1、胸部疾病病人的護理（二）講 授 內 容食管癌病人的護理胸腔閉式引流及護理第一部分：食管癌病人的護理了解食管癌病因病理及分型；了解食管癌診斷要點。熟悉食管癌的臨床表現(xiàn)、處理原則；熟悉護理評估及護理診斷。掌握食管癌術前術后護理及健康教育。重點及難點：術后呼吸道護理、引流管護理、飲食護理、吻合口瘺預防及護理。教學目標第一部分：食管癌病人的護理起止點：從咽喉至胃部之間的肌性管道，長2530厘米。三個生理狹窄及意義：第一個狹窄是食管的起始部；第二狹窄在與氣管交叉處；第三狹窄位于食管與膈肌交界處即膈肌食管裂口處。這三處狹窄是異物最容易滯留和卡住的地方，第二三狹窄處也是腫瘤好發(fā)部位。食管的分段：頸、胸、腹食

2、管組織構成：粘膜、粘膜下層、肌層、外膜。 但無漿膜層食管解剖生理第一部分：食管癌病人的護理食管解剖示意圖頸段胸上段中段下段（含腹段）第一部分：食管癌病人的護理食 管 解 剖 食管三個生理性狹窄食管入口處主動脈弓平面膈肌裂口處 胸導管功能：運輸淋巴液位置：椎骨和食管之間第一部分：食管癌病人的護理化學因素：亞硝胺類化合物生物因素：真菌、霉菌等微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等維生素缺乏：維生素A、B2、C不良飲食習慣遺傳易感因素慢性炎癥地域性病 因第一部分：食管癌病人的護理流行病學：中段食管癌多見病理形態(tài)分型蕈傘型縮窄型 梗阻癥狀髓質型潰瘍型病理組織分型：90%95%為鱗癌，57% 為腺癌食管癌流行病學及

3、病理分型第一部分：食管癌病人的護理食管正常粘膜第一部分：食管癌病人的護理病理類型蕈傘型第一部分：食管癌病人的護理病理類型縮窄型第一部分：食管癌病人的護理病理類型髓質型第一部分：食管癌病人的護理病理類型潰瘍型第一部分：食管癌病人的護理淋巴轉移：主要轉移途徑直接浸潤血行轉移食 管 癌 轉 移第一部分：食管癌病人的護理食 管 癌 臨 床 表 現(xiàn)早期中晚期晚期癥狀不明顯、吞咽粗硬食物有不適感進行性吞咽困難惡病質、轉移、壓迫癥狀第一部分：食管癌病人的護理X線吞鋇：常用、陽性率高食管鏡檢查：直視腫瘤、取組織、病檢食管拉網脫落細胞：早期普查9095%CT、MRI：了解侵犯與淋巴轉移食 管 癌 診 斷 檢 查

4、第一部分：食管癌病人的護理食道吞鋇片第一部分：食管癌病人的護理食道吞鋇片第一部分：食管癌病人的護理食道鏡檢第一部分：食管癌病人的護理食道鏡檢第一部分：食管癌病人的護理手術治療：手術切除姑息性減狀手術（解決通暢和營養(yǎng)問題）食管腔內置管術食管胃轉流吻合術食管結腸轉流吻合術胃造瘺術放療、化療食 管 癌 處 理 原 則第一部分：食管癌病人的護理食 管 癌 手 術 治 療第一部分：食管癌病人的護理手術治療第一部分：食管癌病人的護理手術治療第一部分：食管癌病人的護理營養(yǎng)失調（ 低于機體需要量）：與營養(yǎng)攝入不足、腫瘤消耗有關體液不足：與攝入不足有關焦慮：與了解患癌癥、對手術恐懼有關組織灌流量改變：與手術失血

5、有關清理呼吸道無效：與手術、麻醉有關口腔粘膜受損：與食物返流、放療有關有感染的危險：與食物返流、手術有關潛在并發(fā)癥 ：電解質紊亂、肺炎、吻合口瘺食 管 癌 護 理 診 斷第一部分：食管癌病人的護理1.心理支持2.營養(yǎng)支持：口服；腸內、腸外營養(yǎng)3.保持口腔衛(wèi)生： 進食后漱口；積極治療口腔疾病4.呼吸道準備：戒煙指導并訓練病人有效咳嗽和腹式深呼吸 護 理 措 施術前護理第一部分：食管癌病人的護理5.胃腸道準備：術前一周遵醫(yī)囑口服抗生素溶液術前3日改流質飲食，術前1日禁食對進食后滯留或返流者，術前一日晚予以生理鹽水100ml加抗生素經鼻胃管沖洗食管及胃結腸代食管手術病人，術前35日口服抗生素，術前2

6、日進無渣流質，術前晚行清潔灌腸術日晨常規(guī)置胃管 護 理 措 施術前護理第一部分：食管癌病人的護理1.密切監(jiān)測生命體征的變化2.呼吸道護理3.胸腔閉式引流管的護理 護 理 措 施術后護理第一部分：食管癌病人的護理4.飲食護理：食管吻合口愈合較慢，術后禁食46天以上禁食期間不可下咽唾液從流質開始、少食多餐，逐漸加量避免生、冷、硬食物進食后不要立即平臥，以免返流術后34周再次出現(xiàn)吞咽困難，應考慮吻合口狹窄，可行食管擴張術 護 理 措 施術后護理第一部分：食管癌病人的護理5.胃腸減壓管護理：術后34日持續(xù)胃腸減壓，保持通暢、妥善固定注意引流量、顏色、性狀：術后612小時可有少量暗紅色血液經常擠壓胃管，

7、不通暢時可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽腸功能恢復（肛門排氣）后拔管 護 理 措 施術后護理第一部分：食管癌病人的護理 胃腸 減壓第一部分：食管癌病人的護理6.術后并發(fā)癥的護理：多發(fā)生在術后510天以胸腔漏最為嚴重，表現(xiàn)為膿胸、氣胸胸部劇痛、呼吸困難，呼吸音低、叩診濁音，高熱、脈快、WBC、休克立即禁食禁飲行胸腔閉式引流遵醫(yī)囑應用抗生素及腸外營養(yǎng)支持嚴密觀察病情，必要時做好術前準備 護理措施吻合口瘺第一部分：食管癌病人的護理6.術后并發(fā)癥的護理：多發(fā)生在術后210天膿胸，壓迫肺及縱隔并移位胸悶、氣促、心悸、甚至BP 未及時治療，可在短期內造成全身消耗、衰竭而死亡嚴密觀察病情行胸腔閉式引流腸外營養(yǎng)

8、支持胸導管結扎術 護理措施乳糜胸第一部分：食管癌病人的護理吻合口狹窄護理措施第一部分：食管癌病人的護理囑病人術后少食多餐、由稀到干，逐漸增加食量；避免進食過快、過量及生、冷、硬、刺激性食物；質硬的藥片可碾碎后服用，以免引起后期吻合口瘺 解釋食管胃吻合術后，由于胃提拉入胸腔壓迫肺，病人可能出現(xiàn)胸悶、進食后呼吸困難，一般經12個月可緩解 定期復診：術后3W仍有吞咽困難時，可能為吻合口狹窄，應及時復診健 康 教 育Thank you ！第二部分：胸腔閉式引流的護理了解胸腔閉式引流的目的及裝置理解胸腔閉式引流的原理掌握胸腔閉式引流管的位置安放掌握胸腔閉式引流的護理注意保護病人的自尊和安全教學目標第二部

9、分：胸腔閉式引流的護理內 容 提 要復習胸膜腔有關知識胸腔閉式引流的目的胸腔閉式引流的裝置胸腔閉式引流的原理胸腔閉式引流管的位置安放胸腔閉式引流的護理第二部分：胸腔閉式引流的護理胸膜腔有關知識胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內呈負壓第二部分：胸腔閉式引流的護理排除胸膜腔內積液排除胸膜腔內積氣恢復和保持胸膜腔負壓，維持縱隔的正常位置，促使術側肺迅速膨脹發(fā)現(xiàn)胸膜腔內活動性出血，支氣管殘端瘺等胸腔閉式引流的目的第二部分：胸腔閉式引流的護理一個無菌引流瓶，內裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔（長管應在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與

10、病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路）引流的裝置第二部分：胸腔閉式引流的護理引 流 的 裝 置單 瓶雙 瓶第二部分：胸腔閉式引流的護理引 流 的 裝 置雙 瓶三 瓶第二部分：胸腔閉式引流的護理當胸膜腔內因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內的液體或氣體可排至引流瓶內.當胸膜腔內恢復負壓時，水封瓶內的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔.引流的原理第二部分：胸腔閉式引流的護理引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管 引流液體選在腋中線和腋后線之間的第68肋間插管引流管的位置安放第二部分：胸腔閉式引流的護理第二部分：胸腔閉式引流的護理引 流 管 的 植 入局部浸潤麻醉壁層胸

11、膜后，進針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做23CM的切口，依次切開皮膚及皮下組織第二部分：胸腔閉式引流的護理引 流 管 的 植 入立即將引流管順止血鉗進入胸膜腔;側孔位于胸腔23CM.第二部分：胸腔閉式引流的護理引 流 管 的 植 入切口間斷縫合12針，并結扎固定引流管;引流管結于水封瓶，各接口處必須嚴密，以防漏氣.第二部分：胸腔閉式引流的護理引 流 管 的 植 入套管針穿刺置管切開皮膚后，右手持管，示指固定距針尖45CM處作為進針深度的標志，左手固定于切口處的皮膚。穿刺針進入胸膜腔時有明顯的突破感第二部分：胸腔閉式引流的護理引 流 管 的 植 入套管針穿刺置管植入引流管縫合皮膚第二部分

12、：胸腔閉式引流的護理胸 腔 閉 式 引 流 的 護 理嚴格滅菌妥善固定,管道密封保持引流通暢注意觀察發(fā)生意外，及時處理拔管第二部分：胸腔閉式引流的護理裝置密閉 無菌操作有效引流妥善固定及時記錄管道通暢護理原則第二部分：胸腔閉式引流的護理為避免空氣進入胸膜腔，引流瓶應用緊密的橡皮塞，所有的接頭應連接緊密。長玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。引流管周圍用油紗包蓋嚴密。水封瓶被打破，應立即夾閉引流管，更換水封瓶或引流裝置，然后松開止血鉗，如果引流管脫落，應立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并作進一步處理。搬運病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上

13、，可放在病人的雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。保持引流系統(tǒng)密閉第二部分：胸腔閉式引流的護理引流裝置保持無菌，定時更換引流瓶，嚴格無菌操作。保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換。引流瓶位置低于胸腔60cm100cm，任何情況下不得高于胸腔水平防止引流液逆流。嚴格無菌操作，防止逆行感染第二部分：胸腔閉式引流的護理定時擠壓引流導管，防止導管受壓、扭曲、堵塞鼓勵病人咳嗽、深呼吸運動和變換體位，以利液體、氣體排出，促進非擴張.避免引流管受壓、折曲、阻塞.保持引流通暢第二部分：胸腔閉式引流的護理觀察引流管的長度約為100cm，以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶

14、為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻身或坐起時易牽拉到引流管固定引流管時，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定妥善固定引流管第二部分：胸腔閉式引流的護理術后病人通常為半臥位，有利于呼吸和引流如果病人躺向插管側，注意不要壓迫胸腔引流管病人的體位第二部分：胸腔閉式引流的護理觀察引流液的性質、量并準確記錄如果注意觀察長玻璃管內水柱波動，正常水柱上下波動約是4-6cm。水柱波動反映胸膜腔內負壓的情況：若水柱無波動，則提示引流管道系統(tǒng)不暢或肺已完全復張觀察和記錄第二部分：胸腔閉式引流的護理 水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)應立即用血管鉗夾閉軟質的引流管用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的無菌引流裝置 引流管脫落應及時用手指捏壓傷口，消毒后以無菌敷料 封閉，報告醫(yī)生及時處理。絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內，以免造成污染或損傷。發(fā)生意外，及時處理第二部分：胸