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1、學(xué)生健康申報(bào)表一、基本信息學(xué)生姓名： 身份證號(hào)或其他有效證件號(hào)： 現(xiàn)住址（境內(nèi)）： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（小區(qū)）本人聯(lián)系電話： 家長(zhǎng)聯(lián)系電話： 二、流行病學(xué)史及健康狀況調(diào)查：您是否有以下情況（打表示）1.目前是否取得杭州健康碼綠碼？ 是 否2.目前是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難等癥狀？ 是 否3.近14天內(nèi)本人或家屬是否與確診病例、疑似病例密切接觸？ 是 否4.是否曾被診斷為疑似或確診病例？ 是 否 若曾被診斷為疑似或確診病例，是否有治愈證明或解除隔離證明？ 是 否5.是否近14天內(nèi)入國(guó)（境）？ 是 否 若是近14天內(nèi)入國(guó)（境），是否入境后已連續(xù)集中隔離醫(yī)學(xué)觀察14天？是

2、否 若是近14天內(nèi)入國(guó)（境），是否在隔離期滿核酸和血清檢測(cè)為陰性？ 是 否6.近14天內(nèi)是否到過(guò)有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？（地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)可以用支付寶搜索“疫情風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)查詢”） 是 否7.來(lái)自中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的是否有7天內(nèi)血清抗體和核酸檢測(cè)報(bào)告？ 是 否三、近14天內(nèi)家人同住人員健康狀況家人同住人員未見(jiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者家人同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者如有，請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況四、近14天內(nèi)的本人旅行史未離開(kāi)所居住的城市曾離開(kāi)所居住的城市如離開(kāi)所居住的城市，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)旅行史本人承諾以上提供的資料真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)，愿意承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任。 申報(bào)人簽名： 填表日期： 年 月 日附：到校前14天，本人健康監(jiān)測(cè)情況（體溫測(cè)量記錄直接填寫(xiě)度數(shù)）日期體溫測(cè)量記錄咳嗽其他不適上午下午有無(wú)月 日月 日月 日月 日

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