1、兇險型前置胎盤盡力盡智 至善至美荊州市中心醫(yī)院產(chǎn)科 楊威2019.11.07教學(xué)目的掌握兇險型前置胎盤的定義知曉兇險型前置胎盤的病情觀察要點及處理措施了解兇險型前置胎盤的護(hù)理風(fēng)險盡力盡智 至善至美姓 名汪艷珍 43歲入院時間2019-10-07主 訴孕7+月，入院待產(chǎn)現(xiàn)病史 患者平素月經(jīng)規(guī)則13歲7/30-34天，量中，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)：2019年03月08日。停經(jīng)后有輕微的惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。早孕期超聲提示不排除切口處妊娠，孕早期無陰道出血。孕4+月感胎動至今，孕期按時產(chǎn)檢，未行無創(chuàng)DNA或唐氏篩查，三維超聲提示胎盤前置狀態(tài)（考慮合并胎盤植入）。孕6+月因“陰道流血”于我院住院保胎治療，

2、病情好轉(zhuǎn)后出院，期間無腹痛，無陰道流血、流液，胎動好，今來我院，門診以“ 1.妊娠30+3周，孕5產(chǎn)2，未產(chǎn)；2.骶左前；3.兇險性前置胎盤（胎盤植入侵及膀胱？）；4.疤痕子宮；5.高齡產(chǎn)婦；6.妊娠期糖尿病；”收入我科。既往史 2008年、2011年行剖宮產(chǎn)術(shù)；否認(rèn)外傷史，無藥物過敏史，無吸煙、酗酒、冶游史。孕產(chǎn)史：孕5產(chǎn)2，剖宮產(chǎn)2次，人流2次，現(xiàn)孕第3胎；一、案例導(dǎo)入門診資料2019-08-25 盆腔MRI子宮體積增大，內(nèi)部見胎兒影，胎盤信號不均，局部膨隆，并可見血管影，胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤與子宮壁分界不清，內(nèi)層低信號不連續(xù)，膀胱充盈可，未見異常異常信號影，直腸未見明顯異常，盆腔內(nèi)

3、未見明顯增大淋巴結(jié)顯示。以上表現(xiàn)符合胎盤植入（IIb），完全型前置胎盤。2019-09-19 我院超聲：子宮內(nèi)可見一胎兒聲像。胎頭位置：臍上，雙頂徑：7.60cm，頭圍：27.43cm，腹圍：24.68cm，股骨長：5.26cm，胎心：150bpm，脊柱：可顯示，胎盤位置：宮頸內(nèi)口上方，胎盤分級：級，羊水深度：5.10cm，臍動脈S/D：2.53，胎盤厚度：5.72cm，臨床孕周： 28w+ 0 d，超聲孕周： 29w+ 0 d。子宮前壁膀胱處漿膜層可見連續(xù)性中斷。CDFI：可見胎心搏動血流信號。臍動脈 S/D：2.41。子宮前壁膀胱處漿膜層可見豐富血流信號。一、案例導(dǎo)入相關(guān)診療第一次入院8月

4、25日妊娠24+2周因陰道出血入院：1、予I護(hù)理告病重，完善各項檢查、檢驗；2、行硫酸鎂保胎期間出現(xiàn)大量的陰道出血，每次200ml-300ml之間，約3次，住院期間給予輸血糾正治療，后效果欠佳改利托君靜滴治療。3、住院期間嚴(yán)密觀察腹痛出血情況及胎兒宮內(nèi)情況。3、定期監(jiān)測血常規(guī)積極糾正貧血，予抗炎補(bǔ)液治療、地塞米松促胎肺成熟。4、監(jiān)測空腹三餐后2h血糖，囑其控制飲食和適當(dāng)運(yùn)動來控制血糖。5、預(yù)防便秘避免增加腹壓。6、癥狀好轉(zhuǎn)后于9月20日妊娠28周出院。一、案例導(dǎo)入相關(guān)診療本次入院10月7日 妊娠30+3周1、入院完善相關(guān)血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖、凝血功能、輸血全套；2、左側(cè)臥位自計

5、胎動，胎心監(jiān)測，氧氣吸入；3、嚴(yán)密觀察腹痛及陰道出血情況；4、自我監(jiān)測血糖；5、復(fù)查胎兒一級彩超和陰道彩超；6、于10月29日妊娠33+4周行剖宮產(chǎn)終止妊娠；7、術(shù)后返回病房，持續(xù)心電，吸氧，妥善固定各類管道、記24h出入量，復(fù)查血生化檢查；8、行抗炎補(bǔ)液補(bǔ)鐵補(bǔ)蛋白等對癥治療9、術(shù)后第3天拔除尿管、頸靜脈置管；10、術(shù)后第7天康復(fù)出院一、案例導(dǎo)入時間自理能力壓瘡跌倒墜床意外拔管VTE疼痛10-7（入院）10023152（低度）10-29（術(shù)后返回）20（重度）15（低級）4054（中度）210-29（術(shù)后6h）4017405510-30（術(shù)后1天）5017405311-5（術(shù)后7天）90231

6、520護(hù)理風(fēng)險評估一、案例導(dǎo)入二、知識鏈接什么是兇險型前置胎盤？子宮胎兒胎盤宮頸臍帶定義：既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，常伴有胎盤植入，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，兇險型前置胎盤的發(fā)生率增加。二、知識鏈接病因：產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜損傷嚴(yán)重或者是瘢痕位置愈合不佳，就很容易導(dǎo)致胎盤和絨毛侵入到肌層與漿膜層中，甚至達(dá)到盆壁及膀胱組織，由此形成前置胎盤及胎盤植入。流產(chǎn)史、不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、胎盤位置、子宮瘢痕等均是引發(fā)兇險性前置胎盤并胎盤植入的危險因素1機(jī)制：蛻膜發(fā)育不良 過度的滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲二、知識鏈接深度部位子宮體部兇險型前置胎盤分類范圍子宮下段宮頸部分性置入完全性置入粘連性胎

7、盤植入性胎盤穿透性胎盤粘連性胎盤：胎盤絨毛侵入子宮肌層淺層,其間無蛻膜組織相隔二、知識鏈接植入性胎盤：胎盤絨毛侵入子官肌層深層穿透性胎盤：胎盤絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜層按深度分類二、知識鏈接輔助檢查12 產(chǎn)前超聲診斷在兇險性前置胎盤診斷中具有較高的應(yīng)用價值，其能夠?qū)⑻ケP具體狀況清楚的顯示出來，為臨床醫(yī)師診治提供重要數(shù)據(jù)參考，確保母嬰身體健康和生命安全。目的在于了解是否存在胎盤植入，植入的部位、深度及面積?？梢愿宄@示胎盤植入肌層的程度及宮旁侵犯情況。以指導(dǎo)術(shù)中手術(shù)路徑及保護(hù)臨近器官。超聲MRI二、知識鏈接超聲顯示切口妊娠早期超聲.jpg提示提示宮頸短縮，胎盤完全屬于中央型前置胎盤（胎盤完全坐落

8、在宮頸內(nèi)口上方，此處胎盤逐漸增厚趨勢）提示宮頸管已經(jīng)侵犯，胎盤植入之宮頸超聲提示子宮前壁漿肌層連續(xù)性中斷消失，并且合并豐富的血流回聲伴有陷窩狀豐富的血流；提示已經(jīng)侵犯子宮漿膜層，不排除侵犯膀胱可能輔助檢查診斷明確 無需鑒別早期中期晚期三、護(hù)理產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血休克、DIC 高危風(fēng)險三、護(hù)理我們該如何處理？合理期待治療終止妊娠的時機(jī)重視圍術(shù)期處理術(shù)后管理 急救盒1、合理期待治療三、護(hù)理三、護(hù)理 常用計量方法稱重法容積法面積法目測法休克指數(shù)法聯(lián)合應(yīng)用一次性大量出血重點監(jiān)測少量持續(xù)的出血提高警惕失血量(ml)=（使用后的產(chǎn)褥墊g-未使用的產(chǎn)褥墊g）1.05【2】妊娠期糖尿病三、護(hù)理1、保證熱量和

9、營養(yǎng)需要,避免高血糖、饑餓性酮癥保證胎兒正常發(fā)育；2、飲食建議分6餐，3餐之間分別加小餐；每餐均衡碳水化合物55%左右，蛋白質(zhì)及不飽和脂肪酸各占25%、20%左右;藥物治療運(yùn)動療法飲食療法每日運(yùn)動慢步或者等同量運(yùn)動為主20分鐘，以不引起宮縮及心率加快，疲倦為宜；體重控制患者血糖控制一般；病情需要時可以使用胰島素患者BMI（體重kg/身高m的平方）屬于超重，建議整個孕期體重增加控制在7.0kg-11.5kg之間;2、終止妊娠時機(jī)三、護(hù)理一旦發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦生命時，無論孕周大小，立即終止妊娠。若出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征，胎兒已可存活，可以急診手術(shù)。孕32周左右需要再次評估是否需要提前終止妊娠，

10、避免更嚴(yán)重的胎盤面積及程度的植入及產(chǎn)前大出血風(fēng)險；期待至34周左右，估計胎兒接近成熟，就不合適繼續(xù)期待，可能出現(xiàn)胎盤植入處疤痕破裂，胎盤血管開放大量腹腔失血致休克，宮頸植入血管破裂導(dǎo)致失血休克患者手術(shù)孕周為妊娠33+4周三、護(hù)理3、圍手術(shù)期處理胎盤穿透后植入膀胱術(shù)中可能切除部分膀胱，行膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前上三腔二囊導(dǎo)尿管；新生兒科上臺胎兒屬于母體糖尿病患兒+早產(chǎn)兒大量備血紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀血小板頸部靜脈穿刺腰硬聯(lián)合麻醉，取出胎兒后中轉(zhuǎn)全麻多科協(xié)作導(dǎo)致的多臟器功能衰竭需要轉(zhuǎn)入失血性休克手術(shù)方式三、護(hù)理麻醉方式手術(shù)方式三次瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)盆腹腔粘連分離術(shù)臀牽引術(shù)全子宮切除術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中轉(zhuǎn)靜吸復(fù)合三

11、、護(hù)理時間檢驗結(jié)果措施 入量 出量 生命體征10-07（入院）白蛋白29.8g/l（40-55g/l）血紅蛋白123g/l（115-150g/l）10-20（術(shù)前）白蛋白30.5g/l血紅蛋白123g/l10-29（手術(shù)后當(dāng)天）白蛋白28.1g/l血紅蛋白100g/l輸白蛋白10g32682767平穩(wěn)（持續(xù)監(jiān)護(hù)）10-30（術(shù)后1天）白蛋白25.8g/l血紅蛋白90g/l輸白蛋白20g2350平穩(wěn)10-31（術(shù)后2天）白蛋白26.7g/l血紅蛋白91g/l輸白蛋白10g平穩(wěn)術(shù)中:補(bǔ)充晶體3000ml，失血1500ml，輸紅懸6U、血漿800ml、冷沉淀10U補(bǔ)鈣3次；導(dǎo)尿1050ml三、護(hù)理4

12、、術(shù)后關(guān)注重點三、護(hù)理4、術(shù)后關(guān)注重點三、護(hù)理5、護(hù)理評價 患者生活基本自理，體溫正常，能正常進(jìn)食，排氣排便通暢；切口愈合良好無感染；泌乳通暢，乳房無腫脹，于術(shù)后第7天，行出院指導(dǎo)四、小結(jié)充足的物資配備嚴(yán)密的組織管理明確的職責(zé)分工緊密的醫(yī)護(hù)配合搶救迅速有效盡力盡智 至善至美參考文獻(xiàn)【1】劉海燕劉利萍 探討兇險性前置胎盤并胎盤植入的危險因素、特點、治療方法和結(jié)局J.婦幼健康 2019,8(16):49-50【2】平永美,鄭江美,吳麗霞.兩種方法對剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量評估的比較及剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的原因分析J.中國性科學(xué),2015,24(04):87-90.【3】陳廷靜,羅巧玲,盧蓉, 等.兇險性前置胎盤再次剖宮術(shù)與介入治療的風(fēng)險管理J.護(hù)理學(xué)雜志,2017,32(24):35-37. 【4】徐琪 兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者圍