1、動物致傷傷口規(guī)范處置急診科 程永濤第1頁 我科是全國動物傷診治標準化門診，是市、區(qū)兩級犬咬傷定點診治單位，是中國醫(yī)學救援協(xié)會動物傷害救治分會常務理事單位，2016接診診治動物傷患者約2萬例，年9月8日協(xié)辦“年中國動物傷害救治高峰論壇”，負擔搶救培訓、動物致傷傷口處置培訓工作，極大提升了我院在動物傷害救治方面影響力，促進了我科學術和救治水平。第2頁第3頁第4頁第5頁第6頁第7頁目 錄1.概述及皮膚解剖及生理功效2.外科傷口概念、分類、3.動物致傷傷口特點4.動物致傷傷口治療5.動物致傷傷口后期處理處理第8頁 近年來，我國動物傷人事件，尤其是犬傷人事件展現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢?？袢∈怯煽袢〔《靖腥疽l(fā)一個

2、動物源 性傳染病。據(jù)WHO預計，全球每年約有59 000人 死于狂犬病，造成超出370萬傷殘調整壽命年 (DALYs)損失。，我國狂犬病疫情到達 新流行期高峰(3 302例)。 今后，狂犬病疫情得到 一定控制并連續(xù)呈下降趨勢，年下降至 516例，不過我國狂犬病防治依然不容忽略。動物傷害有引發(fā)狂犬病、破傷風等傳染病風險，合理、規(guī)范暴露后預防處置能夠有效預防這類疾病發(fā)生。劉佳佳朵欣. 中國狂犬病流行病學特征分析J. 中華流行病學雜志, , (5):526-530.第9頁一、皮膚解剖及生理功效第10頁皮膚生理功效1.屏障功效。2.吸收功效。3.分泌和排泄功效。4.感覺功效。5.體溫調整功效。7.免疫

3、功效。第11頁二、外科傷口概念、分類、處置定義：廣義是指創(chuàng)傷原因致皮膚破損者稱之。狹義是指是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術、外力、熱、電流、化學物質、低溫以及機體內在原因如局部血液供給障礙等作用下所造成損害；常伴有皮膚完整性破壞以及一定量正常組織丟失，同時，皮膚正常功效受損，也稱傷口。特點：1.傷情輕重不一。2.易于繼發(fā)感染。3.治療時限影響預后。第12頁一、按照致傷原因和損傷深度分為：1.擦傷：因為鈍器(略有粗糙)機械力摩擦作用，造成表皮剝脫、翻卷為主要表現(xiàn)損傷。可表現(xiàn)為抓痕、擦痕、撞痕、壓痕、壓擦痕等，損傷輕微。2.撕裂傷：為皮膚軟組織較為嚴重損傷，多由強大機械力量將組織撕裂或撕

4、脫，損傷程度往往較嚴重，污染更嚴重，傷者常伴有大量出血和傷口猛烈疼痛。3.切割傷：指皮膚、皮下組織或深層組織受到刀片、鐵片、玻璃片等銳器劃割而發(fā)生破損裂傷，傷口深達皮下組織損傷。傷口特點是比較整齊、裂開小、出血多、有損傷神經(jīng)或肌腱可能。4.砍傷：指皮膚、皮下組織或深層組織受到銳器強大暴力而發(fā)生破損裂傷，傷口深達肌肉、骨骼損傷。傷口特點是比較整齊、裂開大、出血多、經(jīng)常合并神經(jīng)或肌腱、骨骼損傷，甚至出現(xiàn)休克或死亡。5.刺/戳傷：指用較為尖銳東西刺或戳而受傷。刺傷多為銳性尖物所引發(fā)，這類傷易傷及深部組織和臟器，輕易發(fā)生感染，尤其是厭氧菌感染。第13頁二、依據(jù)傷口被細菌污染程度傷口分為：清潔傷口、污染

5、傷口、感染傷口3類。清潔傷口：指未受細菌感染，可達I期愈合。污染傷口：指沾染了異物或細菌而未發(fā)生感染傷口，早期處理得當，可達I期愈合。感染傷口：包含繼發(fā)性感染手術切口，損傷后時間較長已發(fā)生感染化膿傷口，須外科手術，如充分引流傷口分泌物，去除壞死組織，加強換藥處理，減輕感染，促進傷口肉芽組織生長后愈合，屬于II期愈合。第14頁外科開放性創(chuàng)傷損傷分度與分層示意圖切割傷撕脫傷 砍傷戳刺傷擦傷第15頁外科傷口處置步驟：1.局部傷口評定與全身情況評定。2.局部消毒與滅菌。3.清創(chuàng)。4.修復、縫合。5.后期傷口護理與支持。第16頁三、動物致傷傷口特點第17頁 當前依據(jù)我科診治動物傷患者數(shù)據(jù)來看，當前動物致

6、傷傷口主要為犬、貓為主要致傷動物。第18頁犬牙分布與結構圖第19頁貓牙分布與結構圖第20頁第21頁誰能告訴我，我們人口腔內有多少種和多少數(shù)量細菌？第22頁以人類為例：1.我們口腔內400-500種細菌。2.清潔口腔內有500億個細菌，多數(shù)人口腔內有億個細菌。3.一顆牙齒表面有1000-10萬個細菌。4.一毫升唾液中有8000萬個細菌。第23頁動物致傷傷口特點：1.犬咬傷患者傷口多為撕裂傷，傷口比較深在，多損傷及皮膚全層及皮下筋膜層，傷口深淺不一，出血較多，咬傷部位不一樣，損傷層次、創(chuàng)口大小、出血均不相同。2.貓咬傷患者傷口多為：刺戳傷特征，部分為撕裂傷，傷口深度、大小均較犬咬傷傷口為輕。第24

7、頁3.犬、貓抓傷多為線狀、點片狀皮膚擦傷、劃傷，損傷層次深淺不一，無出血患者多損傷及表皮層，出血多損及真皮層，部分損傷及皮下組織。4.易于繼發(fā)感染，二者致傷傷口均為沾染傷口，或者感染傷口。5.大多屬于狂犬病級暴露風險，小部分為級暴露，為狂犬病毒侵入、感染路徑。第25頁第26頁第27頁第28頁第29頁第30頁第31頁四、動物致傷傷口治療第32頁一、預防狂犬病發(fā)生；二、預防傷口發(fā)生繼發(fā)細菌感染， 促進傷口愈合和功效恢復。治療目標第33頁明確處置程序暴露級別判斷 傷口處置知情同意疫苗接種被動免疫制劑第34頁 依據(jù)狂犬病疫苗：世界衛(wèi)生組織立場文件（204月）疫苗學（第六版）狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（

8、）狂犬病預防控制技術指南（版）對動物致傷傷口就行處置。第35頁1 級暴露：完好皮膚接觸動物及其分泌物或排泄物，屬級暴露，無風險，無需暴露后處置，但接觸部位需認真清洗。 2 級暴露：無顯著出血咬傷、抓傷及無顯著出血傷口或已閉合但未完全愈合傷口接觸動物及其分泌物或排泄物，屬于級暴露，要進行傷口處置及疫苗接種。 3 級暴露：需要進行傷口處置、疫苗接種及依據(jù)情況使用被動免疫制劑。 穿透性皮膚咬傷或抓傷，臨床表現(xiàn)為顯著出血。還未閉合傷口或黏膜接觸動物及其分泌物或排泄物。 暴露于蝙蝠。 第36頁1.傷口沖洗： 使用肥皂水（或弱堿性清潔劑）及流動清水對傷口進行徹底有效沖洗。為了確保沖洗效果，提議需沖洗15

9、min 左右。為防止非無菌清水、肥皂水或其它清洗劑殘留， 最終用生理鹽水沖洗傷口一遍。為到達沖洗最正確效果及降低醫(yī)療風險，提議使用具備二類醫(yī)療器械資質沖洗器及專用沖洗液對傷口進行徹底沖洗。 第37頁第38頁第39頁第40頁2. 傷口清創(chuàng)：目是通過外科技術降低傷口感染率、促進愈合。 3. 傷口消毒：使用碘制品或專用沖洗液或消毒劑對傷口進行消毒。 第41頁4 .傷口一期縫合：因動物致傷后傷口感染率高，所以應結合傷口情況，慎重一期縫合。6 h 以內大傷口，尤其是位于頭面部時能夠一期縫合， 頭面部以外犬咬傷傷口也可考慮一期縫合，貓咬傷傷口則不考慮一期縫合。 第42頁傷口輕微：可不縫合，也可不包扎，可用

10、透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。傷口較大或者面部重傷影響面容或者功效時，確需縫合：在完成清創(chuàng)消毒后，應該先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應該放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物排出。處置關鍵點：第43頁傷口處置：控制感染傷口較深、污染嚴重者應依據(jù)患者百白破疫苗接種病史和年紀，進行抗破傷風處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外其它感染。 第44頁傷口處置：特殊部位處理眼部：涉及眼內傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，普通不用任何消毒劑,能夠用狂犬病人免疫球蛋白滴眼?？谇唬嚎谇粋谔幚碜詈迷谝蝗藥椭?/p>

11、完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。 第45頁外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應該向外，防止污染深部粘膜。 以上特殊部位傷口較大時提議采取一期縫合（在手術后或者創(chuàng)傷后允許時間內馬上縫合創(chuàng)口），方便功效恢復。 第46頁我們依據(jù)指南和我們臨床診治觀察，對于動物致傷傷口處置，總結以下經(jīng)驗：1.對于動物致傷傷口，傷口為撕裂傷，創(chuàng)口深度達皮下，脂肪外露，出血較多患者；傷口1.0-3.0cm,能夠應用縫合拉扣，生物膠進行創(chuàng)口關閉；應注意眼部、唇部、下頜部等解剖位置特殊，傷周不平整不宜。2.對于傷口3.0cm以上者，應進行擴創(chuàng)，徹底清創(chuàng)創(chuàng)周、創(chuàng)口內損傷、沾染組織，徹底止血，稀松確切縫合。第47頁3.對于傷口大、多處傷口、不規(guī)則傷口，傷口腔隙不規(guī)則我們提議在清創(chuàng)縫合時，必須放置引流物，充分引流傷口滲出物，預防感染。4.應給予全身性口服抗生素，預防感染，提議應用廣譜、高效頭孢類抗菌素。5.加強局部護理和換藥，囑咐患者按時接種狂犬疫苗。第48頁第49頁第50頁第51頁第52頁小 結1.