1、2020年支氣管哮喘防治指南2020年支氣管哮喘防治指南病因和發(fā)病機(jī)制 哮喘是一種復(fù)雜的，具有多基因遺傳傾向的疾病，其發(fā)病具有家族集聚現(xiàn)象，親緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高；環(huán)境因素包括變應(yīng)原性因素，包括室內(nèi)、室外、食物、藥物、職業(yè)性等和非變應(yīng)原性因素如吸煙、運(yùn)動、肥胖等。病因和發(fā)病機(jī)制 哮喘是一種復(fù)雜的，具有多基因遺傳傾向的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前可概括為氣道免疫-炎癥機(jī)制：（1）氣道炎癥形成機(jī)制：由多種炎癥細(xì)胞，炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子共同作用；（2）氣道高反應(yīng)性指的是氣道對各種刺激因子呈現(xiàn)出高敏感狀態(tài)；（3）氣道重構(gòu)，是哮喘的重要病理特征，神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制及其相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制：氣道膽堿能神經(jīng)張力增加

2、，神經(jīng)源性炎癥并通過局部軸突反射釋放感覺神經(jīng)肽而引起哮喘發(fā)作。發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前可概括為病理氣道慢性炎癥作為哮喘的基本特征。若哮喘反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致氣道重構(gòu)的表現(xiàn)。病理氣道慢性炎癥作為哮喘的基本特征。若哮喘反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致氣道臨床表現(xiàn)（一）癥狀典型癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。夜間及凌晨發(fā)作或加重是哮喘的重要特征。有些患者尤其是青少年，在運(yùn)動后出現(xiàn)哮喘，成為運(yùn)動性哮喘。此外臨床上還存在沒有喘息癥狀的不典型哮喘，患者可表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽，胸悶或其他癥狀，對以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮喘，對以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘。（二）體征發(fā)作時典型的體征為雙肺可

3、聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而會減弱，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情危重的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)（一）癥狀實驗室和其他檢查1.痰液檢查：痰涂片顯微鏡下可見較多的嗜酸粒細(xì)胞2.通氣功能檢查:哮喘發(fā)作時呈阻塞性通氣功能障礙表現(xiàn)，F(xiàn)EV1/FVC%70%或FEV1低于正常預(yù)計值的80%為判斷氣道受限的重要指標(biāo)。3.氣管激發(fā)試驗：用以測定氣道反應(yīng)性。適用于非哮喘發(fā)作期，F(xiàn)EV1在正常預(yù)計值70%以上的患者檢查。4.PEF及其變異率測定：若晝夜PEF變異率20%，提示存在可逆性的氣道變異。5.胸部影像：發(fā)作時課件兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)，緩解期多無明顯變化。6.特異性變異源檢測7

4、.動脈血氣分析實驗室和其他檢查1.痰液檢查：痰涂片顯微鏡下可見較多的嗜酸粒診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)2.發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)平喘藥物治療或自行緩解4.除外其他疾病引起的喘息，胸悶，咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)有下列三項中至少一項陽性：支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；支氣管舒張實驗陽性；晝夜PEF變異率20%診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷（二）哮喘的分期及控制水平分級（1）急性發(fā)作期：哮喘癥狀突然發(fā)生或加重，伴有呼氣流量降低?？煞譃檩p度，中度，重度，危重4級

5、。輕度：癥狀不明顯，可聞及散在哮鳴音，肺通氣，血氣檢查正常中度：稍活動即有癥狀，講話常有中斷，可有三凹征，聞及響亮，彌漫的哮鳴音。重度：休息時感氣短，端坐呼吸，只能發(fā)單字表達(dá)。常有三凹征，聞及響亮 ，彌漫哮鳴音危重：患者不能講話，嗜睡或意識模糊，哮鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)（2）非急性發(fā)作：指的是雖然患者沒有哮喘急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)扔有不同頻度和程度的喘息，咳嗽，胸悶等癥狀。診斷（二）哮喘的分期及控制水平分級鑒別診斷（一）左心衰引起的呼吸困難：過去稱為心源性哮喘，發(fā)作的癥狀與哮喘相似，但其發(fā)病機(jī)制與病變本質(zhì)都與哮喘截然不同，目前已不適用“心源性哮喘”一詞，鑒別要點從病史，體征可鑒別。（二）

6、慢性阻塞性肺疾?。ㄈ┥蠚獾雷枞b別診斷（一）左心衰引起的呼吸困難：過去稱為心源性哮喘，發(fā)作治療不能根治，只能控制 (一)確定并減少危險因素接觸（二）藥物治療1.藥物分類與作用特點治療不能根治，只能控制治療-1.藥物分類與作用特點（1）糖皮質(zhì)激素：目前最有效控制藥物，分為吸入，口服，靜脈用藥。（2）2受體激動劑：分為SABA（維持4-6小時）和LABA（維持10-12小時）；SABA為治療哮喘急性發(fā)作的首選藥，有吸入，口服，靜脈三種給藥方式，首選吸入給藥，常用的有沙丁胺醇和特布他林（不宜持續(xù)長期使用）。LABA常與ICS聯(lián)合使用，目前最常用的控制哮喘的藥物，常用的有沙美特羅，福莫特羅。（3）白

7、三烯調(diào)節(jié)：目前唯一除ICS外唯一可單獨使用的哮喘控制性藥物，尤適用阿司匹林哮喘，運(yùn)動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘的治療。常用藥物有孟魯斯特。治療-1.藥物分類與作用特點（1）糖皮質(zhì)激素：目前最有效控治療-1.藥物分類與作用特點（4）茶堿緩釋藥物:增強(qiáng)呼吸機(jī)的力量以及增強(qiáng)氣道纖毛清除功能。（5）抗膽堿藥：降低迷走神經(jīng)張力舒張支氣管，減少黏液分泌，分為SAMA（維持4-6小時）和LAMA（維持24小時）；常用的SAMA有異丙托溴銨；常用的LAMA有噻托溴銨，選擇性M1M3受體拮抗劑，目前只有干粉吸入劑，主要用于哮喘合并慢阻肺的長期治療。治療-1.藥物分類與作用特點（4）茶堿緩釋藥物:增強(qiáng)呼吸機(jī)治療-

8、2.急性發(fā)作期的治療盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。（1）輕度：吸入沙丁胺醇，第一小時內(nèi)每隔20分鐘1到2次，隨著癥狀緩解調(diào)整為每隔3-4小時1到2次，效果不佳時加用茶堿緩釋片等。（2）中度：沙丁胺醇，第一小時持續(xù)霧化吸入，聯(lián)合應(yīng)用霧化吸入抗膽堿藥、激素混合懸液，如果效果欠佳，尤其是在控制性藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素。（3）重度至危重：以上措施之外盡早靜脈用激素，改善后繼續(xù)口服給藥，維持水電解質(zhì)平很，糾正酸堿平衡，經(jīng)過治療癥狀仍無明顯改善者應(yīng)及時機(jī)械通氣治療，主要指正包括呼吸機(jī)疲勞，PaCO245mmHg，意識改變，此外應(yīng)預(yù)防呼吸道感染。治療-2.急性發(fā)作期的治療盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，治療-3.慢性持續(xù)期治療應(yīng)在評估和監(jiān)測患者哮喘控制水平的基礎(chǔ)上，定期根據(jù)長期治療分級方案作出調(diào)整，以維持患者的控制水平。治療-3.慢性持續(xù)期治療應(yīng)