火器傷。2） 癥狀體征：意識與表情；皮膚：蒼白濕冷口唇紫紺；脈搏： 100120 次每分，心力衰竭時(shí)脈微欲絕；血壓降低；呼吸困難或發(fā)紺；尿量減少2 中心靜脈壓（ CVP ）降低9、筋膜間隔區(qū)綜合征的定義： （重點(diǎn)）筋膜間隔區(qū)綜合征又稱為骨筋膜室綜合征、筋膜間室綜合征等，是因各種原因造成骨筋膜室內(nèi)組織壓力急劇增高，使血管受壓，血循環(huán)障礙，肌肉和神經(jīng)組織血供不足，甚至缺血性壞死而出現(xiàn)一系列的癥狀、體征，統(tǒng)稱為筋膜間隔區(qū)綜合征。常發(fā)生在小腿、前臂，多見于脛

11、腓骨骨折，橈尺骨干雙骨折，肱骨髁上骨折。5P 征：疼痛，感覺異常，蒼白，無脈，癱瘓10、筋膜間隔區(qū)綜合征的治療原則：早診早治，減壓徹底，減少傷殘率，避免并發(fā)癥。治療方法： 制動觀察，改善微循環(huán)，切開減壓。（改善血循環(huán)切開減壓防止感染和其他并發(fā)癥）各論第六章、骨折概論1、骨折的定義 ：骨的完整性或連續(xù)性遭到破壞者，稱為骨折。2、病因病機(jī) ：1）外在因素： 直接暴力 ，間接暴力 （一般發(fā)生在骨力學(xué)結(jié)構(gòu)的薄弱處，分傳達(dá)暴力和扭轉(zhuǎn)暴力等）、肌肉牽拉 ，累計(jì)應(yīng)力 。2）內(nèi)在因素： 年齡和健康狀況，骨骼的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（小兒的骨骺分離，老年人的橈骨遠(yuǎn)端骨折和股骨粗隆間骨折），骨骼本身的病變 （骨代謝異常，骨

12、的感染性疾病和骨腫瘤等）3、骨折的分類1）根據(jù)骨折斷端 是否與外界相通 ：閉合骨折、開放骨折。2）根據(jù)骨折線形態(tài)分類：橫斷骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（兒童 ）、嵌插骨折（常見股骨頸和肱骨外科頸）、裂縫骨折（顱骨、肩胛骨） 、骨骺分離、壓縮骨（脊柱、跟骨）3）根據(jù)骨折整復(fù)后的穩(wěn)定程度分類：穩(wěn)定骨折、不穩(wěn)定骨折：穩(wěn)定骨折：復(fù)位后經(jīng)過適當(dāng)固定不容易發(fā)生再移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、橫斷骨折、壓縮骨折等。不穩(wěn)定骨折 ：復(fù)位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。4）根據(jù)骨折程度分類： 完全性骨折、不完全性骨折。5）根據(jù)骨折后就診時(shí)間分類：新鮮骨折（2-3

13、周內(nèi)），陳舊性骨折（ 2-3周以上）6）根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常分類：外傷性骨折、病理性骨折（骨折前骨折部位有病變：骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤等）7）根據(jù)骨折后有無神經(jīng)、重要血管或臟器損傷分類：單純性骨折、復(fù)雜性骨折（合并神經(jīng)、重要血管或臟器損傷）8)骨折移位的分類： 成角移位，側(cè)方移位，縮短移位，分離移位，旋轉(zhuǎn)移位。4、骨折的診斷要點(diǎn)：1）病史：有外傷史。2）臨床癥狀：局部可見疼痛，腫脹，功能障礙。3）體征：局部壓痛，縱軸叩擊痛，畸形，骨擦音及異?；顒邮枪钦厶赜械捏w征。4）輔助檢查： X 線檢查。 CT 、MRI 檢查。5）骨折的局部情況：1）一般情況：疼痛、腫脹、活動功能障礙。2）骨折特征：畸形

14、： 骨折時(shí)常因暴力作用、肌肉或韌帶牽拉、搬運(yùn)不當(dāng)而使斷端移位，出現(xiàn)肢體形狀改變而產(chǎn)生畸形；骨擦音 ：骨折兩斷端相互碰觸或摩擦所產(chǎn)生的音響或摩擦感。一般在局部檢查時(shí)用手觸摸骨折處而感覺到；異?；顒?：骨干部無嵌插的完全骨折，可出現(xiàn)如同關(guān)節(jié)一樣能屈曲旋轉(zhuǎn)的不正?；顒?，又稱為假關(guān)節(jié)活動。5、骨折的合并傷和并發(fā)癥 ：1）合并傷 ：骨折的同時(shí)合并血管、神經(jīng)、內(nèi)臟損傷者稱之。最常見是腦、脊髓和肺部損傷，其實(shí)是周圍神經(jīng)損傷，泌尿系統(tǒng)損傷，血管損傷和腹腔內(nèi)臟損傷。2）并發(fā)癥 ：骨折后引發(fā)的機(jī)體病理性反應(yīng)稱之。并發(fā)癥分早期和晚期。早期：創(chuàng)傷性休克、感染、脂肪或血管栓塞、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS ），多臟器衰

15、竭（ MODS ）等。晚期：褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性骨壞死、遲發(fā)性畸形和關(guān)節(jié)僵硬等。6、骨折并發(fā)癥中的缺血性肌攣縮的發(fā)病原因和好發(fā)部位 ：是筋膜間隔區(qū)綜合征產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，上肢多見于肱骨髁上骨折或前臂雙骨折，下肢多見于股骨髁上或脛骨上端骨折。37、骨折并發(fā)癥之周圍神經(jīng)損傷：肱骨髁上骨折可合并橈神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷；腓骨小頭上端骨折可合并腓總神經(jīng)損傷。（橈神經(jīng)損傷出現(xiàn)腕下垂；尺神經(jīng)損傷出現(xiàn)爪形手；正中神經(jīng)損傷拇指不能對掌；腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)足下垂）9、骨折的愈合過程：三期： 血腫機(jī)化期（骨折后3 周內(nèi)）、原始骨痂形成期（后4-8 周）和骨痂改造塑形期（8 周以后）

16、10、骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)與骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) ：（第 2、4 項(xiàng)的測定須慎重，防止發(fā)生變形或再骨折）局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異常活動； x 線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；功能測定：在解除外固定情況下，上肢能平舉1kg 達(dá) 1 分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3 分鐘，并不少于30 步。連續(xù)觀察2 周骨折處不變形，觀察的第一天即為臨床愈合日期。2）骨折的骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)： 具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的條件；x 線顯示骨小梁通過骨折線。11、影響骨折愈合的局部因素：骨折斷面的接觸；斷端的血運(yùn)；損傷的程度；感染的影響；治療方法的影響（固定和運(yùn)動）影響骨折愈合的整體因素：年齡、健康情況。

17、12、骨折的治療原則：動靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作。13、復(fù)位：是將移位的骨折恢復(fù)到正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系。分閉合復(fù)位（手法復(fù)位、持續(xù)牽引復(fù)位）和切開復(fù)位。14、骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：1）解剖復(fù)位 ：骨折的畸形和移位完全糾正，恢復(fù)了骨的正常解剖結(jié)構(gòu)，對位（指兩骨折端的接觸面）、對線（指兩骨折段在縱軸線上的關(guān)系）完全良好。2）功能復(fù)位 ：骨折移位雖未完全糾正，但骨折在此位置愈合后，對肢體功能無明顯妨礙者，稱為功能復(fù)位。功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：A、對線：骨折部的旋轉(zhuǎn)移位必須完全矯正。成角移位成人不宜超過10， 兒童不宜超過15B、對位：長骨干骨折對位至少應(yīng)達(dá)1/3 以上，干骺端骨折對位至少應(yīng)達(dá)3/4

18、 左右C、長度：兒童下肢骨折縮短不得超過2cm，成人縮短移位不超過1cm。17、骨折愈合異常 ：包括畸形愈合、遲緩愈合、不愈合。1）畸形愈合 ：骨折有重疊，旋轉(zhuǎn)和成角的愈合。2）遲緩愈合：指骨折超過臨床愈合時(shí)間仍有骨折的癥狀體征，X 線檢查骨痂量少的情況。3）不愈合：指超過骨折愈合所需時(shí)間后斷端仍有異?；顒?，X 線檢查示骨折斷端分離、骨痂稀少，斷端萎縮硬化，骨髓腔封閉的情況。上肢骨折18、鎖骨骨折 多發(fā)生在 中 1/3 處，尤以 幼兒多見 。骨折后，內(nèi)側(cè)段可因胸鎖乳突肌的牽拉向后上方移位 ，外側(cè)段由于上肢重力和胸大肌的牽拉而向前下方移位 。幼兒鎖骨骨折多為青枝骨折，骨折往往向上成角（以頸腕吊帶

19、保護(hù)，限制活動2-3周）。較大兒童或成人需復(fù)位，常用“”字繃帶固定4-6 周。20、肱骨干骨折 ：指肱骨外科頸以下至內(nèi)外髁上cm處之骨折。青壯年多見。臨床上分 上 1/3 骨折、中 1/3 骨折，下 1/3 骨折 。中、下 1/3 交界處骨折易合并橈神經(jīng)損傷。病因病機(jī)：直接暴力- 為粉碎或橫型。間接暴力 -多發(fā)生于肱骨干下部，為斜形或螺旋型骨折。旋轉(zhuǎn)暴力 - 多發(fā)生于肱骨中下1/3 ，為螺旋骨折。1）肱骨干骨折的 移位機(jī)制 ：肱骨干周圍有許多肌肉附著，由于肌肉的牽拉， 故在不同平面的骨折就會造成不同方向的移位。上 1/3骨折（三角肌止點(diǎn)以上）時(shí)，近端因胸大肌、背闊肌和大圓肌的牽拉而向前、向內(nèi)；

20、遠(yuǎn)端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉而向上、向外；中 1/3骨折（三角肌止點(diǎn)以下）時(shí)，近端因三角肌和喙肱肌牽拉而向外、向前 ；遠(yuǎn)端因肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉而向上。肱骨干下1/3骨折多因間接暴力所致，常呈斜形、螺旋骨折 ，移位因暴力方向、前臂和肘關(guān)節(jié)的位置而異，多為成角、內(nèi)旋移位。2）診斷要點(diǎn) ： 病史：有明顯外傷病史；注意檢查腕背伸功能及虎口區(qū)是否有感覺異常，檢查是否合并橈神經(jīng)損傷。 臨床癥狀 ：上臂疼痛，腫脹，活動障礙； 體征：畸形，環(huán)形壓痛，縱軸叩擊痛，骨擦音或骨擦感；合并有橈神經(jīng)損傷有垂腕畸形及虎口區(qū)感覺異常；4 輔助檢查 ： X 線檢查。21、橈尺骨骨折： 又稱橈尺骨干雙骨

21、折或前臂雙骨折，多發(fā)生于青壯年，有時(shí)可同時(shí)發(fā)生上下關(guān)節(jié)脫位。1）病因病機(jī)：直接暴力，間接暴力（傳達(dá)暴力，旋轉(zhuǎn)暴力）2）診斷要點(diǎn)： 病史：有前臂外傷史； 臨床癥狀 ：前臂疼痛，腫脹，旋轉(zhuǎn)功能障礙； 體征：尺骨和橈骨不同平面同時(shí)出現(xiàn)壓痛，縱軸叩擊痛，重疊，成角，旋轉(zhuǎn)畸形或骨擦音，合并神經(jīng)損傷有垂腕畸形及虎口區(qū)感覺異常； 輔助檢查 ： X 線檢查（包橈尺骨干全長）。3）治療：外固定：夾板固定，固定時(shí)前臂放置在中立位 ，目的是預(yù)防骨間膜攣縮，維持前臂旋轉(zhuǎn)功能。固定時(shí)間：成人68 周，兒童34 周。手法整復(fù)：拔伸（糾正重疊移位）、分骨（糾正成角及側(cè)方移位）、回旋（糾正旋轉(zhuǎn)移位） 、推擠（糾正遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位）、捺正（糾正遠(yuǎn)端側(cè)方移位）、折頂（糾正遠(yuǎn)端向背側(cè)移位）22、橈骨遠(yuǎn)端骨折 ：通常指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上2-3cm 處發(fā)生的骨折。主要發(fā)生于中老年人。1）掌傾角 ：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10 15，稱掌傾角。2）尺傾角：