1、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療進(jìn)展第1頁(yè)內(nèi)容提要2顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與卒中1 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄診療和治療2 雙聯(lián)vs 單藥抗血小板治療方案 3血管內(nèi)介入治療反思和發(fā)展4第2頁(yè)3顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄分布特點(diǎn)RaceSevere atherosclerotic diseaseRefs.Intracranial A.Carotid A.Aortic archChinese33%50%12.3%-19%25.8%Huang YN. Neurology. 1997Leung SY. Stroke. 1993Wong KS. Stroke. Zhao H. Eur J Radiol. Guo Y. Chin Med J (Engl).

2、 Koreans 56.3%26.4%12.2%38%Gorelick PB. Stroke, Kim YD. Yonsei Medical Journal, Ko Y. J Neurol. Singapore47.9%NR-Gorelick PB. Stroke, Thailand47%49%Suwanwela NC. Neuroepidemiology, US Whites8%10%11%33%19.6%40.8%Sacco RL. Stroke. 1995Wityk RJ. Stroke. 1996Russo C. Stroke. Di Tullio MR. Circulation. D

3、i Tullio MR. JACC. Europeans34.5 %30.9%14%-47.6%Mattioni A. Neurol Sci. Guidoux C. Atherosclerosis. Mechtouff L. AJNR. ECST group. Lancet. 1991第3頁(yè)CICAS是一項(xiàng)前瞻性、多中心隊(duì)列研究，納入.10-.6期間在全國(guó)22家醫(yī)院急性缺血性卒中/TIA 癥狀發(fā)生7日內(nèi)患者2864例。對(duì)全部患者進(jìn)行磁共振血管造影（MRA）檢驗(yàn)，隨訪時(shí)間1年。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄定義為MRA檢測(cè)血管直徑最少降低50%。中國(guó)CICAS研究：46.6%缺血性卒中/TIA合并有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄4

4、中國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞性研究（CICAS）Wang Y,et al.Stroke. Mar;45(3):663-9. 患病率（%）46.6%第4頁(yè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)率高于非顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，隨狹窄程度增加而升高5中國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞性研究（CICAS）1年卒中復(fù)發(fā)率（%）Wang Y,et al.Stroke. Mar;45(3):663-9. 1年卒中復(fù)發(fā)率（%）第5頁(yè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄造成卒中機(jī)制6顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生機(jī)制（）Annals of Neurology, , 52, 7481.Cerebrovascular Diseases, , 37, 417 422.第6頁(yè)內(nèi)容提要7顱內(nèi)動(dòng)脈

5、狹窄診療和治療2 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與卒中1 雙聯(lián)vs 單藥抗血小板治療方案 3血管內(nèi)介入治療反思和發(fā)展4第7頁(yè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄診療方法ICAS診療方法： TCD超聲 MRA CTA 常規(guī)腦血管造影 高分辨率MRI8Curr Treat Options Cardio Med () 17: 9常規(guī)腦血管造影ICAS狹窄程度定量的金標(biāo)準(zhǔn)TCD超聲更安全、費(fèi)用更低，但精度不確定可準(zhǔn)確排除ICAS，但對(duì)于ICAS診斷或判斷狹窄嚴(yán)重度的特異性不強(qiáng)MRA更安全、費(fèi)用更低，但精度不確定可準(zhǔn)確排除ICAS，但對(duì)于ICAS診斷或判斷狹窄嚴(yán)重度的特異性不強(qiáng)能顯示狹窄的程度，但不能顯示動(dòng)脈壁，無(wú)法識(shí)別輕度但癥狀性的動(dòng)粥斑塊C

6、TA更安全、費(fèi)用更低，但精度不確定很可能是檢測(cè)50%狹窄ICAS的最準(zhǔn)確方法，具有高敏感性和特異性能顯示狹窄的程度，但不能顯示動(dòng)脈壁，無(wú)法識(shí)別輕度但癥狀性的動(dòng)粥斑塊高分辨率MRI更安全、費(fèi)用更低，但精度不確定可顯示動(dòng)脈壁，可能識(shí)別既往腔內(nèi)成像所不能發(fā)現(xiàn)的ICAS第8頁(yè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療方法EDAS：腦硬腦膜顳淺動(dòng)脈血管融通術(shù)9抗栓治療血管內(nèi)介入治療危險(xiǎn)原因管理EDAS第9頁(yè)WASID研究1癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄藥品治療里程碑式研究，首次明確對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者：抗血小板藥品治療優(yōu)于抗凝藥，即阿司匹林優(yōu)于華法林TOSS II研究3阿司匹林+氯吡格雷預(yù)防癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄進(jìn)展與阿司匹林+西洛他唑相

7、當(dāng)TOSS I研究2阿司匹林+西洛他唑預(yù)防癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄進(jìn)展顯著優(yōu)于阿司匹林單藥CLAIR研究亞組4阿司匹林+氯吡格雷降低顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者微栓子陽(yáng)性率顯著優(yōu)于阿司匹林單藥SAMMPRIS之前抗栓藥品相關(guān)研究TOSS I/II研究及CLAIR研究是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄藥品治療探索性研究，提醒雙聯(lián)抗血小板治療較阿司匹林單藥治療有獲益，且未顯著增加出血事件。但主要終點(diǎn)事件均為影像學(xué)終點(diǎn)，非臨床終點(diǎn)事件1. N Engl J Med. ;352:130516. 2. Stroke. ;36(4):782-786. 3. Stroke. ;42(10):2883-90 4. Lancet Neurol. ;

8、9:48997.第10頁(yè)血管內(nèi)介入治療相關(guān)研究 11美國(guó)Wingspan注冊(cè)研究1和NIH Wingspan注冊(cè)研究2：手術(shù)成功率高（96.7%98.8%），術(shù)后30天卒中發(fā)生率低（6%9%）SAMMPRIS自膨式支架（Stryker Neurovascular）成為第一個(gè)獲FDA同意用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（5099%）支架SAMMPRIS研究提前終止：PTAS組卒中、死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于藥品治療組(14.7%對(duì)5.8%)3鑒于SAMMPRIS研究結(jié)果，F(xiàn)DA縮小Wingspan支架適應(yīng)證，僅用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄為7099%、藥品治療失敗后發(fā)生2次或2次以上卒中者，卒中發(fā)生7天以上VISSIT研究：藥品

9、治療組主要療效終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于支架置入組（36.2%對(duì)15.1%）41. Stroke. ;38:8817. 2. Neurology. ;70:151824. 3. N Engl J Med. ;365:9931003. 4. J Stroke Cerebrovasc Dis. ;22(7):11319.第11頁(yè)SAMMPRIS研究12Chimowitz MI, et al. N Engl J Med. ; 365(11): 993-1003. 2. Derdeyn CP, et al. Lancet. ; 383(9914): 333-41. 3. Chimowitz MI, et

10、al. J Stroke Cerebrovasc Dis. ; 20(4): 357-68.兩組藥品治療方案相同，包含2-3：阿司匹林 325mg/d + 氯吡格雷 75mg/d 治療90天危險(xiǎn)原因管理：主要危險(xiǎn)原因：血壓 SBP140mmHg (糖尿病130mmHg) ，LDL-C 70mg/dL次要危險(xiǎn)原因：HbA1c7%，非HDL-C100mg/dl，戒煙、控制體重（BMI25kg/m2）、運(yùn)動(dòng)（每七天最少進(jìn)行中等強(qiáng)度鍛煉30分鐘）術(shù)者及支架選擇：該研究中支架使用wingspan支架，PTAS由神經(jīng)介入醫(yī)生完成，需具備連續(xù)20例血管成形術(shù)和支架置入術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且最少3例使用wingspan支

11、架系統(tǒng)一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究（美國(guó)：50個(gè)中心）支架置入術(shù)藥品治療組 （n=224）藥品治療組（n=227）主要復(fù)合終點(diǎn)事件入組30天內(nèi)卒中或死亡、血運(yùn)重建后30天內(nèi)卒中或死亡、31天至隨訪結(jié)束缺血性卒中2n=451年紀(jì)：3080歲入組前30天內(nèi)發(fā)生TIA或非致殘性卒中，血管造影確診顱內(nèi)大動(dòng)脈直徑狹窄為70%99%1-21：1研究設(shè)計(jì)預(yù)期隨訪1-3年（平均32.4個(gè)月）第12頁(yè)Chimowitz MI, et al. N Engl J Med. ; 365(11): 993-1003.2. Derdeyn CP, et al. Lancet. ; 383(9914): 333-41. SA

12、MMPRIS研究：藥品治療組任何大出血事件發(fā)生率顯著低于支架置入組13任何大出血事件發(fā)生率（%）（中位隨訪時(shí)間32.4個(gè)月）P=0.00091222第13頁(yè)SAMMPRIS亞組分析未發(fā)覺(jué)支架置入治療更獲益亞組人群14Stroke. Nov;46(11):3282-4.該亞組分析入組451例患者中，強(qiáng)化藥品治療組227例，PTAS組224例在大部分亞組分析中PTAS組2年事件發(fā)生率高于強(qiáng)化藥品治療組，全部亞組分析組間均無(wú)差異低灌注陳舊梗死高血壓糖尿病脂代謝紊亂性別抗栓治療、質(zhì)子泵抑制劑治療狹窄部位及程度種族年紀(jì)亞組情況第14頁(yè)15SAMMPRIS研究是在WASID研究后開展又一項(xiàng)大型研究，與WA

13、SID研究相比，SAMMPRIS研究為我們帶來(lái)了更多啟示第15頁(yè)WASID研究事后分析提醒：危險(xiǎn)原因嚴(yán)格管理對(duì)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者可能獲益更多16SBP 140mmHg vs. SBP 140mmHg膽固醇 200mg/dL vs. 膽固醇200mg/dL多變量分析：高血壓和異常血脂會(huì)顯著增加癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者卒中、心梗及血管性死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)P=0.0009P=0.048HR值Chaturvedi S, et al. Neurology. ; 69(22): 2063-8.第16頁(yè)所以，SAMMPRIS較WASID研究采取了更為嚴(yán)格危險(xiǎn)原因管理模式171.Circ Cardopvasc Q

14、ual Outcomes ;5(5):e51-60 2. Neuroepidemiology. Mar-Apr;22(2):106-17.還是分開內(nèi)容詳細(xì)同一個(gè)PISAMMPRIS 研究1WASID 研究2 危險(xiǎn)原因評(píng)定和管理：神經(jīng)科醫(yī)生和患者主治醫(yī)生依據(jù)指南進(jìn)行危險(xiǎn)原因管理抗血小板治療阿司匹林 650mg bid，若患者伴有胃灼熱或消化不良，阿司匹林可降低至最小劑量325mg/d危險(xiǎn)原因管理團(tuán)體：神經(jīng)科醫(yī)生、協(xié)調(diào)者、INTERVENT生活方式教練神經(jīng)科醫(yī)生與協(xié)調(diào)者合作對(duì)主要危險(xiǎn)原因進(jìn)行控制，并與其它研究外醫(yī)生合作控制次要危險(xiǎn)原因；生活方式教練推薦并強(qiáng)化詳細(xì)健康生活行為臨床終點(diǎn)評(píng)定：2個(gè)獨(dú)立神

15、經(jīng)科醫(yī)生更為明確危險(xiǎn)原因控制目標(biāo)和方案：主要危險(xiǎn)原因血壓 SBP 140 mmHg (糖尿病 130 mm Hg)LDL-C 70mg/dL次要危險(xiǎn)原因非HDLs 100mg/dL，HbA1c7.0%，戒煙，控制體重，每七天進(jìn)行中等強(qiáng)度鍛煉最少30分鐘抗血小板治療阿司匹林 325 mg/d + 氯吡格雷 75mg/d （治療90天）第17頁(yè)歷史對(duì)照：與WASID研究重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄亞組相比，SAMMPRIS研究中藥品治療組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低18發(fā)生率（%）Chimowitz MI, et al. N Engl J Med. ; 365(11): 993-1003對(duì)于狹窄程度70%99%

16、，且使用wingspan支架系統(tǒng)患者，SAMMPRIS研究中主動(dòng)藥品治療組30天及1年卒中或死亡發(fā)生率顯著低于WASID研究SAMMPRIS研究中主動(dòng)藥品治療組卒中發(fā)生率低于預(yù)期盡管WASIDA研究提醒降低LDL-C和SBP可降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)SAMMPRIS研究中卒中發(fā)生率降低程度和速度卻令人詫異原因：在降低早期卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面，阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療發(fā)揮了主要作用第18頁(yè)AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南1與相比改變對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄（70-99）造成近期卒中或TIA患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上添加氯吡格雷75mg/d治療90天可能是合理（IIb, B）新推薦對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈重度

17、狹窄（70%99%）造成缺血性卒中或TIA患者，不提議將Wingspan支架作為初始治療，即使患者發(fā)生卒中或TIA時(shí)正在服用一個(gè)抗栓藥（III，B）新推薦對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄（70%99%）造成缺血性卒中或TIA患者，單獨(dú)血管成形術(shù)或非Wingspan支架置入術(shù)有用性未知，仍需驗(yàn)證（IIb，C）狹窄程度從50%99%改為70%99%顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄（70%-99%）患者，經(jīng)過(guò)阿司匹林和氯吡格雷治療、維持收縮壓140mmHg并接收高強(qiáng)度他汀治療后，若卒中或TIA復(fù)發(fā)，單獨(dú)血管成形術(shù)或除Wingspan支架外其它支架置入術(shù)效果未知，仍需驗(yàn)證（b，C）。新推薦顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄（70%-99%）

18、患者，經(jīng)過(guò)阿司匹林和氯吡格雷治療、維持收縮壓140mmHg并接收高強(qiáng)度他汀治療后，若卒中或TIA活動(dòng)性進(jìn)展，單獨(dú)血管成形術(shù)或Wingspan支架或其它支架置入術(shù)效果未知，仍需驗(yàn)證（b，C）。新推薦SAMMPRIS研究后，國(guó)外權(quán)威指南修改了藥品/介入治療在顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者中應(yīng)用推薦19Stroke, ; 45(7): 2160-2236 2.Stroke. ;42(1):227-76第19頁(yè)TIA定義為局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血引發(fā)短暫性神經(jīng)功能障礙，連續(xù)時(shí)間最少為10分鐘，但可在二十四小時(shí)內(nèi)緩解VISSIT研究20一項(xiàng)國(guó)際、多中心研究（27個(gè)地域：美國(guó)23個(gè)、中國(guó)3個(gè)、歐洲1個(gè)）Zaidat O

19、O, et al. JAMA. ; 313(12):1240-8. 支架置入藥品治療 （n=59）藥品治療（n=53）主要療效復(fù)合終點(diǎn)：隨機(jī)后1年內(nèi)同一血管支配區(qū)卒中或TIA主要安全性復(fù)合終點(diǎn)：隨機(jī)后30天內(nèi)卒中、TIA、全因死亡、顱內(nèi)出血N=112年紀(jì)：18-85歲入組前30天內(nèi)發(fā)生TIA或卒中，伴隨癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，血管造影檢測(cè)管腔狹窄70%，狹窄部位是：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、顱內(nèi)椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈1：1研究設(shè)計(jì)兩組藥品治療方案相同，包含：阿司匹林（81325mg/d，整個(gè)過(guò)程）+氯吡格雷（75mg/d，前3個(gè)月）危險(xiǎn)原因管理：LDL-C100mg/dl；血壓 SBP 140 mmHg手術(shù)

20、醫(yī)師要求入組前12個(gè)月術(shù)者最少為10例動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈粥樣硬化患者行顱內(nèi)支架置入術(shù)，該研究中主要使用球囊擴(kuò)張型支架（Pharos Vitesse支架）研究計(jì)劃入組250例，因?yàn)镾AMMPRIS研究支架組陰性結(jié)果公布，VISSIT研究者在計(jì)劃外進(jìn)行了一次分析一樣得到結(jié)果不能到達(dá)支架組優(yōu)于藥品組預(yù)期，從而停頓入組。隨訪時(shí)間：1年第20頁(yè)VISSIT研究1年結(jié)果：相對(duì)于支架置入組，藥品治療組主要療效終點(diǎn)事件發(fā)生率更低，無(wú)事件生存率更高21Zaidat OO, et al. JAMA. ;313(12):1240-8. 主要終點(diǎn)事件：隨機(jī)化1年同一血管支配區(qū)卒中或TIA事件發(fā)生率（%）P=0.02P=0.

21、003P=0.3583.7%累積無(wú)事件生存率（%）時(shí)間（月）藥品治療組支架置入組62.2%藥品治療組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于支架置入組藥品治療組累積無(wú)事件生存率顯著高于支架置入組第21頁(yè)VISSIT研究安全性終點(diǎn)：藥品治療組缺血性卒中/顱內(nèi)出血發(fā)生率低于支架置入組22主要安全性終點(diǎn)事件：隨機(jī)后30天內(nèi)卒中、TIA、全因死亡、顱內(nèi)出血Zaidat OO, et al. JAMA. ;313(12):1240-8. 事件發(fā)生率（%）=0.05=0.08=0.23=0.06=0.25第22頁(yè)VISSIT研究中納入顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者血壓和LDL基線特征均符合推薦目標(biāo)值23基線特征藥品治療組目標(biāo)值VIS

22、SIT研究1SBP（mmHg）140.7 140LDL-C（mg/dL）98.4 100SAMMPRIS研究2SBP（mmHg）146.8140LDL-C（mg/dL）97.736.670非HDL-C（mg/dL）116.640.3100HbA1c（%）8.32.37%Zaidat OO, et al.JAMA. ;313(12):1240-8.Chimowitz MI,et al.JAMA. Mar 24-31;313(12):1219-20第23頁(yè)VISSIT研究中藥品治療組卒中發(fā)生率與SAMMPRIS研究相當(dāng)24發(fā)生率（%）Zaidat OO, et al.JAMA. ;313(12):

23、1240-8. 提醒：對(duì)于顱內(nèi)狹窄患者預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，與危險(xiǎn)原因控制和阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療相關(guān)第24頁(yè)薈萃分析：支架置入治療增加癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者短期不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)25納入3項(xiàng)RCT研究，678例患者探討對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者支架置入治療相對(duì)于藥品治療有效性（缺血性卒中、任何卒中、死亡）和安全性（出血）PTAS組30天病變動(dòng)脈區(qū)域缺血性卒中、任何缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)高于藥品治療組30天病變動(dòng)脈區(qū)域缺血性卒中RR=2.21（1.104.43）30天任何缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)RR =2.08（1.173.71）30天顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)RR =10.60(1.9856.62)Ther A

24、dv Neurol Disord , Vol. 9(5) 351358第25頁(yè)薈萃分析：支架置入治療增加癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者長(zhǎng)久不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)26PTAS組后循環(huán)sICAS亞組任何卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn) (RR =2.37, 95% CI 1.274.42) 高于藥品治療組PTAS組1年致殘或致死性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與藥品治療組無(wú)顯著差異，RR=1.57（0.862.87）PTAS組30天后動(dòng)脈區(qū)域缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)與藥品治療組無(wú)顯著差異，RR=1.56（0.67-3.67）1年病變動(dòng)脈區(qū)域缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn):RR =1.92(1.103.36)1年顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)RR =8.15(1.5044.34)1年任何卒中或死

25、亡風(fēng)險(xiǎn)RR =2.29（1.134.66）2年任何卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)RR =1.52, 95% CI 1.042.21Ther Adv Neurol Disord , Vol. 9(5) 351358第26頁(yè)中國(guó)指南對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者治療推薦 27中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 32 中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南1,2與相比改變發(fā)病30天內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率 70%99%）缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90天（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。今后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長(zhǎng)久二級(jí)預(yù)防一線用藥（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。新推薦對(duì)

26、于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄70%缺血性卒中或TIA患者，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥品治療無(wú)效情況下，可選擇血管內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥品治療輔助技術(shù)伎倆，但患者選擇應(yīng)嚴(yán)格和慎重（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）新推薦1. 中華神經(jīng)科雜志.;48(4):258-273 2.中華神經(jīng)科雜志.;43(2):154-160.第27頁(yè)中國(guó)指南對(duì)危險(xiǎn)原因管理推薦目標(biāo)28中華神經(jīng)科雜志.;48(4):258-273 高血壓：因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈狹窄（狹窄率 70%-90%）造成缺血性腦卒中或TIA患者，推薦血壓降至140/90mmHg以下（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）高血脂：因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈狹窄（狹窄率 70%-90%）造成缺血性腦卒中或TIA患

27、者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥品長(zhǎng)久治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，推薦目標(biāo)值為L(zhǎng)DL1.8mmol/L(70mg/d)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）糖尿?。簩?duì)于糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式或藥品干預(yù)能降低缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標(biāo)為7%（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 第28頁(yè)腦硬腦膜顳淺動(dòng)脈血管融通術(shù)(EDAS）29EDAS血運(yùn)重建示意圖EDAS是將頭皮（淺表顳動(dòng)脈）和硬腦膜（腦膜中動(dòng)脈分支）親密靠近大腦表面上動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)新生血管由顱外頸動(dòng)脈循環(huán)供給大腦，被認(rèn)為是一個(gè)間接血管再生。 EDAS含有多重優(yōu)勢(shì)：不需要鉗夾阻斷病變動(dòng)脈血流；側(cè)支循環(huán)建

28、立過(guò)程中不會(huì)引發(fā)突然充血；手術(shù)時(shí)間更短；僅在需要處提供血運(yùn)重建。一項(xiàng)小型研究結(jié)果顯示，對(duì)于藥品治療失敗且血管內(nèi)治療不適用或失敗癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，EDAS可安全有效緩解缺血癥狀，無(wú)患者發(fā)生卒中或死亡。1.Curr Treat Options Cardiovasc Med. ; 17(3):369 2. J Neurosurg.Jul;117(1):94-102 2年隨訪，降低卒中復(fù)發(fā)率5.6%。Interna onal Journal of Stroke, , 8, 10741080.第29頁(yè)小結(jié)30SAMMPRIS/VISSIT研究提醒強(qiáng)化藥品治療和危險(xiǎn)原因管理對(duì)于預(yù)防癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

29、患者卒中復(fù)發(fā)獲益優(yōu)于血管內(nèi)治療 。對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄70%近期缺血性卒中或TIA患者，指南推薦治療策略是 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥品 治療（ 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療90天，并進(jìn)行高血壓、糖尿病、高血脂等危險(xiǎn)原因控制）。重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者血管內(nèi)治療作用還未確定。SAMMPRIS研究和VISSIT研究結(jié)果均顯示介入治療后主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著高于單純藥品治療組。中國(guó)研究顯示與藥品治療組相比，支架置入組并未帶來(lái)顯著獲益。中國(guó)指南提議在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥品治療無(wú)效情況下，血管內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥品治療輔助技術(shù)伎倆，也應(yīng)嚴(yán)格選擇患者。EDAS有效性仍需繼續(xù)研究。第30頁(yè)內(nèi)容提要31顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄診療和治療2

30、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與卒中1 雙聯(lián)vs 單藥抗血小板治療方案 3血管內(nèi)介入治療反思和發(fā)展4第31頁(yè)CATHARSIS研究：阿司匹林+西洛他唑與阿司匹林單藥相比，有抑制顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄進(jìn)展趨勢(shì)，但無(wú)顯著差異32Cerebrovasc Dis Extra. Jan 15;5(1):1-13CATHARSIS 是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，納入165例非心源性缺血性卒中患者（顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%）發(fā)病2周6個(gè)月，隨機(jī)接收西洛他唑200 mg /d+阿司匹林100 mg/d（n=83, CA組）或阿司匹林100 mg/d（n=82, A組）。主要終點(diǎn)是在隨機(jī)化后2年進(jìn)行磁共振成像顯示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄進(jìn)展。次要終點(diǎn)為任何血管

31、事件、任何原因引發(fā)死亡、嚴(yán)重不良事件，新無(wú)癥狀性腦梗死，和mRankin量表評(píng)分惡化。第32頁(yè)CHANCE亞組分析：伴顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)率更高，雙抗治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)有獲益趨勢(shì)33Neurology. ;85:115411625170例參加CHANCE研究，對(duì)其中45個(gè)中心1089例進(jìn)行了影像學(xué)檢驗(yàn)患者進(jìn)行亞組分析，其中 608例（55.8%）患者合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，481例（44.2%）沒(méi)有合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。主要療效終點(diǎn)為90 d新發(fā)卒中事件（缺血性或出血性）。病例數(shù)90天卒中復(fù)發(fā)率（P值）DAPTASAHR (95% CI)ICAS (+)608(55.8%)12.5%P70%Clin

32、Appl Thromb Hemost. ;21(5):453-61*早期神經(jīng)功效惡化定義為住院10天內(nèi)患者NIHSS評(píng)分升高4分（除外出血轉(zhuǎn)化或其它血管梗死）#DVT：深靜脈血栓；PE：肺栓塞 LAA: 大動(dòng)脈粥樣硬化型n=574第34頁(yè)雙抗治療后早期神經(jīng)功效惡化百分比顯著低于阿司匹林單藥， 出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著增加35P0.001P0.00130天發(fā)生率30 d發(fā)生率 雙抗組30天早期神經(jīng)功效惡化和缺血性卒中復(fù)發(fā)率顯著低于單藥治療組，兩組30天心梗，DVT，死亡率無(wú)顯著差異。安全性終點(diǎn)：兩組出血轉(zhuǎn)化率等無(wú)顯著差異Clin Appl Thromb Hemost. ;21(5):453-61第35頁(yè)在

33、一些亞組患者中，雙抗治療6個(gè)月良好臨床結(jié)局百分比高于阿司匹林單藥366個(gè)月改良Rankin量表評(píng)分在雙抗治療組，70歲以上老年、后循環(huán)狹窄、基底動(dòng)脈狹窄患者亞組6個(gè)月時(shí)mRS 評(píng)分為0-2百分比更高Clin Appl Thromb Hemost. ;21(5):453-61第36頁(yè)小結(jié)37當(dāng)前研究提醒，對(duì)于嚴(yán)重癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，早期90天氯吡格雷加阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療比阿司匹林單藥更有可能改進(jìn)臨床預(yù)后，而不顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 現(xiàn)有研究存在研究設(shè)計(jì)和樣本量不足缺點(diǎn)，未來(lái)需要設(shè)計(jì)含有足夠統(tǒng)計(jì)學(xué)效能RCT試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證氯吡格雷加阿司匹林雙抗是否比單藥更為獲益。第37頁(yè)內(nèi)容提要38血管內(nèi)介入治療

34、反思和發(fā)展4 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與卒中1 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄診療和治療2雙聯(lián)vs 單藥抗血小板治療方案 3第38頁(yè)ICAS介入治療需充分考慮顱內(nèi)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)特點(diǎn)39中華內(nèi)科雜志. . 52(3): 271-275.走形波折，尤其是嚴(yán)重動(dòng)脈硬化血管. 動(dòng)脈壁較薄，缺乏彈性處于蛛網(wǎng)膜下腔腦脊髓液中，周圍無(wú)組織包繞和支撐發(fā)出許多穿支動(dòng)脈供給腦實(shí)質(zhì)部，大多是終末動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不完善與顱外動(dòng)脈相比，顱內(nèi)動(dòng)脈有其結(jié)構(gòu)形態(tài)特殊性這些特點(diǎn)使得顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療難度增加，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加ICAS介入治療應(yīng)考慮患者狹窄部位、狹窄區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及側(cè)支循環(huán)第39頁(yè)Nahab F,et al.Neurology. ; 72(23

35、):-9.一項(xiàng)對(duì)NIH資助多中心Wingspan支架注冊(cè)研究中60例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行事后分析，狹窄程度為50-99%，進(jìn)行Gateway球囊+Wngspan支架治療，介入前給予ASA（81-325mg）+氯吡格雷（75mg）最少3天或者二十四小時(shí)內(nèi)ASA（81-325mg）+氯吡格雷（負(fù)荷劑量 300mg）。主要終點(diǎn)事件為支架置入后30天內(nèi)任何卒中/死亡，或者支架置入30天后內(nèi)靶動(dòng)脈區(qū)缺血性卒中發(fā)生支架置入后時(shí)間（月）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）后循環(huán)前循環(huán)后循環(huán)狹窄 vs 前循環(huán)狹窄：(HR 3.4, 95% CI 1.29.3, P=0.018)40與前循環(huán)狹窄相比，后循環(huán)狹窄患者進(jìn)行介入

36、治療后主要終點(diǎn)率事件發(fā)生率顯著增加第40頁(yè) SAMMPRIS結(jié)果再分析提醒顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血流動(dòng)力學(xué)必定改變41重度顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變并非必定與血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)相關(guān)。側(cè)支循環(huán)可能也經(jīng)常作為重度狹窄代償，年輕、健康者側(cè)支循環(huán)更強(qiáng)。重度顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變不論是強(qiáng)化藥品治療還是血管成形術(shù)和支架置入，側(cè)支血流受損重度顱內(nèi)狹窄患者30天卒中風(fēng)險(xiǎn)最高。雙平面血管造影圖像進(jìn)行3D轉(zhuǎn)換后，能夠回顧性建立血流分?jǐn)?shù)計(jì)算機(jī)模擬血流動(dòng)力學(xué)模型(CFD)。血流分?jǐn)?shù)估算值預(yù)測(cè)顯示僅40%重度（70%99%）癥狀性顱內(nèi)狹窄有血流動(dòng)力學(xué)顯著改變。1.Stroke.;43:A1900 2.Stroke.;43:A124 3. S

37、troke.;44:A156第41頁(yè)多變量回歸分析顯示，側(cè)支代償能力與卒中發(fā)生含有顯著相關(guān)性，P=0.0019Liebeskind DS,et al.Ann Neurol. ; 69(6):963-74. 數(shù)據(jù)起源于WASID研究，一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲研究，共納入59個(gè)中心287例患者（顱內(nèi)頸動(dòng)脈狹窄：39例，大腦中動(dòng)脈狹窄：84例，椎動(dòng)脈狹窄：69例；基底動(dòng)脈狹窄：71例，混合型顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄：24例），并分為中度動(dòng)脈狹窄（50%-69%）和重度狹窄（70%-99%），腦側(cè)支功效：無(wú)（0分），差（1或2分），好（3或4分），隨訪時(shí)間5年文章中無(wú)各個(gè)分級(jí)患者數(shù)42良好側(cè)支循環(huán)代償功效與

38、卒中風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)第42頁(yè)合并低灌注與支架置入術(shù)后2年卒中發(fā)生率降低相關(guān) Alexander MD, et al. J NeuroIntervent Surg ;8:1923.對(duì)一個(gè)在4家醫(yī)院中建立前瞻性數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行回歸性分析，納入124名（133處病變）癥狀性顱內(nèi)狹窄置入支架患者。分為低灌注、無(wú)低灌注、不能確定共三組。低灌注組，不能確定組，以及無(wú)低灌注組伴14天無(wú)癥狀期視為穩(wěn)定狀態(tài)。比較狹窄程度和其它病變特征對(duì)90天和2年并發(fā)癥，缺血性卒中，致殘或死亡預(yù)測(cè)價(jià)值。多變量回歸分析顯示，低灌注與2年卒中發(fā)生顯著負(fù)相關(guān)， OR= 8.010-8 P=0.009第43頁(yè) 中國(guó)人群研究：支架置入組與藥品治療組30天及1年主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)顯著差異44Miao Z,et al.Stroke. ; 43(12): 3284-90.北京宣武醫(yī)院一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、單中心研究，共納入-70例癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄（70%）患者，按1:1百分比隨機(jī)分為PTAS組（接收支架或球囊血管成形術(shù)治療，n=34，平均隨訪時(shí)間：9.93.9）和藥品組（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d，n=36，平均隨訪時(shí)間：9.74.4）。主要終點(diǎn)事件為卒中、TIA或死亡。P=0.69主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）P=0.85第44頁(yè)Med Sci Monit, ; 21: 3