1、感染性休克液體復(fù)蘇策略 感染性休克液體復(fù)蘇策略 感染性休克定義感染性休克是指由病原微生物及其毒素在人體內(nèi)引起的一種微循環(huán)障礙狀態(tài),致組織缺氧、代謝紊亂、細(xì)胞損甚至多器官功能衰竭。以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓 40mmHg；平均動脈壓2 秒；四肢厥冷或皮膚花斑；尿量減少感染性休克定義感染性休克是指由病原微生物及其毒素在人體內(nèi)引發(fā)病機(jī)理當(dāng)機(jī)體內(nèi)大量繁殖的病原體,釋放毒性產(chǎn)物,并激活體體液和細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)系統(tǒng),產(chǎn)生各種生物活性物質(zhì)(脂多糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖)和細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素21、腫瘤壞死因子) ,強(qiáng)烈損害血管,影響血管張力,促發(fā)微血管通透性增加和血小板凝集作用

2、,組織缺血缺氧,自由基增加,最終導(dǎo)致血液動力學(xué)發(fā)生急劇變化,循環(huán)障礙發(fā)生。發(fā)病機(jī)理當(dāng)機(jī)體內(nèi)大量繁殖的病原體,釋放毒性產(chǎn)物,并激活體體液感染性休克重要臟器表現(xiàn)肺：肺的微循環(huán)灌注不足,肺表面活性物質(zhì)減少,各肺泡不能維持相應(yīng)的張力,發(fā)生肺萎陷,同時(shí)也可出現(xiàn)肺組織淤血、出血、間質(zhì)水腫,繼而發(fā)生嚴(yán)重實(shí)變。心臟：冠脈灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纖維變性、壞死,心肌收縮受到抑制,導(dǎo)致心力衰竭感染性休克重要臟器表現(xiàn)肺：肺的微循環(huán)灌注不足,肺表面活性物質(zhì)腎臟：腎 小動脈收縮,腎臟灌注不足,可造成腎小管壞死、間質(zhì)水腫,發(fā)展為急性腎功能衰竭。腦：腦組織作為需氧量很高的器官,休克往往導(dǎo)致灌注不足,星形細(xì)胞發(fā)生腫脹,加

3、重腦缺氧,致腦水腫。腎臟：腎 小動脈收縮,腎臟灌注不足,可造成腎小管壞死、間質(zhì)水雖然隨著感染性休克研究的進(jìn)展，治療手段也有了很大的改進(jìn)如rhAPC（重組活化蛋白C）、糖皮質(zhì)激素、血管收縮劑、強(qiáng)心藥物、血液過濾等，但液體復(fù)蘇一直被作為是感染性休克治療中最基本、最重要的原則。雖然隨著感染性休克研究的進(jìn)展，治療手段也有了很大的改進(jìn)如r感染性休克的液體復(fù)蘇1 液體復(fù)蘇的目標(biāo)。2 補(bǔ)液的量和速度。3 液體的選擇。感染性休克的液體復(fù)蘇1 液體復(fù)蘇的目標(biāo)。一、液體復(fù)蘇目標(biāo)目標(biāo)：及時(shí)糾正組織灌注不足和組織缺氧。早期液體復(fù)蘇（特別是發(fā)病6h 內(nèi)）在感染性休克的一系列綜合治療中尤為重要，盡早改善灌注，減少組織缺氧

4、的時(shí)間。一、液體復(fù)蘇目標(biāo)目標(biāo)：及時(shí)糾正組織灌注不足和組織缺氧。2019 嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南中已明確提出早期復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）812mmHg 平均動脈壓（MAP）65mmHg尿量0.5mL/（kgh ）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）70%。終點(diǎn)目標(biāo)：研究最多的為SvO2和乳酸， 當(dāng)SvO2 70%，即認(rèn)為氧供和氧攝取達(dá)到平衡狀態(tài)。血乳酸 4mmol/L2019 嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南中已明確提出但SvO2的檢測需要肺動脈漂浮 導(dǎo)管（SwanGanz 導(dǎo)管），這不但降低了臨床的可操作性，更 有研究顯示SwanGanz 導(dǎo)管會增加病人的并

5、發(fā)癥，使病死率升高。ScvO2被認(rèn)為與SvO2有很好的相關(guān)性，兩者有相同的變化趨勢，是檢測液體復(fù)蘇較好的指標(biāo)。但SvO2的檢測需要肺動脈漂浮乳酸的變化水平曾被認(rèn)為是感染性休克病人預(yù)后相關(guān)指標(biāo)，但近來認(rèn)為乳酸水平易受細(xì)胞代謝功能和肝臟清除水平的影響 ，也沒有循證醫(yī)學(xué)資料顯示根據(jù)乳酸水平進(jìn)行的血流動力學(xué)調(diào)節(jié)會改善感染性休克病人的預(yù)后。所以對于乳酸是否能作為早期液體復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)，尚須進(jìn)一步研究。乳酸的變化水平曾被認(rèn)為是感染性休克病人預(yù)后相關(guān)指標(biāo)，但近來認(rèn)早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療的復(fù)蘇目標(biāo)：心率80 110 /min尿量 25mL /h平均動脈壓60mmHg、CVP 812mmHg、Hct30%、ScvO

6、2 70% 最初治療的6h內(nèi),通過積極復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)、重新建立氧平衡狀態(tài)。早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療的復(fù)蘇目標(biāo)：二、補(bǔ)液的量與速度鑒于目前尚無一種儀器或指標(biāo)能精確評估血容量和組織灌注、缺氧程度，因此也無法精確指導(dǎo)液體復(fù)蘇的量和速度二、補(bǔ)液的量與速度鑒于目前尚無一種儀器或指標(biāo)能精確評估血容量補(bǔ)液同時(shí)檢測病人的反應(yīng)：包括血壓、心率、尿量、精神狀態(tài)、皮膚灌注等，以評價(jià)病人對于液體復(fù)蘇的耐受性。補(bǔ)液同時(shí)檢測病人的反應(yīng)：包括血壓、心率、尿量、精神狀態(tài)、皮膚液體的量補(bǔ)液量（L）=現(xiàn)有HCT休克前HCT 體重 0.7 現(xiàn)有HCT補(bǔ)液量（L）=應(yīng)有液體（L）-142（正常鈉值）體重0.6 現(xiàn)有血鈉（mmol/L）液體

7、的量補(bǔ)液量（L）=補(bǔ)液的速度每30min 給500mL 的晶體液以達(dá)到812mmHg 的CVP。如果MAP90mmHg 則需使用血管擴(kuò)張劑直到MAP 為90mmHg 或以下。補(bǔ)液的速度每30min 給500mL 的晶體液以達(dá)到812如果ScvO2 70% ,則輸注紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積至少達(dá)到30%。在CVP、MAP和HCT都優(yōu)化后, ScvO2 仍然 70% ,給予多巴酚丁胺,初始劑量2、5g/ ( kgmin) ,以后,每30min增加2、5,直到達(dá)到ScvO2 70% ,或總量20g/ ( kgmin)為止。如果MAP 120 /min,則減量或停用多巴酚丁胺。如果ScvO2 40mL/kg

8、 的液體可以在早期便可顯著改善感染性休克病人的血流動力學(xué)狀態(tài)，降低低血容量的發(fā)生率，而對于肺水腫及ARDS 的發(fā)生率沒有明顯影響。研究顯示，早期1h 內(nèi)輸注40mL/kg 的液體可以在早期三、液體性質(zhì)液體主要分為晶體液和膠體液，晶體液主要包括生理鹽水、林格液和乳酸鈉溶液等。后者主要包括白蛋白、血漿、明膠類、羥乙基淀粉類和右旋糖苷等。三、液體性質(zhì)液體主要分為晶體液和膠體液，晶體液主要包括生理鹽晶體液的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低廉,使用方便,較少出現(xiàn)免疫變態(tài)反應(yīng)； 缺點(diǎn)是容易引起肺水腫和全身組織水腫,同時(shí)還引起疼痛和復(fù)視等不良反應(yīng)。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是可以快速恢復(fù)CO和氧供,改善微循環(huán)灌注,致肺水腫和全身水腫的發(fā)生率

9、很低;致惡心、嘔吐的發(fā)生率也較低； 缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴,易導(dǎo)致凝血功能障礙和變態(tài)反應(yīng)發(fā)生及腎功能損害等。感染性休克液體復(fù)精選課件在危重病人的液體復(fù)蘇上,當(dāng)前有膠體溶液比晶體溶液相對有效的觀點(diǎn)。但最近的隨機(jī)對照臨床研究未能證實(shí),對于創(chuàng)傷、燒傷或術(shù)后病人,膠體溶液復(fù)蘇在降低死亡危險(xiǎn)上較晶體溶液好。在危重病人的液體復(fù)蘇上,當(dāng)前有膠體溶液比晶體溶液相對有效的觀輸血問題危重病病人的血液保護(hù)尤為重要,因?yàn)槠湄氀陌l(fā)生率比一般病人高,診斷性失血也較多。對危重病病人的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度,盡量采用限制性輸血、輸紅細(xì)胞和去白細(xì)胞血。對危重病病人進(jìn)行容量復(fù)蘇時(shí),要樹立容量第一的觀點(diǎn),同時(shí)注意晶體液與膠體液的比例。 輸血原

10、則為:限制性輸血比開放性輸血好,輸紅細(xì)胞比輸全血好,輸去白細(xì)胞血比不去白細(xì)胞血好。輸血問題危重病病人的血液保護(hù)尤為重要,因?yàn)槠湄氀陌l(fā)生率比一羥乙基淀粉中分子量羥乙基淀粉是從玉米中提取的支鏈淀粉 第三代中分子量羥乙基淀粉與第二代中分子量羥乙基淀粉均同屬中分子量低取代級產(chǎn)品,但由于第三代羥乙基淀粉在第二代基礎(chǔ)上適當(dāng)降低了分子量和取代級(130/0.4),因此降解快,減少了對凝血和腎功能的影響,可用于腎功能不全病人。 有研究顯示,中分子量羥乙基淀粉與其他膠體制品及乳酸林格液相比,可以快速、較長時(shí)間提高氧供(DO2)和氧耗(VO2),改善組織灌注和氧合。在達(dá)到相同心臟指數(shù)(CI)時(shí),其擴(kuò)容效果最好。而白蛋白、凍干血漿和明膠等