1、上呼吸道鼻、咽、喉、氣管上感腫瘤下呼吸道主支氣管、左右肺支氣管慢支腫瘤二級支氣管（肺大葉）支擴(kuò) 三、四級支氣管（肺段）哮喘 小、細(xì)支氣管（小葉）肺炎 末梢呼吸道呼吸性細(xì)支氣管肺氣腫腫瘤肺泡管、肺泡囊塵肺 肺泡肺不張 呼吸 窘迫呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)與病變呼吸系統(tǒng)防御機(jī)制鼻毛阻擋局部免疫：呼吸道分泌物中含IgA、補(bǔ)體、干擾素、溶菌酶纖毛-粘液排送系統(tǒng) 肺泡巨噬細(xì)胞第一節(jié) 肺炎 pneumonia 發(fā)生在肺內(nèi)的急性滲出性炎癥肺泡腔內(nèi)滲出物肺實(shí)變 分類根據(jù)疾病引起的損傷部位根據(jù)病因大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎感染性肺炎非感染性肺炎肺炎球菌、肺炎克雷伯桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌肺葉的大部分或整

2、個肺葉青壯年，急起、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、鐵銹色/膿痰一、大葉性肺炎 lobar pneumonia（一）形態(tài)學(xué) 急性滲出性（纖維素性）炎癥 典型過程分為四期： 1. 充血期 2. 紅色肝樣變期 3. 灰色肝樣變期 4. 溶解消散期鏡下：肺泡壁毛細(xì)血管 擴(kuò)張充血， 肺泡腔 內(nèi)見大量的漿液性滲出物肉眼：病變肺葉重量增加，暗紅色、質(zhì)地硬，能擠出大量的泡沫狀紅色液體充血期 最初24小時,急起寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞增高、全身不適鏡下：肺泡壁毛細(xì)血管仍擴(kuò)張充血，纖維素絲連接成網(wǎng)，其中見大量的紅細(xì)胞及中性粒細(xì)胞肉眼：肺呈暗紅色，質(zhì)地變硬，形似肝。紅色肝樣變期（實(shí)變期）發(fā)病第34天, 缺氧（紫紺）、咳嗽、咳鐵

3、銹色痰、胸痛鏡下：充血減輕，相鄰肺泡間的纖維素絲可通過肺泡間孔（Cohn孔）互相連接。滲出物中仍有大量中性粒細(xì)胞肉眼：肺呈灰褐色外觀，肺干燥、灰色質(zhì)硬。灰色肝樣變期 第5、6天, 缺氧癥狀減輕、體溫下降、咳膿痰滲出物被酶（來源于中性粒細(xì)胞）水解肺組織恢復(fù)正常溶解消散期 發(fā)病一周后（二）并發(fā)癥 膿腫形成膿胸化膿性心包炎菌血癥或敗血癥 中毒性休克肺肉質(zhì)變（機(jī)化） 中性粒細(xì)胞滲出不足【肺肉質(zhì)變 Carnification 】 肺泡內(nèi)的纖維素不能及時溶解清除，由肉芽組織逐漸將其機(jī)化，使病變部分成為堅韌的褐色肉樣組織葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌急性化膿性炎癥

4、：以小支氣管或細(xì)支氣管為中心不均勻分布的實(shí)變病灶，呈多灶性和雙側(cè)性，又稱支氣管肺炎 bronchopneumonia。小兒和年老體弱者，發(fā)熱、咳嗽和膿痰常為繼發(fā)性二、小葉性肺炎 lobular pneumonia二、小葉性肺炎 lobular pneumonia肉眼：病變常出現(xiàn)于下葉，兩肺上可見散在的、凸起的、灶性實(shí)變和化膿病灶。（一）病理變化鏡下：肺泡、細(xì)支氣管腔充滿急性化膿性滲出物（中性粒細(xì)胞）中性粒細(xì)胞滲出炎性充血 滲出物機(jī)化，可伴疤痕形成 呼吸衰竭 心力衰竭 毒血癥 肺膿腫 肺氣腫 肺纖維化 支氣管擴(kuò)張（二）并發(fā)癥本病死亡率較高終末性肺炎三、病毒性肺炎和支原體肺炎 Viral and

5、mycoplasmal pneumonia 屬于間質(zhì)性肺炎流感病毒A型和B型，呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、SARS冠狀病毒、肺炎支原體多見于兒童（除流感病毒和冠狀病毒）從輕微的上呼吸道癥狀到嚴(yán)重的下呼吸道癥狀嚴(yán)重的病例可引起死亡，如SARS（一）形態(tài)學(xué)肺泡間隔增寬、水腫、肺泡壁炎細(xì)胞浸潤 透明膜的形成 支氣管和肺泡上皮增生病毒包涵體 常繼發(fā)于細(xì)菌感染灶性分布肺透明膜貼附于肺泡壁的內(nèi)表面由水腫液、纖維素、紅細(xì)胞和單核細(xì)胞混合組成支氣管和肺泡上皮增生，可形成多核巨細(xì)胞病毒包涵體 增生的上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的胞核內(nèi)和/或胞漿內(nèi)增生的肺泡上皮細(xì)胞，胞核內(nèi)見包涵體多核巨細(xì)胞

6、，胞漿內(nèi)見包涵體【臨床病理聯(lián)系】發(fā)熱、頭痛、全身不適刺激性干咳、無痰很少有實(shí)變體征或啰音SARS severe acute respiratory syndrome SARS冠狀病毒 發(fā)熱、干咳、肌痛、腹瀉、痰中大量病毒 實(shí)驗(yàn)室檢查: WBC，LC （CD4+ ，CD8+） X-ray: 片塊狀融合陰影 治療：抗菌素?zé)o效，部分患者激素有效大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎病因以肺炎雙球菌為主上呼吸道的細(xì)菌病毒、肺炎支原體年齡青壯年兒童、老年及體弱者兒童病變急性纖維素性炎侵及某一大葉或數(shù)個大葉；病變可分四期病變灶性分布于兩肺；以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎病變灶性分布，肺泡壁增厚、間質(zhì)性炎癥；透明膜形成

7、；肺泡上皮增生，可見多核巨細(xì)胞、病毒包涵體結(jié)局大部分痊愈常加重原發(fā)病成為死亡原因一般預(yù)后較好并發(fā)癥肺肉質(zhì)變、肺膿腫及膿胸、敗血癥、中毒性休克肺膿腫、膿胸、支擴(kuò)、呼吸功能不全、心功能不全肺實(shí)變者可死亡臨床表現(xiàn)急起、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰常使原發(fā)病惡化，發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰發(fā)熱、刺激性干咳第二節(jié) 慢性阻塞性肺部疾病 (COPD) 反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰癥狀每年至少持續(xù)3個月，并連續(xù)2年以上中、老年人 病毒和細(xì)菌感染 吸煙 大氣污染、 職業(yè)因素 過敏因素 喘息型慢性支氣管炎病因及發(fā)病機(jī)制一. 慢性支氣管炎 (chronic bronchitis) 粘液-纖毛系統(tǒng)：纖毛柱狀上皮纖毛倒伏、脫落；上

8、皮變性、壞死脫落；杯狀C增生，肥大; 鱗化； 粘膜下：粘液腺增生，肥大；支氣管腔粘液栓； 管壁：間質(zhì)充血、水腫；炎癥細(xì)胞浸潤；纖維化；平滑肌萎縮或增生。形態(tài)學(xué)改變管壁纖維化 平滑肌 漿液腺粘液腺肥大臨床特征與病理聯(lián)系粘液腺肥大杯狀細(xì)胞化生 咳嗽、咳痰 白色粘液泡沫痰慢性炎癥粘液分泌亢進(jìn)粘液栓 管壁纖維化/平滑肌增生氣道變形 管腔部分/完全阻塞呼氣性呼吸困難（喘）慢性支氣管炎肺氣腫支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張不可逆性氣道阻塞呼氣阻力增加慢性阻塞性肺病（COPD）酸中毒/高鈣血癥低氧血癥/發(fā)紺三、肺癌又稱：支氣管癌 bronchial carcinoma 發(fā)病率高，死亡率高吸煙大氣污染、接觸放射性物質(zhì)（鈾

9、、氡）、石棉、鎳等致癌物EB病毒、人類乳頭瘤病毒病因第六節(jié) 呼吸系統(tǒng)腫瘤病理變化肉眼類型 中央型（肺門型） 60%70% 周圍型（結(jié)節(jié)型） 30%40% 彌漫型 2 5早期肺癌管內(nèi)型：腫瘤位于支氣管的內(nèi)腔，浸潤僅限于支氣管管壁管壁浸潤型：腫瘤沿支氣管壁浸潤，管內(nèi)不見腫塊管壁周圍型：腫瘤侵入支氣管周圍組織，腫塊直徑不超過2cm隱性肺癌 Occult lung cancer癌細(xì)胞可在痰中被找到，沒有臨床表現(xiàn)，X線檢查陰性，病理證實(shí)為支氣管粘膜原位癌或早期浸潤癌，尚無淋巴道轉(zhuǎn)移90%95%起源于支氣管上皮組織學(xué)類型 鱗狀細(xì)胞癌 4560% 多為中央型 男性 吸煙 腺癌 912% 多為周圍型 小細(xì)胞癌

10、 1015% 多為中央型 惡性度最高 吸煙 大細(xì)胞癌浸潤癌原位癌不典型增生鱗化肺鱗癌肺鱗癌肺鱗癌肺腺癌肺腺癌（細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌）細(xì)胞卵圓形或短梭形似燕麥，伴有深染的核，相對少胞漿。稱為燕麥細(xì)胞癌(oat cell carcinoma) 小細(xì)胞癌起源于支氣管粘膜的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（Kulchitsky細(xì)胞、嗜銀細(xì)胞，屬于APUD系統(tǒng)）生長迅速，轉(zhuǎn)移較早，惡性度高，進(jìn)展快，預(yù)后差對放、化療敏感 抗利尿激素； 促腎上腺皮質(zhì)激素（Cushing綜合征）； 甲狀旁腺激素或前列腺素E（高鈣血癥）； 降鈣素（低鈣血癥）； 促性腺激素（男性乳房發(fā)育）； 5-羥色胺（類癌綜合征）；副腫瘤綜合征 咳嗽、痰中帶血、

11、體重下降、胸痛、呼吸困難 血性胸腔積液 副腫瘤綜合征【上腔靜脈綜合征】腫瘤侵犯縱隔內(nèi)氣管旁淋巴結(jié)，壓迫上腔靜脈導(dǎo)致面部浮腫及頸、胸部靜脈曲張【Horner綜合征】位于肺尖部的肺癌侵犯頸交感神經(jīng)鏈，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小和胸壁皮膚無汗等交感神經(jīng)麻痹癥狀 侵犯臂叢神經(jīng)可出現(xiàn)上肢疼痛及手部肌肉萎縮臨床特征直接蔓延氣道阻塞胸膜炎伴有滲出Horner綜合征淋巴道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移 發(fā)生較早擴(kuò)散方式肺癌患者預(yù)后大多不良早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療【“三早”】 痰涂片細(xì)胞學(xué)檢查，胸腔積液脫落細(xì)胞檢查 纖維支氣管鏡檢查和活檢 X線檢查、CT掃描和磁共振 細(xì)針抽吸活檢診斷40歲以上成年人有長期吸煙史咳嗽、痰中帶血、氣

12、急、胸痛、干咳及與體位有關(guān)的刺激性干咳【提高警惕，及時檢查】 單項(xiàng)選擇C1. 慢性支氣管炎患者咳痰的病變基礎(chǔ)是： A 支氣管壁充血、水腫和慢性炎癥細(xì)胞浸潤 B 支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死 C 腺體肥大、增生，漿液腺粘液化 D 支氣管平滑肌痙攣 E 軟骨萎縮、鈣化或骨化BBC2. 慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥是： A 肺炎 B 肺氣腫和肺心病 C 支氣管擴(kuò)張 D 肺膿腫 E 肺結(jié)核3. 大葉性肺炎鐵銹色痰的產(chǎn)生是由于： A 痰內(nèi)含血紅蛋白 B 痰內(nèi)含紅細(xì)胞 C 痰內(nèi)含含鐵血黃素 D 痰內(nèi)含巨噬細(xì)胞 E 痰內(nèi)含纖維素4. 下列哪一種病變能反應(yīng)大葉性肺炎的本質(zhì)： A 炎癥累及整個大葉 B 肺泡腔內(nèi)大量纖維素滲出 C 肺內(nèi)中性粒細(xì)胞 D 肺的肉質(zhì)變 E 肺泡腔內(nèi)大量紅細(xì)胞5. 大葉性肺炎不會發(fā)生的并發(fā)癥是： A 肺膿腫 B 肺肉質(zhì)變 C 肺褐色硬化 D膿胸 E 敗血癥C6