1、急性梗阻性化膿性膽管炎的護理第1頁，共32頁。急性梗阻性化膿性膽管炎的護理第1頁，共32頁。內(nèi)容 病 因 病 理 臨床表現(xiàn) 處理原則 護 理第2頁，共32頁。內(nèi)容 病 因第2頁，共32頁。概 述急性梗阻性化膿性膽管炎是膽管急性梗阻時發(fā)生的較嚴(yán)重的化膿性感染。 第3頁，共32頁。概 述急性梗阻性化膿性膽管炎是膽管急性梗阻時發(fā)生的較嚴(yán)重的化解剖概要解剖概要解剖概要第4頁，共32頁。解剖概要解剖概要解剖概要第4頁，共32頁。病 因膽道結(jié)石（最常見原因）膽道蛔蟲膽道狹窄膽管、壺腹部腫瘤原發(fā)性硬化性膽管炎膽腸吻合術(shù)后經(jīng)“T”型管造影或ERCP、ENBD、EST 、 PTC術(shù)后亦可引起第5頁，共32頁。病

2、 因膽道結(jié)石（最常見原因）第5頁，共32頁。病 理梗阻 膽管擴張 膽道內(nèi)壓力增高 毒素和細(xì)菌滲出膽管 進(jìn)入血循環(huán) 膿毒血癥和感染性休克第6頁，共32頁。病 理梗阻 膽管擴張 膽道內(nèi)壓力增高7、清理呼吸道低效 與術(shù)后傷口疼痛及全麻術(shù)后呼吸道分泌物增加有關(guān)手術(shù)的首要目的在于搶救患者生命，手術(shù)力求簡單有效膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理出現(xiàn)感染性休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即Reynoids五聯(lián)征既是非手術(shù)治療，又是手術(shù)前準(zhǔn)備觀察病情、觀察T管、糞便、準(zhǔn)確使用抗生素和止血藥、補液、記錄出入量、介入法動脈栓塞止血膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理首先取休克體位，保持呼吸道通暢，清理嘔吐物，頭偏向一側(cè)，迅

3、速建立兩路以上靜脈通路，快速輸入復(fù)方氯化鈉平衡鹽溶液 ，低分子右旋糖酐等補充血容量及予血管活性物質(zhì)，吸氧，心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征意識。咸的食物，以刺激食欲和補充丟失的鹽分上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大對癥治療：降溫、營養(yǎng)支持、吸氧9、有皮膚完整性受損的危險 與引流管膽汁滲漏、長期臥床有關(guān)膽總管切開、“T型管引流：術(shù)后12天，指導(dǎo)進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、低脂飲食臨床表現(xiàn)起病急，病情進(jìn)展快典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征，即依次出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸；腹痛：劍突下或右上腹，多為絞痛，陣發(fā)性發(fā)作或持續(xù)性疼痛發(fā)作加劇，可向右肩部背部放射，常伴惡心嘔吐；第7頁，共32頁。7、清理呼吸道低效 與術(shù)后

4、傷口疼痛及全麻術(shù)后呼吸道分泌物增臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱：細(xì)菌及毒素入血引起全身感染， 一般為弛張熱，可達(dá)3940；黃疸：膽管梗阻后出現(xiàn)黃疸出現(xiàn)感染性休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即Reynoids五聯(lián)征第8頁，共32頁。臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱：細(xì)菌及毒素入血引起全身感染，第8頁，共32臨床表現(xiàn)第9頁，共32頁。臨床表現(xiàn)第9頁，共32頁。處理原則非手術(shù)治療 手術(shù)治療 第10頁，共32頁。處理原則非手術(shù)治療 第10頁，共32頁。非手術(shù)治療既是非手術(shù)治療，又是手術(shù)前準(zhǔn)備聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素糾正水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好灌注和氧供；糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素、血管活性藥

5、物，改善通氣，糾正低氧血癥對癥治療：降溫、營養(yǎng)支持、吸氧第11頁，共32頁。非手術(shù)治療既是非手術(shù)治療，又是手術(shù)前準(zhǔn)備第11頁，共32頁。手術(shù)治療治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效的降低膽管內(nèi)壓力手術(shù)的首要目的在于搶救患者生命，手術(shù)力求簡單有效 膽總管切開減壓、“T”型管引流術(shù) 先行PTCD、ENBD減壓，待病情穩(wěn)定后 再行膽總管切開、“T”型管引流術(shù)第12頁，共32頁。手術(shù)治療治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效的降主要護理問題1、舒適的改變腹痛、腹脹、傷口疼痛 與膽絞痛、膽瘺等有關(guān)2、焦慮/恐懼 與膽道疾病反復(fù)發(fā)作、患者對疾病認(rèn)識不清楚、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)3、知識缺乏

6、與疾病相關(guān)的知識及康復(fù)知識了解不夠有關(guān)4、體液不足 與攝入不足或喪失過多有關(guān)5、體溫異常 與膽道感染有關(guān)第13頁，共32頁。主要護理問題1、舒適的改變腹痛、腹脹、傷口疼痛 主要護理問題6、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)7、清理呼吸道低效 與術(shù)后傷口疼痛及全麻術(shù)后呼吸道分泌物增加有關(guān)8、潛在并發(fā)癥 出血、黃疸、膽漏、感染性休克、多器官功能衰竭、水、電解質(zhì)平衡紊亂、急性胰腺炎、肝膿腫9、有皮膚完整性受損的危險 與引流管膽汁滲漏、長期臥床有關(guān)第14頁，共32頁。主要護理問題6、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與嘔吐、禁食和護 理術(shù)前護理 術(shù)后護理 第15頁，共32頁。護 理術(shù)前護理 第1

7、5頁，共32頁。寒戰(zhàn)高熱：細(xì)菌及毒素入血引起全身感染，首先取休克體位，保持呼吸道通暢，清理嘔吐物，頭偏向一側(cè)，迅速建立兩路以上靜脈通路，快速輸入復(fù)方氯化鈉平衡鹽溶液 ，低分子右旋糖酐等補充血容量及予血管活性物質(zhì)，吸氧，心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征意識。既是非手術(shù)治療，又是手術(shù)前準(zhǔn)備恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好灌注和氧供；出現(xiàn)感染性休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即Reynoids五聯(lián)征觀察病情、使用抗生素、補液、記錄出入量、行腹腔引流術(shù)、保持引流通暢、營養(yǎng)支持黃疸、膽汁減少或變稀薄、精神癥狀、昏迷、蛋白低下、腹水、水腫、尿少、腎功衰竭、凝血功能障礙、出血傾向、低血鉀、高熱、休克與膽絞痛、

8、膽瘺等有關(guān)咸的食物，以刺激食欲和補充丟失的鹽分判斷是否有損傷、觀察病情、保持引流通暢、保肝及營養(yǎng)支持、記錄出入量、再手術(shù)與膽絞痛、膽瘺等有關(guān)對癥治療：降溫、營養(yǎng)支持、吸氧飲食指導(dǎo)：宜進(jìn)食高熱量、適量蛋白、高維生素、低脂肪易消化的飲食，如蔬菜、水果、瘦肉、魚肉等，戒煙、酒、辛辣及油膩食品。拔出“T”型引流管，其引流口傷口用油紗填塞，1 2天可自行封閉黃疸和凝血機制障礙者應(yīng)注射維生素K2、保持引流通暢 引流管勿折疊、扭曲、受壓，嚴(yán)防引流管被拔出體外；術(shù)前護理1、搶救：多位護士分工協(xié)作，配合醫(yī)生搶救。首先取休克體位，保持呼吸道通暢，清理嘔吐物，頭偏向一側(cè)，迅速建立兩路以上靜脈通路，快速輸入復(fù)方氯化鈉

9、平衡鹽溶液 ，低分子右旋糖酐等補充血容量及予血管活性物質(zhì)，吸氧，心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征意識。糾正酸中毒。 第16頁，共32頁。寒戰(zhàn)高熱：細(xì)菌及毒素入血引起全身感染，術(shù)前護理1、搶救：多位術(shù)前護理2、心理護理3、病情觀察及護理生命體征及神志、尿量的變化腹部癥狀及體征輔助檢查結(jié)果準(zhǔn)確記錄24小時出入量第17頁，共32頁。術(shù)前護理2、心理護理第17頁，共32頁。術(shù)前護理4、飲食護理5、體位及休息6、對癥護理黃疸患者的皮膚護理高熱時行物理降溫疼痛護理黃疸和凝血機制障礙者應(yīng)注射維生素K第18頁，共32頁。術(shù)前護理4、飲食護理第18頁，共32頁。術(shù)后護理一、術(shù)后護理常規(guī)1、全麻術(shù)后護理常規(guī)了解麻醉和手

10、術(shù)方式、術(shù)中情況、切口和引流情況平臥位，頭偏向一側(cè)持續(xù)低流量吸氧（23升/分）持續(xù)心電監(jiān)護床檔保護防墜床嚴(yán)密監(jiān)測生命體征第19頁，共32頁。術(shù)后護理一、術(shù)后護理常規(guī)第19頁，共32頁。術(shù)后護理一、術(shù)后護理常規(guī)2、傷口觀察及護理3、各管道觀察及護理：輸液管、胃管、尿管、腹腔引流管、T管4、疼痛護理5、飲食護理6、基礎(chǔ)護理：口腔護理、尿管護理、定時翻身、霧化、保持清潔第20頁，共32頁。術(shù)后護理一、術(shù)后護理常規(guī)第20頁，共32頁。術(shù)后護理一、術(shù)后護理常規(guī)7、飲食護理膽總管切開、“T型管引流：術(shù)后12天，指導(dǎo)進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、低脂飲食避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){、糖及含糖的水果等，避免進(jìn)食高

11、膽固醇、辛辣刺激食物和油炸食物第21頁，共32頁。術(shù)后護理一、術(shù)后護理常規(guī)第21頁，共32頁。T型管護理1、固定與連接 術(shù)后將一次性的無菌引流袋連接于“T”型引流管，將引流袋固定于床旁；患者翻身、活動時注意保護引流管，勿牽拉拔出引流管。2、保持引流通暢 引流管勿折疊、扭曲、受壓，嚴(yán)防引流管被拔出體外；平臥時引流管低于腋中線，站立時不可高于腹部引流口平面，防止引流液返流；經(jīng)常從上到下擠捏引流管；根據(jù)患者情況每周更換引流袋1-2次第22頁，共32頁。T型管護理1、固定與連接 術(shù)后將一次性的無菌引流袋連接于“T型管護理3、觀察、記錄及護理 觀察膽汁的量、顏色及性狀（正常膽汁為深黃色澄明的液體，似“菜

12、油樣”，量為6001000ml），常見的異常為膽道殘余結(jié)石，膽道感染，膽道出血，肝功異常等；觀察膽汁中有無殘留結(jié)石、患者皮膚、鞏膜有無黃疸，糞便的顏色是否正常、患者的食欲及腹部情況、引流管周圍皮膚情況第23頁，共32頁。T型管護理3、觀察、記錄及護理 觀察膽汁的量、顏色及性狀（術(shù)后護理4、健康指導(dǎo) 告知患者“T”型引流管的重要性； 告知患者床上、床下活動時的注意事項；進(jìn)食稍 咸的食物，以刺激食欲和補充丟失的鹽分5、夾管 術(shù)后7 10天，根據(jù)患者的情況，如無腹痛、發(fā)熱和黃疸等不適，可進(jìn)行夾管（以促進(jìn)膽汁流入腸道幫助食物的消化） 程序：飯前飯后各夾管1小時白天夾管夜間開放引流管全天夾管 夾管期間注

13、意患者有無腹痛、發(fā)熱和黃疸等不適，如有就要暫停夾管第24頁，共32頁。術(shù)后護理4、健康指導(dǎo) 告知患者“T”型引流管的重要性；第術(shù)后護理6、拔管 術(shù)后10 14天，患者無腹痛、發(fā)熱和黃疸等不適，并經(jīng)過夾管試驗后 膽道逆行造影證實膽道無殘留結(jié)石、狹窄、下端通暢 造影后開放“T”型引流管2 3天，以充分引流出造影劑 拔出“T”型引流管，其引流口傷口用油紗填塞，1 2天可自行封閉 觀察傷口滲出情況，腹部體征、體溫變化、皮膚黏膜情況 第25頁，共32頁。術(shù)后護理6、拔管 術(shù)后10 14天，患者無腹痛、發(fā)熱和黃膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護理出血（腹腔內(nèi)）心率增快、血壓下降、腹部

14、壓痛、腹脹、腹圍增大、休克病情觀察、補液、記錄出入量、開腹止血手術(shù)第26頁，共32頁。膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護理出膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護理出血（膽道）血性膽汁、糞便柏油樣、心率增快、血壓下降、休克觀察病情、觀察T管、糞便、準(zhǔn)確使用抗生素和止血藥、補液、記錄出入量、介入法動脈栓塞止血第27頁，共32頁。膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護理出膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護理膽漏上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張發(fā)熱心率增快、血壓下降、休克觀察病情、使用抗生素、補液、記

15、錄出入量、行腹腔引流術(shù)、保持引流通暢、營養(yǎng)支持第28頁，共32頁。膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護理膽膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護理膽管損傷或狹窄黃疸、膽汁引流減少、發(fā)熱、腹膜炎、肝功能下降判斷是否有損傷、觀察病情、保持引流通暢、保肝及營養(yǎng)支持、記錄出入量、再手術(shù)第29頁，共32頁。膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護理膽膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護理急性胰腺炎劇烈腹痛、腹脹、腹圍增加高熱、心率增快、休克腹部壓痛、反跳痛、肌緊張血尿淀粉酶升高觀察病情、監(jiān)測血尿淀粉酶及血象、使用抗生素和抑制胰腺分泌的藥物、補液、記錄出入量、開腹行腹腔引流術(shù)、營養(yǎng)支持、第30頁，共32頁。膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護理急膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護理肝功能障礙黃疸、膽汁減少或變稀薄、精神癥狀、昏迷、蛋白低下、腹水、水腫、尿少、腎功衰竭、凝血功能障礙、出血傾向、低血鉀、高熱、休克觀察病情、保肝治療、利尿、補充蛋白和營養(yǎng)支持、監(jiān)測肝腎功能、補充凝血因子和輸血、記錄出入量、對癥處理、神志改變時注意保護患者安全 第31頁，共32頁。膽道