1、醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。二、醫(yī)院建立質(zhì)量管理委員會(huì)-職能科室-臨床醫(yī)技科室三級醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)和質(zhì)量保障體系，職責(zé)明確，配備專兼職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。三、醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（比如醫(yī)療質(zhì)量與安全管委會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事與藥物治療學(xué)管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管委會(huì)、用血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)；（一）院級醫(yī)療質(zhì)量管理由院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，任委員會(huì)主任委員，院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)技科室主任為委員。醫(yī)

2、務(wù)科作為委員會(huì)執(zhí)行和常設(shè)機(jī)構(gòu)，具體組織實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量管理，對全院臨床、醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行全程監(jiān)控。（二）醫(yī)務(wù)科、院感科、護(hù)理部、輸血科、影像科、藥劑科是質(zhì)量管理具體實(shí)施部門，對全院醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能，制度健全，職責(zé)明確，定期開展活動(dòng)，工作有記錄。（三）科室醫(yī)療質(zhì)量管理由科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科室管理小組有效實(shí)施科室質(zhì)量管理工作，落實(shí)質(zhì)量管理制度，開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有實(shí)施、評估、整改及相關(guān)記錄。四、院長辦公會(huì)每季度研究一次醫(yī)療質(zhì)量管理工作。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，研究、確定醫(yī)院質(zhì)量管理目標(biāo)，制定年度質(zhì)量管理計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、

3、考核評估辦法。五、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理以衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則、四川省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)、四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（試行）以及國家、省市衛(wèi)生法律法規(guī)為依據(jù)。六、質(zhì)量管理內(nèi)容及方法（一）制定并完善覆蓋醫(yī)療護(hù)理全過程的質(zhì)量管理制度、質(zhì)量指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法。（二）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理。（三）開展臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為。（四）制定并完善醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、合理用血、合理用藥、有創(chuàng)診療操作、新業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診科、手術(shù)室、麻醉科、內(nèi)鏡

4、室、供應(yīng)室）質(zhì)量管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施質(zhì)量管理。（五）建立并不斷修訂完善醫(yī)療核心制度，定期對全院各科室醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、整改。（六）每月對全院病歷（含歸檔病歷、在架病歷、急診病歷、門診病歷）和處方質(zhì)量，出院證明、輸血、檢驗(yàn)申請及報(bào)告單、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，重點(diǎn)加強(qiáng)病歷檢查。制定并完善管理制度、管理標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法，開展質(zhì)量點(diǎn)評。（七）落實(shí)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，建立并完善實(shí)驗(yàn)室管理制度、管理標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，定期對醫(yī)技科室工作質(zhì)量進(jìn)行檢查，反饋信息，持續(xù)整改。（八）護(hù)理部按照護(hù)理質(zhì)量管理要求和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期對全院護(hù)理

5、質(zhì)量進(jìn)行檢查。（九）貫徹落實(shí)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范，制定并完善醫(yī)院感染管理制度、管理標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法，院感科定期對全院各科室傳染病及感染管理進(jìn)行檢查和監(jiān)控。（十）以定量方式評價(jià)臨床醫(yī)療質(zhì)量，客觀衡量醫(yī)療服務(wù)過程和醫(yī)療服務(wù)結(jié)果。包括：住院死亡類指標(biāo)，重癥類指標(biāo)，手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)，患者安全類指標(biāo)，麻醉質(zhì)量與安全類指標(biāo)，單病種質(zhì)量檢測指標(biāo)。（十一）完善質(zhì)量點(diǎn)評制度、質(zhì)量預(yù)警制度，定期開展全院質(zhì)量點(diǎn)評。對存在嚴(yán)重問題的科室予以質(zhì)量預(yù)警、質(zhì)量警示。七、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。（一）院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織采取多

6、種形式組織全體人員學(xué)習(xí)質(zhì)量管理有關(guān)知識，總結(jié)評議質(zhì)量情況，提出質(zhì)量改進(jìn)措施。（二）對新進(jìn)院工作人員（包括新入的大、中專畢業(yè)生及新調(diào)入人員）進(jìn)行崗前教育時(shí)，要組織學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度，提出醫(yī)療質(zhì)量管理的具體要求及注意事項(xiàng)。（三）對質(zhì)量觀念薄弱的科室或人員實(shí)行針對性強(qiáng)化教育，納入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警重點(diǎn)監(jiān)控。（四）制定并完善醫(yī)師定期考核制度、各級醫(yī)務(wù)人員教育、培訓(xùn)、考核制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員年度考核，考核結(jié)果作為崗位聘用依據(jù)。（五）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。八、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，規(guī)范診療行為。 九、做好質(zhì)量信息的收集、整理、分析、反饋，及時(shí)上報(bào)。醫(yī)務(wù)科定期對全院質(zhì)量考核、管理情況進(jìn)行總結(jié)，形成質(zhì)量管理報(bào)告或特別報(bào)告上報(bào)院長和分管院領(lǐng)導(dǎo)。十、制定并完善質(zhì)量檢查、分析、評價(jià)、反饋、追蹤及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量