1、病例討論直腸尖銳濕疣惡變鱗狀細(xì)胞癌例第1頁(yè)，共10頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)33分，星期五【一般資料】： 性別:男 年齡：55歲 體重：60公斤 身高：165cm 其他有必要交待的資料。第2頁(yè)，共10頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)33分，星期五【主訴】：因間斷便血伴便后肛門(mén)脫出腫塊1年1個(gè)月來(lái)加重就診 。第3頁(yè)，共10頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)33分，星期五【病史】：患者1年前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)便血，為鮮血，滴出，不與糞便相混，量5-10ml/次。排便時(shí)有腫塊脫出肛門(mén)，須用手還納，腫塊如雞卵大小，質(zhì)硬，有蒂。排便不成形，1次/日。12年前因右腎功能衰竭行腎移植術(shù)，術(shù)后服用環(huán)孢素A

2、等抑制免疫制劑。5年前患肛周尖銳濕疣，經(jīng)3次激光手術(shù)治療后，自述“痊愈”。否認(rèn)不潔及非正常性交史。 第4頁(yè)，共10頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)33分，星期五【體檢】：入院查體: 無(wú)貧血貌,淺表淋巴結(jié)未捫及異常腫大,心肺(-),腹軟,壓痛反跳痛(-)。指肛檢查：肛門(mén)外觀無(wú)明顯異常，距肛門(mén)緣5cm直腸后壁可及有蒂球形腫物，大小約4cm3cm,質(zhì)地較硬，活動(dòng)，蒂較寬，無(wú)明顯觸痛，指套暗紅色血染。第5頁(yè)，共10頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)33分，星期五【輔助檢查】： 電子結(jié)腸鏡檢查：順利達(dá)到回盲部，于直腸進(jìn)境5cm可見(jiàn)息肉樣腫物1枚，表面糜爛，有少量出血，質(zhì)脆易出血。最大直徑3cm,周邊粘膜欠

3、光滑。 活檢病理回報(bào)：一穴肛源癌以鱗狀細(xì)胞癌型為主。 盆腔CT：直腸壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，直腸周?chē)鹃g隙欠清晰。 第6頁(yè)，共10頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)33分，星期五【診斷】：直腸鱗狀細(xì)胞癌第7頁(yè)，共10頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)33分，星期五【治療經(jīng)過(guò)】：于2008年6月5日腰麻下行經(jīng)肛門(mén)直腸鱗癌局部切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)距肛門(mén)5c m處直腸前壁及后壁粘膜隆起脫垂，其上布滿毛刺狀質(zhì)硬組織大小分別為3cm2cm、5cm4cm。以超聲刀由腫物基底部切除并切除腫物周?chē)?cm范圍正常粘膜組織，以可吸收縫線縫合創(chuàng)面。切除2塊標(biāo)本基底部絲線標(biāo)記，送檢。第8頁(yè)，共10頁(yè)，2022年，5月20日，

4、8點(diǎn)33分，星期五【病理】：術(shù)后病理學(xué)檢查：送檢組織2塊，3cm2cm2cm,5cm4cm2cm,表面呈乳頭狀；鱗狀細(xì)胞癌，高分化；免疫組化：HPV（+），HPV16/18（+），P53（+）提示伴有尖銳濕疣存在，基底部未見(jiàn)癌累及，可見(jiàn)尖銳濕疣病變。結(jié)合病史考慮為直腸尖銳濕疣鱗癌變。第9頁(yè)，共10頁(yè)，2022年，5月20日，8點(diǎn)33分，星期五討論：結(jié)直腸鱗狀細(xì)胞癌極為罕見(jiàn), 據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì), 其僅占結(jié)腸癌的0.035%1, 約半數(shù)發(fā)生于直腸或乙狀結(jié)腸, 惡性程度高, 易轉(zhuǎn)移，而因尖銳濕疣惡變?yōu)橹蹦c鱗癌的病例更為罕見(jiàn)。其發(fā)生惡變的時(shí)間可能為發(fā)病后540 年,但也有半年內(nèi)發(fā)生癌變的報(bào)道。尖銳濕疣惡變的

5、診斷除了依靠病史外,最主要的依據(jù)是病理診斷。 人類(lèi)乳頭狀瘤病毒檢測(cè)的陽(yáng)性率,說(shuō)明尖銳濕疣與之關(guān)系密切。一般認(rèn)為巨大型尖銳濕疣為尖銳濕疣惡變一個(gè)亞型,外形上象惡性腫瘤,而病理改變?yōu)榱夹?無(wú)浸潤(rùn)。但與惡變密切相關(guān)2。因此,術(shù)前必須活檢確診,以免不必要的切除,但也要警惕其復(fù)發(fā)與惡變。有學(xué)者認(rèn)為不適宜的刺激和治療附加慢性感染可導(dǎo)致尖銳濕疣惡變。因尖銳濕疣病變范圍較廣,易復(fù)發(fā),所以手術(shù)應(yīng)徹底切除病變，術(shù)中應(yīng)用激光、微波、燒灼也有助于減少?gòu)?fù)發(fā)3,術(shù)后應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑,如干擾素等,可減少或防止尖銳濕疣的復(fù)發(fā)。目前,尖銳濕疣治療尚未規(guī)范,因它有易復(fù)發(fā)和惡變傾向,應(yīng)加強(qiáng)首次手術(shù)治療的可靠性,徹底切除病變,或采用激光、微波等方法,最好避免鉗夾、撕扯等。此外,應(yīng)密切隨訪,掌握病情變化,及早處理,提高患者的生存率及生活質(zhì)量。從本病例看出, 激光治療的正確使用非常重要。否則激光刺激加速惡變。激光治療以中小為佳,并有合理的治療范圍。對(duì)于較大的濕疣可作底部切割法燒灼,千萬(wàn)不可只燒灼表面,導(dǎo)致惡變,應(yīng)引以為戒。本病例患者為腎移植術(shù)后，長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，容易患各種疾病如腫瘤、病毒細(xì)菌感染等，但直腸內(nèi)尖