1、過敏性休克陳明迪病因分類 病理生理 機制 實驗室 輔助檢查 治 療 臨床特點 診 斷 鑒別診斷 休 克 概 述過敏性休克過敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock）是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機體反應性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時處理，常可危及生命。常 見 抗 原 異種蛋白 胰島素 加壓素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物異體蛋白藥 物 抗生素類 局麻藥 化學試劑過敏性休克病因多糖類發(fā)病機制過敏性休克為型變態(tài)反應當具有抗原性的藥

2、物、異種蛋白等變應原進入機體后產(chǎn)生特異性抗體IgE，其Fc片段吸附于小血管周圍的肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的受體，使機體處于致敏的狀態(tài)。當再一次遇到同一變應原時，IgE的Fb片段與之結(jié)合，立即出現(xiàn)過敏反應，肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒，釋放組織胺、5-羥色胺、緩激肽、慢反應物質(zhì)等血管活性物質(zhì)，引起血管通透性增加、血漿滲出、血管擴張、血壓下降，導致休克過敏反應的原因 抗原 機體 皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過敏性休克等組織胺緩激肽5-羥色胺血管擴張 通透性增強 平滑肌收縮 腺體分泌增加 全抗原 IgE肥大細胞 嗜堿性粒細胞 青霉素 與組織蛋白結(jié)合（全抗原） 刺激機體 IgE吸 附 于肥大細胞破裂

3、嗜堿粒細胞破壞 支氣管平滑肌痙攣 毛細血管擴張 毛細血管壁通透性增強 腺體分泌增多使支氣管平滑肌 強烈持久地收縮， 加劇支氣管痙攣 血管活性物質(zhì) （組胺、緩激肽、5-羥色胺） 釋放 慢反應物質(zhì)、白三烯釋放 青霉烯酸 青霉噻唑酸皮膚過敏、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀 嗜堿性粒細胞 肥 大 細 胞 （半抗原）進入人體初次刺激致敏階段再次刺激激發(fā)和效應階段臨床分型 機體經(jīng)呼吸系統(tǒng)吸入，皮膚接觸，消化系統(tǒng)攝入，以及注射等途徑致過敏原進入體內(nèi) 1. 急發(fā)型過敏性休克：0.5h內(nèi)出現(xiàn)的休克，占8090；2. 緩發(fā)型過敏性休克：0.524h發(fā)作者，占1020發(fā)病機制由于不能為組織提供足夠的氧以維持

4、有氧代謝，產(chǎn)生的有機酸可能導致代謝性酸中毒。組織灌注不足，各種代謝性和全身性反應產(chǎn)物導致生理功能的顯著改變由于休克呈進行性發(fā)展，后期常造成多器官損害，導致死亡。臨床表現(xiàn)特點是危險性大、發(fā)生突然，來勢兇猛。50%患者于接受抗原物質(zhì)后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，10%出現(xiàn)于半小時以后，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗過程中，也可發(fā)生于初次注射時，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中 主要表現(xiàn)為休克癥狀和過敏癥狀 過敏性休克的表現(xiàn) 呼吸道阻塞癥狀 循環(huán)衰竭癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 其他過敏反應 呼吸道阻塞癥狀 由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫所引起表現(xiàn)為胸悶氣促哮喘 呼吸困難 循環(huán)衰竭癥狀 由于周圍血管擴張導致有效循環(huán)血量不足表

5、現(xiàn)為 面色蒼白冷汗紫紺 脈細弱血壓下降煩躁不安等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 因腦組織缺氧所致表現(xiàn)為 頭暈眼花面及四肢麻木意識喪失抽搐或大小便失禁等 其它過敏反應 有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等體征可表現(xiàn)為神志清楚或昏迷，面色蒼白或發(fā)紺，皮膚可有風團、出血性斑丘疹、眼結(jié)膜充血，脈細弱、血壓低、四肢蹶冷、出汗、呼吸困難、兩肺痰鳴音或濕羅音，心音低鈍，腹部可有壓痛等，嚴重者可有呼吸心跳停止。實驗室及其他檢查血常規(guī)白細胞可反應性升高，嗜酸性粒細胞可升高尿常規(guī)可出現(xiàn)蛋白血清鈉鉀氯碳酸氫鹽可出現(xiàn)失衡、血清IgE升高皮膚敏感試驗可出現(xiàn)陽性反應心電圖可有ST-T改變或心律失常胸部X線片可出現(xiàn)休克肺診斷首先要

6、肯定有休克存在，其次明確為過敏引起并始終有注射或應用某種藥物或食物后立即發(fā)生的全身反應既往有類似過敏史，有哮喘、濕疹等過敏性疾病及家族史有過敏性休克的臨床表現(xiàn) 鑒別診斷 （一）迷走血管性昏厥（或稱迷走血管性虛脫，vasovagal collapse） 多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時?；颊叱３拭嫔n白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過敏性休克。但此癥無瘙癢或皮疹，昏厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。 （二）遺傳性血管性水腫癥（hereditary angioedema） 這是一種由常染色體遺傳的缺乏補體

7、C1酯酶抑制物的疾病?；颊呖稍谝恍┓翘禺愋砸蛩兀ɡ绺腥尽?chuàng)傷等）刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時通常無血壓下降、也無蕁麻疹等，據(jù)此可與過敏性休克相鑒別。19過敏性休克的搶救處理 要求: 必須迅速及時，分秒必爭，就地搶救立即停藥，使患者平臥評估意識,呼吸、測 BP、P就地搶救 通知醫(yī)生立即皮下注射01腎上腺素0.51ml，癥狀如不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射該藥0.5ml。直至脫離危險期. 如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復蘇. 保持呼吸道通暢, 行

8、球囊輔助呼吸， 喉頭水腫應盡快插管, 或配合施行氣管切開 呼吸機輔助或控制呼吸 迅速建立2條靜脈通路,根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松510mg或琥珀酸鈉氫化可的松200400mg加入510葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注應用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪2550mg或苯海拉明40mg 快速補液擴充血容量,如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注 密切觀察、記錄患者體溫、呼吸、脈搏、血壓、意識和尿量等病情變化。患者未脫離危險期前不宜搬動。 不斷評價治療與護理的效果，為進一步處置提供依據(jù) 急救措施（一）立即去除病因：停止進入可疑的過敏原或致敏藥物（二）立即給予救命針： 腎上腺素 1mg

9、，肌注，必要時作靜脈注射。（三）抗炎：地塞米松20mg,靜脈注射。（四）抗過敏：非那根、葡萄糖酸鈣。（五）抗休克：吸氧、補充血容量。 1、立即移去過敏原或致敏的藥物2、平臥頭側(cè)位、松衣扣，保持呼吸道通暢3、即刻皮下注射腎上腺素0.51.0mg,（必要時2030重復使用至脫離危險）。4、供氧：鼻或面罩給氧同時通知醫(yī)生即刻到現(xiàn)場，上報醫(yī)務(wù)部、護理部5、保證靜脈通暢：迅速建立2個（大針頭或留置針）滴速流暢的靜脈通道6、升壓：多巴胺、去甲腎上腺素等具體方式：7、激素：地塞米松1520mg iv或5%的葡萄糖溶液 + 氫化可的松200400mg iv gtt8、異丙嗪25-50mg im9、 50% G

10、0ml +10% 葡萄糖酸鈣10ml iv（慢）10、解痙：50% G0ml +氨茶堿0.25 iv（慢）11、擴容：平衡鹽溶液、右旋糖酐、代血漿腎上腺素作用：1激動 受體：收縮小動脈及毛細血管前括約肌，減低毛細血管通透性 ，升高血壓，減少滲出2激動受體：增加心肌收縮力，改善心功能，緩解支氣管痙攣。3.減少過敏介質(zhì)的釋放，擴張冠狀動脈?？裳杆倬徑膺^敏性休克的臨床癥狀，挽救患者生命，為過敏性休克首選藥物糖皮質(zhì)激素作用：. 抗毒抗休克作用機制 擴張痙攣收縮的血管，心肌收縮力增加，心輸出量增加;抑制炎性因子產(chǎn)生，降低血管對縮血管物質(zhì)敏感性擴管，改善微循環(huán);穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子MDF的形成;

11、 MDF可使心肌收縮力下降，心輸出量減少，內(nèi)臟血管收縮提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力?？惯^敏作用機制抑制抗原-抗體反應引起肥大細胞脫顆粒釋放組胺、5-羥色胺、過敏性慢反應物質(zhì)、緩激肽等鈣劑作用：Ca2+能改善細胞膜的通透性, 增加毛細管的致密性, 使?jié)B出減少, 起抗過敏作用; 同時鈣可以維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性, 促進神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿。這兩種抗過敏藥可通過不同的作用機制產(chǎn)生抗過敏效應注：葡萄糖酸鈣導致過敏性休克已有報道其它處理1、心電監(jiān)護，每1015分鐘測神志、T、P、R、BP、記錄出入水量，病情轉(zhuǎn)歸實時記錄2、保持氣道通暢， 1）注意化痰和痰液引流，防止墜積性肺炎。 2）呼吸抑制： A 口

12、對口呼吸、簡易呼吸囊輔助呼吸 B 尼克剎米0.375或洛貝林3mg im C 喉頭水腫：氣管切開 D 呼吸機輔助呼吸 3、糾正酸中毒：按5ml/kg給5NaHCO3一次4、護心、對癥支持5、防治肺水腫、心衰、腦水腫、及腎衰6、全面完善病歷書寫及各種記錄7、做好患者家屬的交流溝通工作“難治性”休克及其處理休克時間較長又未經(jīng)及時適當處理，以致進入晚期或并發(fā)其他情況的復雜階段；引起休克的原發(fā)病變未能或無法控制，因而導致休克的因素仍在起作用；病人年齡較大或伴有其他慢性疾病特別是慢性心肺疾病，因而不易恢復。這時病人多有重要器官的功能失調(diào)，特別是心、肺、腎的功能不全，血流動力學的變化未能得到糾正，電解質(zhì)和酸堿平衡嚴重失調(diào)，可能還有彌散性血管內(nèi)凝血。 過敏性休克的預防 問三史 做過敏試驗 準確配置試驗溶液 嚴格掌握操作方法 正確判斷試驗結(jié)果 現(xiàn)用現(xiàn)