1、急性呼吸衰竭護理查房急性呼吸衰竭護理查房定義診斷標(biāo)準病因臨床表現(xiàn)治療定義指原肺呼吸功能正常，因多種突發(fā)因素，如腦炎、電擊或中毒等直接或間接抑制呼吸，或神經(jīng)-肌肉疾患，如脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力等，均可影響通氣不足，乃致呼吸停止，產(chǎn)生缺氧和二氧化碳潴留的急性呼吸衰竭11王紅偉.無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭患者護理體會J.首都醫(yī)藥,2019,10(18):45-46定義指原肺呼吸功能正常，因多種突發(fā)因素，如腦炎、電擊或中毒等直接急性呼吸困難的存在呼吸室內(nèi)空氣時，PaO250mmHgPaCO250mmHg動脈血pH降低，有明顯的呼吸性酸中毒2俞森洋. 急性呼吸衰竭的診斷和治療J. 解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志,

2、2019,01:3-6.診斷標(biāo)準2任何兩條急性呼吸困難的存在診斷標(biāo)準2任何兩條急性低氧性呼吸衰竭即I型呼吸衰竭主要是氧合障礙 病因 肺實質(zhì)性病變：各種類型的肺炎包括細菌、病毒、真菌等引起的肺炎，誤吸胃內(nèi)容物入肺、淹溺等肺水腫：a心源性肺水腫：各種嚴重心臟病心力衰竭；b非心源性肺水腫：最為常見的是急性呼吸窘迫綜合征肺血管疾患：急性肺梗死胸壁和胸膜疾患：大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸、胸壁外傷、胸部手術(shù)損傷等急性低氧性呼吸衰竭即I型呼吸衰竭主要是氧合障礙病因 肺實質(zhì)急性高碳酸性呼吸衰竭即型呼吸衰竭主要是通氣障礙 病因氣道阻塞：呼吸道感染、呼吸道燒傷、異物、喉頭水腫 神經(jīng)肌肉疾患：由于呼吸中樞調(diào)控受損或呼

3、吸肌功能減退造成肺泡通氣不足，而引起的型呼吸衰竭常見急性高碳酸性呼吸衰竭即型呼吸衰竭主要是通氣障礙病因氣道阻呼吸困難：患者主觀感到空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變發(fā)紺：缺氧的典型體征，因動脈血還原血紅蛋白增加，致耳垂、口唇、口腔黏膜、指甲呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象神經(jīng)精神癥狀：煩躁不安、撲翼樣震顫、譫妄、抽搐、昏迷等臨床表現(xiàn)呼吸困難：患者主觀感到空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀：缺氧和CO2潴留均可導(dǎo)致心率增快、血壓升高其他臟器的功能障礙：肝腎功能障礙黃疸、肝功能異常，血尿素氮、肌酐增高，也可能出現(xiàn)上消化道出血等酸堿失衡和水、電解質(zhì)紊亂：缺氧而通氣過度可發(fā)生

4、呼吸性堿中毒。CO2潴留則表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。嚴重缺氧多伴有代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)癥狀：缺氧和CO2潴留均可導(dǎo)致心率增快、血壓升高臨床支持性治療：合理氧療改善通氣，氣插和機械通氣，營養(yǎng)支持基礎(chǔ)疾病治療：針對呼吸衰竭病因的治療，抗感染治療，解除支氣管痙攣促進排痰并發(fā)癥的治療：糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊 亂，心力衰竭的治療，上消化道出血的治療，多臟器衰竭的防治治療支持性治療：合理氧療改善通氣，氣插和機械通氣，營養(yǎng)支持治療病史匯報基本資料：李XX，男，70歲，予2019-07-02入院主訴：神志不清伴呼吸急促半小時余現(xiàn)病史：患者夜間八點突發(fā)胸悶氣促，后出現(xiàn)神志不清伴呼之不應(yīng)，呼吸急促，

5、大汗淋漓，口唇紫紺，左肺大量哮鳴音，右肺呼吸音低，送我院急診后立即予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，開通靜脈通路予鎮(zhèn)靜平喘抗感染等治療，擬“急性呼吸衰竭，肺部感染”進一步診治收入EICU。病史匯報基本資料：李XX，男，70歲，予2019-07-02 病史匯報既往史：既往有“肺氣腫”“高血壓”病史體格檢查：T：36.2 P：105次/分 R：27次/分 BP：123/74mmHg 神志鎮(zhèn)靜中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反射存在，帶入氣管插管一根實驗室檢查:Ph7.12 氧分壓51mmHg 二氧化碳分壓76mmHg 乳酸8.0mmol/L診斷：型呼吸衰竭、肺部感染、感染性休克、慢性支氣管炎伴

6、肺氣腫 病史匯報既往史：既往有“肺氣腫”“高血壓”病史病程變化 02:30 醫(yī)師予氣插處接呼吸機02:50 醫(yī)師予右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管一根，深度13cm，妥善固定。患者神志鎮(zhèn)靜中，丙泊酚3.75ug/kg.h力月西0.04mg/kg.h11:00 患者神志鎮(zhèn)靜中，調(diào)丙泊酚1.875ug/kg.h力月西0.02mg/kg.h，“去甲腎0.083mg/kg.h 呼吸機模式壓控 Peep4 O260 PCabovePeeP1613:00 醫(yī)師予左側(cè)鼻腔置入胃管一根，深度55cm，予腸內(nèi)營養(yǎng)2019-07-02病程變化02:30 醫(yī)師予氣插處接呼吸機2019-07-02病程變化05

7、:00患者停鎮(zhèn)靜，神志轉(zhuǎn)清，呼吸機輔助呼吸中，模式SIMV壓力支持，PEEP4 O240 呼吸頻率 10 Vt 55006:00患者停去甲腎泵入，血壓維持在120/60mmHg以上2019-07-03病程變化2019-07-03病程變化患者神志清，生命體征平穩(wěn)，查血氣示 PCO257.5mmHg, PO2149mmHg降低吸氧濃度至2L/min，患者病情平穩(wěn)，予轉(zhuǎn)急診病區(qū)繼續(xù)治療。10:00 患者予試脫機，氣管插管保留，吸氧，5L/min11:00 予拔除氣管插管，鼻導(dǎo)管吸氧，5L/min2019-07-042019-07-05病程變化患者神志清，生命體征平穩(wěn)，查血氣示 PCO257.507-

8、0202:0007-0223:0007-04WBC（10*9/L）13.5615.8414.91實驗室檢查心肌標(biāo)志物07-0202:0007-0223:00肌紅蛋白138.553.1肌鈣蛋白1.832.11把正常值寫一下，另外：電解質(zhì)報告有嗎？07-0207-0207-04WBC（10*9/L）13.5實驗室檢查血氣分析07-0202:2007-0207:2507-0219:0907-0406:0007-0414:00PCO2（mmHg）62.339.836.354.457.5 PO2（mmHg）8167.5130.2104.4149.0已拔管實驗室檢查血氣分析07-0207-0207-020

9、7-040護理診斷-拔管前氣體交換受損 與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)清理呼吸道無效 與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān) 組織灌流量改變 與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)皮膚完整性受損 與煩躁不安，長期臥床有關(guān)護理診斷-拔管前氣體交換受損 與肺部感染、肺泡通氣量不足1、氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)護理目標(biāo)：住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重護理措施：1.保持室內(nèi)溫度、濕度。2.呼吸機持續(xù)使用中。3.嚴密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。4.定時翻身拍背，促進有效排痰5.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)。6.監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。護理評價：患者疾病未加重，生命體征

10、平穩(wěn)。1、氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)護理目標(biāo)：住2、清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān)護理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，痰液能及時排出護理措施：1.保證氣管插管在位通暢，妥善固定，每周更換呼吸機管路，密閉式吸痰管2.聽診肺部呼吸音，定時予以翻身、拍背，自外向內(nèi)，自下而上，按需要吸痰密切觀察痰液的性質(zhì)與量。3.提供舒適的病房環(huán)境：室溫18-22，濕度50-60%4.遵醫(yī)囑使用止咳，化痰，抗感染藥物，注意用藥反應(yīng)。5.做好口腔護理，每日更換牙墊。護理評價：患者肺部感染得以控制，生命體征平穩(wěn)。2、清理呼吸道無效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān)3、組織灌流：與

11、循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙等有關(guān)護理目標(biāo)：微循環(huán)有所改善護理措施：1.安置休克體位，中凹臥位2.及時快速補充血容量3.遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥，嚴密觀察血壓變化護理評價：患者微循環(huán)狀況有所改善，神志轉(zhuǎn)清3、組織灌流：與循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙等有關(guān)護理目標(biāo)：微循4、皮膚完整性受損：與煩躁不安，長期臥床有關(guān)護理目標(biāo)：患者皮膚完整未發(fā)生壓瘡護理措施：1.采取安全防范措施，約束帶約束四肢，定時松懈觀察2.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥3.使用氣墊床，Q2h翻身拍背，尾骶部泡沫敷料保護中4.做好基礎(chǔ)護理，保持皮膚清潔干燥，保持床單元整潔干燥護理評價：患者皮膚完好，無受損和壓瘡4、皮膚完整性受損：與煩躁不安，長期臥床有關(guān)護理

12、目標(biāo)：患者皮護理診斷-拔管后有誤吸的危險 與年齡大，保留胃管，吞咽困難有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量，與疾病消耗有關(guān)活動無耐力 與氧的供養(yǎng)失調(diào)，肺功能下降，營養(yǎng)不良有關(guān)焦慮 與環(huán)境改變，對疾病認知不足有關(guān) 護理診斷-拔管后有誤吸的危險 與年齡大，保留胃管，吞咽困1、有誤吸的危險：與年齡大，保留胃管吞咽困難有關(guān)護理目標(biāo)：病人住院期間無誤吸發(fā)生護理措施：1.嚴密監(jiān)測生命體征，意識等變化2.鼓勵患者自主咳痰，保持呼吸道通暢3.正確給予鼻飼，鼻飼時抬高床頭30，鼻飼時禁止同時經(jīng)口進食護理評價：患者未發(fā)生誤吸。1、有誤吸的危險：與年齡大，保留胃管吞咽困難有關(guān)護理目標(biāo)：病2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疾病消耗有關(guān)護理目標(biāo)：患者住院期間未明顯消瘦護理措施：1.監(jiān)測患者各項指標(biāo)，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白等2.飲食護理，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持護理評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疾病消耗有關(guān)護理目標(biāo)：患者住3、活動無耐力：與氧的供養(yǎng)失調(diào)，肺功能下降有關(guān)護理目標(biāo)：病人能做床上活動護理措施：1.持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧12L/min2.協(xié)助病人床上翻身，拍背，活動四肢，以病人可耐受為宜3.保