1、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理觀念轉(zhuǎn)變：認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡病人和政府付出大量的治療費(fèi)用，發(fā)生壓瘡所需費(fèi)用是預(yù)防壓瘡的34倍目前國(guó)內(nèi)觀念接近國(guó)際觀念學(xué)習(xí)目標(biāo)正確解釋壓瘡的定義闡述其發(fā)生原因及易發(fā)部位能對(duì)壓瘡的高危人群進(jìn)行正確評(píng)估掌握壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn) 壓瘡：也稱(chēng)為壓力性潰瘍。 是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。 一、定義 二、壓瘡發(fā)生的原因 壓力因素 年齡 理化因素刺激 營(yíng)養(yǎng)狀況 摩擦力（Friction） 垂直壓（Pressure） 剪切力（Shearing for

2、ce） 壓瘡發(fā)生的原因 垂直壓力 (pressure)當(dāng)壓力超過(guò)終末毛細(xì)血管動(dòng)脈壓,就會(huì)引起血管的閉塞,導(dǎo)致組織缺氧壓力（kPa/mmHg） 持續(xù)時(shí)間 組織損傷 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆損傷32/240 間歇性緩解 輕微變化壓力持續(xù)時(shí)間 壓瘡壓瘡發(fā)生的原因 最易受壓 身體承重部位人體小動(dòng)脈端平均壓力：4.3kPa損傷皮膚的角質(zhì)層,增加了經(jīng)皮的水丟失,使得體表水分聚積 摩擦力 (friction)潮濕使得摩擦力進(jìn)一步增加,使皮膚溫度增高,增加組織代謝 剪切力 (shearing force) 由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對(duì)移動(dòng)所引起的，由摩擦

3、力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。垂直壓力摩擦力剪切力(二) 營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，繼發(fā)間質(zhì)水腫皮下脂肪減少，肌肉萎縮骨隆突處皮膚缺乏肌肉和脂肪的保護(hù) 血液循環(huán)障礙,出現(xiàn)壓瘡大量出汗傷口引流大、小便失禁（三） 局部潮濕過(guò)度潮濕酸堿度改變皮膚破潰角質(zhì)層的保護(hù)能力（四） 年齡 老年人皮膚松弛干燥，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。 老年人易發(fā)生壓瘡的原因：皮膚較脆弱極易受傷；易處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)；對(duì)壓力與疼痛的感覺(jué)較不敏感；常有不同的水腫情況，促進(jìn)了皮膚破損。壓瘡高發(fā)科室：神經(jīng)內(nèi)科、腦外科、骨科、ICU、急診等？Risk Factors壓瘡的護(hù)理評(píng)估三、壓瘡的評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾

4、病患者 老年人肥胖者消瘦者水腫病人疼痛病人石膏固定病人大、小便失禁病人發(fā)熱病人使用鎮(zhèn)定劑的病人(一) 易患因素的評(píng)估（二） 危險(xiǎn)因素的評(píng)估 通過(guò)評(píng)分的方式，對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評(píng)估項(xiàng)目：精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)情況、 活動(dòng)情況、排泄控制、循環(huán)狀況、 體溫、使用藥物壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表：壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估 評(píng)分16分時(shí)，易發(fā)生壓瘡，分?jǐn)?shù)越低， 發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表 項(xiàng)目/分值 4 3 2 1 精神狀態(tài) 清醒 淡漠 模糊 昏迷 營(yíng)養(yǎng)狀況 好 一般 差 極差 運(yùn)動(dòng)情況 自如 輕度受限 重度受限 運(yùn)動(dòng)障礙壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表 項(xiàng)目/分值 4 3

5、 2 1 活動(dòng) 自如 扶助行走 依賴(lài)輪椅 臥床不起 排泄 能控制 尿失禁 大便失禁 二便失禁 循環(huán) 再灌注迅速 再灌注減慢 輕度水腫 中-重度水腫 體 溫()36.637.2 37.237.7 37.838.3 38.3 使用藥物 未使用 鎮(zhèn)靜劑 類(lèi)固醇 使用兩類(lèi) (鎮(zhèn)靜劑或類(lèi)固醇)病例：患者夏某，女，79歲，身高160cm，體重43kg，患有“高血壓病”15年，“糖尿病”10年。1周前突發(fā)言語(yǔ)不清、嘴角歪斜，繼而出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱、小便失禁，以“高血壓性腦溢血”收入某院急診觀察室。觀察指標(biāo) 1 2 3 4分?jǐn)?shù)感覺(jué)完全受損非常受損輕度受損無(wú)受損潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕營(yíng)養(yǎng)非常缺乏可能

6、缺乏充足營(yíng)養(yǎng)豐富活動(dòng)力臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全不自主非常受限輕微受限不受限摩擦力剪切力有問(wèn)題潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題221211（三）易患部位的評(píng)估 多發(fā)生在缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨突處及受壓部位。最好發(fā)的部位是骶尾部仰臥位肩胛部肘骶尾部足跟枕骨粗隆 側(cè)臥位耳部肩峰肘部髖部膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)內(nèi)外踝 俯臥位耳肩部頰部女性乳房髂嵴膝部腳趾坐骨結(jié)節(jié)足跟部坐位骶尾部枕骨粗隆肩胛部活動(dòng)狀況 潮濕營(yíng)養(yǎng)不良循環(huán)狀況避免局部刺激剪切力摩擦力壓 力全身營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)局部血液循環(huán)避免局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓健康教育積極治療原發(fā)病壓瘡的預(yù)防(一) 避免局部組織長(zhǎng)期受壓 定時(shí)翻身,減少組織的壓力。 保護(hù)骨隆突

7、處和支持身體空隙處。 正確使用石膏、繃帶及夾板固定。 間歇性解除壓力 四、壓瘡的預(yù)防措施 日期時(shí)間臥 位皮膚情況及備注執(zhí)行者床頭翻身卡平臥位 皮膚完好 張麗12/4 8:0010:00左側(cè)臥位 皮膚完好 李云 (二) 避免摩擦力和剪切力采取正確的臥位俯臥位側(cè)臥位腳底放置擱腳板（防止足下垂） 頭部、腰背部、股部、腳踝處加襯墊仰臥位，床頭抬高至45-60度角半坐臥位：采用正確的Fowlers體位 支 架 床單位清潔干燥平整 每日清潔皮膚 易出汗部位使用爽身粉 大小便失禁者及時(shí)處理 （三） 保護(hù)病人的皮膚保持病人皮膚和床單位的清潔和干燥（四）促進(jìn)皮膚血液循環(huán)-背部按摩 1、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡

8、等并發(fā)癥的發(fā)生。 2、觀察病人的一般情況，滿(mǎn)足其身心需要。目的準(zhǔn)備1、5052的溫水、 50%乙醇2、室溫2425以上操作1、背部按摩2、局部按摩： 向心方向 保護(hù)患者隱私，防止受涼。 按摩的力量要足夠刺激肌肉組織，以 起到促進(jìn)血液循環(huán)的作用。 若局部出現(xiàn)壓瘡的早期癥狀，則不主張按摩。注意事項(xiàng) (五) 增進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng) 高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證正氮平衡保證維生素C及鋅的攝入量，以促進(jìn)愈合水腫病人限制水和鹽的攝入，脫水病人及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)不能進(jìn)食患者，鼻飼或者靜脈補(bǔ)充 五、壓瘡的治療及護(hù)理臨床分為四期:瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺度潰瘍期壞死潰瘍期NPUAP1998壓瘡分期（分四期）期： 皮膚

9、完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見(jiàn)表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見(jiàn)深的火山口狀傷口，且已侵蝕周?chē)徑M織。期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等） 瘀血紅潤(rùn)期特點(diǎn)：紅、腫、熱、痛或麻木解除壓迫后30min不消退限于表皮，為可逆性改變護(hù)理措施增加翻身次數(shù)保持床鋪整潔、干燥，避免排泄物的刺激加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力去除病因，避免繼續(xù)發(fā)展期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，

10、保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。 炎性浸潤(rùn)期特點(diǎn)：受壓部位呈紫紅色皮下硬結(jié)出現(xiàn)水泡正確處理水泡紫外線照射，可起到消炎和干燥的作用，對(duì)一、二期壓瘡療效明顯。紅外線照射保護(hù)皮膚，避免感染護(hù)理措施 淺度潰瘍期特點(diǎn)：水泡擴(kuò)大，破潰，瘡面有黃色滲出液感染后創(chuàng)面表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍疼痛加重清潔瘡面，控制感染護(hù)理措施 無(wú)菌換藥法處進(jìn)創(chuàng)面 新鮮雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜 原理：a、溶菌霉 b、蛋白質(zhì)新型敷料：透明膜、水膠體、水凝膠 壞死潰瘍期特點(diǎn)：侵入真皮下層和肌層，甚至可達(dá)骨面膿液較多，壞死組織呈黑色，有臭味疼痛加重可引起敗血癥，導(dǎo)致全身感染清創(chuàng)，引流，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)護(hù)理措施清創(chuàng)

11、，去除壞死組織，局部包扎 較輕者:無(wú)菌生理鹽水或1:5000呋喃西林溶液 潰瘍較深、引流不暢者:3% 過(guò)氧化氫感染創(chuàng)面作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，1次/周中草藥治療清創(chuàng)，引流，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)護(hù)理措施局部持續(xù)吹氧法有竇道形成者，可采用“T”管引流 對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)濕性愈合理論基本原理無(wú)痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子, 滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的