1、護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀古交市中心醫(yī)院張麗琴 用心聽學(xué)習(xí)內(nèi)容：12345標(biāo)準(zhǔn)條款解讀日常生活活動能力的評定護(hù)理分級背景我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)解決的主要問題一、我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展（一）、體系建立階段 1、2012年，衛(wèi)生和計劃生育委員會批準(zhǔn)成立護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會。由主任委員、秘書長和委員等共23人組成。秘書處掛靠衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所任務(wù)：負(fù)責(zé)組織制（修）訂護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)框架體系，相關(guān)管理、服務(wù)體系、技術(shù)及評價的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)一、我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展2、制定我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的體系和框架。為我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)化制定和發(fā)展奠基。3、制定我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)5年制（修）訂發(fā)展規(guī)劃，使我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的制

2、修訂工作從國家的層面逐步實現(xiàn)有方向、計劃。一、我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展（二）規(guī)范化發(fā)展階段1、2011年或原衛(wèi)生部批準(zhǔn)立項的護(hù)理分級和靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，已于2013年由衛(wèi)生計生委發(fā)布，從2014年5月1日起開始執(zhí)行。2、2013年，由護(hù)理標(biāo)委會提議的壓瘡護(hù)理和疼痛評估兩項標(biāo)準(zhǔn)獲批，正在起草中。3、2014年，由護(hù)理標(biāo)委會提議的護(hù)理記錄書寫規(guī)范獲批。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的重要技術(shù)基礎(chǔ)。沒有護(hù)理管理、技術(shù)和服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)，也就談不上質(zhì)量；是進(jìn)行護(hù)理服務(wù)和評價與改善護(hù)理服務(wù)結(jié)果的準(zhǔn)則；是加強(qiáng)護(hù)理管理的技術(shù)依托是出現(xiàn)質(zhì)量糾紛時，重要的仲裁依據(jù)；提高護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化程度。二、護(hù)理分級背景 198

3、2年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號醫(yī)院工作制度，其中在護(hù)理工作制度中做出了患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級，特級護(hù)理、一級、二級、三級護(hù)理四個級別，并對每個級別的護(hù)理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。二、護(hù)理分級背景 問題劃分依據(jù)不夠充分護(hù)理級別所涵蓋的內(nèi)容，不僅僅是病情程度的輕重，比如病人的自理程度，需要護(hù)士照顧的程度以及病人的資源等等內(nèi)容，“以病人為中心”的整體護(hù)理模式下，僅以病情為依據(jù)確定護(hù)理級別顯得很不全面收費的問題，事實上很多得到護(hù)理照顧的病人，收費并沒有相一致，護(hù)理服務(wù)勞動價值體現(xiàn)不足。不能很好知道臨床合理配置護(hù)理人力的依據(jù)二、護(hù)理分級背景 2009年衛(wèi)生部印發(fā)的綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（

4、試行）在4個護(hù)理級別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提出了依據(jù)疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力，將患者的自理能力作為分級護(hù)理依據(jù)之一，使護(hù)理級別的確定依據(jù)更加完善。 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010108號醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項目二、護(hù)理分級背景如何理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容一條主線：以病人為中心二個立足點：現(xiàn)有政策規(guī)定行業(yè)可執(zhí)行的能力三點注意：醫(yī)護(hù)合作結(jié)合實際不等于降低標(biāo)準(zhǔn)高于標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循循證和科學(xué)的原則二、護(hù)理分級背景提供以病人為中心的護(hù)理科學(xué)全面決策病人需要提高的護(hù)理服務(wù)程度；合理收費，體現(xiàn)護(hù)理的服務(wù)的勞動價值護(hù)理專業(yè)能力的體現(xiàn)。提供以病人為中心的護(hù)理用合適的人力提供服務(wù)護(hù)理級別與護(hù)士

5、人力資源配置護(hù)理級別程度護(hù)理工作量護(hù)士人力配置護(hù)理級別中需求程度護(hù)理照顧的難易程度護(hù)士配置能級結(jié)構(gòu)合理搭配護(hù)理人力。崗前培訓(xùn)三、標(biāo)準(zhǔn)解決的主要問題 重點補(bǔ)充了自理能力分級的技術(shù)依據(jù)工具：用測量日常生活活動能力（ADL）的Barthes指數(shù)得分，確定自理能力等級，將病情和自理能力共同作為判斷病人護(hù)理級別的依據(jù)。三、標(biāo)準(zhǔn)解決的主要問題遵循標(biāo)準(zhǔn)起草原則按照協(xié)商一致規(guī)定起草團(tuán)隊組成5家以上醫(yī)院一致性：起草組成員意見的一致性 反復(fù)征求意見，最后形成一致性 標(biāo)委會委員審核通過的一致性（3/4舉手通過） 衛(wèi)生行政主管部門同意 最后有衛(wèi)生部發(fā)布行業(yè)推薦性標(biāo)準(zhǔn)三、標(biāo)準(zhǔn)解決的主要問題主要問題說明該標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)生部下發(fā)

6、的有關(guān)文件的關(guān)系-該標(biāo)準(zhǔn)不代替衛(wèi)生部下發(fā)的文件，是在衛(wèi)生行政規(guī)定或法律法規(guī)下的技術(shù)支撐性技術(shù)規(guī)定；為什么定義為護(hù)理分級而不是分級護(hù)理護(hù)理分級重點規(guī)定的是：病人需要提供護(hù)理服務(wù)的等級標(biāo)準(zhǔn)，所以規(guī)定的如何進(jìn)行分級。分級護(hù)理重點是規(guī)定了臨床護(hù)士要根據(jù)病人的護(hù)理級別，為病人提供相應(yīng)護(hù)理。 三、標(biāo)準(zhǔn)解決的主要問題主要問題說明誰來下護(hù)理級別的診斷（是管理方式的問題）判斷護(hù)理分級的維度和標(biāo)準(zhǔn)2個維度（病情+病人自理能力）；關(guān)鍵是醫(yī)護(hù)溝通，護(hù)理要逐漸建立起專業(yè)影響；方式：醫(yī)生下達(dá) 護(hù)理下達(dá) 電腦自動生成關(guān)鍵點：綜合評估三、標(biāo)準(zhǔn)解決的主要問題主要問題說明是劃分病人需要照護(hù)程度的類別，具體提供的護(hù)理服務(wù)，需依據(jù)評

7、估情況。病人A ICU轉(zhuǎn)出 一級護(hù)理病人B 病情穩(wěn)定，但重度依賴 一級護(hù)理病人C 手術(shù)后 一級護(hù)理護(hù)理內(nèi)容完全一樣嗎？需要根據(jù)每個病人具體情況，提供個性化護(hù)理！三、標(biāo)準(zhǔn)解決的主要問題主要問題說明病人自理能力情況在什么情況影響比較大特級護(hù)理一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理 三、標(biāo)準(zhǔn)解決的主要問題實施過程中需要注意的問題執(zhí)行和落實層面 管理層的溝通和制度保障 護(hù)理人員的評估和判斷能力護(hù)理人員觀念的轉(zhuǎn)變 護(hù)理的角色 責(zé)任與專業(yè)擔(dān)當(dāng)四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀第一部分 文關(guān)鍵字 應(yīng)應(yīng)該、必須 可可以、也可以不 宜建議四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀護(hù)理分級1、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級的方法、依據(jù)和實施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各

8、級綜合醫(yī)院、其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。解釋各級綜合醫(yī)院包括了一、二、三級綜合醫(yī)院其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括各?？漆t(yī)院（在無?？漆t(yī)院護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)前參照執(zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）；“老年護(hù)理院”因部分其機(jī)構(gòu)收治的老年人屬性不是“患者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老年實際狀況參照執(zhí)行四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀2、術(shù)語和定義（下列術(shù)語和定義適用于本文件）2.1 護(hù)理分級 nursing classification患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評定而確定的護(hù)理級別。解釋：“和”即二者均考慮：病情+自理能力“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅

9、病情一項可確定為特級護(hù)理；如：患者老年癡呆各項生命指征均平穩(wěn)但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，僅自理能力一項可確定為一級護(hù)理。四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀2.2 自理能力 ability of self-care在日常生活中個體照料自己的行為能力。2.3 日常生活活動 activities of daily living，ADL人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動。解釋：強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù)“生存環(huán)境”：疾病對患者日常活動能力的限制：如大手術(shù)72小時的患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護(hù)則難以維持生存?！搬t(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術(shù)，長期

10、以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動現(xiàn)因環(huán)境的改變在入廁、走樓梯、洗漱等日常生活活動中受限，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難。四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀 2.4 Barthel指數(shù) Barthel Index, BI對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0100.3、護(hù)理分級3.1 護(hù)理級別依據(jù)患者病情和自理能力分：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理解釋：此級別與原護(hù)理級別相同共四個等級，確定級別可以理解必須綜合病情和/或自理能力四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀3.2分級方法3.2.1 患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。解釋：1）以特定的時間界定

11、了“住院患者”不包括門診、急癥急救及留觀、門診血透等患者2）“應(yīng)”應(yīng)該，必須做出的確定，并在遺囑中呈現(xiàn)3）“住院患者”即因病而入院，故護(hù)理級別制定首先由醫(yī)生確定病情等級：無“病危、或病重”等級描述的患者可根據(jù)患者實際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”。3.2.2根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀3.2.3 根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護(hù)理分級，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級解釋：“動態(tài)調(diào)整”1）前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動態(tài)”3）無時間、頻率的限定（貫穿于住

12、院期間）四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀病情和（或）自理能力的任意一項變化均需要重新評估后及時調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力對應(yīng)的護(hù)理級別如：消化道大量出血患者，經(jīng)對癥治療后，臨床征象及實驗檢查均無活動性出血時如：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時手術(shù)后四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀3.3 分級依據(jù)3.3.1 符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：1)維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；2)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要監(jiān)護(hù)、搶救的患者；3)各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。解釋：該條款均以患者的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來確定對護(hù)理級別的需求四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀如案例1患者 劉XX 男 69歲 入院日期201

13、4-5-9 11：30【主訴】 胸痛4小時【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭痛黑朦，自服消心痛無效。9:30至院急診。心電圖（S-T段在、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在V5V6輕度壓低）10:00心肌酶譜結(jié)果示cTnT1.07ng/ml，CK-MBmass37.2ng/ml經(jīng)急癥緊急對癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)為進(jìn)一步診治而收治心臟監(jiān)護(hù)病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗死”醫(yī)囑：病危：繼續(xù)給予擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測隨時可能因病情加劇而導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強(qiáng)

14、護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀根據(jù)患者病情1）“病?！?）隨時突變3）急救治療及監(jiān)護(hù)“特級護(hù)理”盡管自理能力“重度依賴”病情等級和（或）自理能力等級確定患者護(hù)理分級3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理a )病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀b )病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；c )手術(shù)后或在治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；d )自理能力重度依賴的患者。解釋：1）該條款中對病情等級程度的描述是相對于特技護(hù)理范疇之后（特級：維持生命、搶救；危重變化并監(jiān)護(hù)搶救；大或復(fù)雜、嚴(yán)重）此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者。2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴(yán)重程度及變化還存

15、在一定風(fēng)險及不可測性。故a)b)c)還是以病情危重度來確定對護(hù)理級別的需求。3）d)在無病情影響情況下的自理能力等級重度依賴為確定護(hù)理級別依據(jù)四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀案例1續(xù)2014-5-9 當(dāng)日下午16:30，在完成各項術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時后安全返回監(jiān)護(hù)室，繼續(xù)監(jiān)護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板等治療。2014-5-11 入院第三天（術(shù)后第二天）該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測、積極的治療與護(hù)理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmhg、心率69次/分、偶發(fā)房性早搏、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未恢復(fù)至基線，血清酶監(jiān)測cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑?！安∥！薄Ｋ?、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀綜合病人狀

16、況：1）已脫離急救狀態(tài)的重癥患者。2）相關(guān)診斷指標(biāo)尚未正常，存在病情變化的可能。自理能力45分“中度依賴”級別調(diào)整四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀案例2患者 陶XX 男 93歲 入院日期2014-4-17 9:15【主訴】記憶力下降3年，進(jìn)食后反復(fù)嗆咳1月，呼吸困難1小時【現(xiàn)病史】患者于3年前開始記憶力逐漸減退，初期近事記憶障礙為主，之后遠(yuǎn)期記憶也逐漸受損，計算力、時間、空間定向力下降，與人交流反應(yīng)遲鈍。1月前上述癥狀較前進(jìn)一步加重，對答等反應(yīng)更加遲鈍，且進(jìn)食后出現(xiàn)反復(fù)嗆咳，今晨進(jìn)食稀飯后出現(xiàn)面部青紫，呼吸困難、大小便失禁遂來我院急診。急診給予盲插吸痰，吸出少許米粒，并以吸氧等對癥處理后癥狀緩解，為進(jìn)一步治療

17、收治我科。入院后行胸片示：兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影?！驹\斷】吸入性肺炎 阿爾茲海默患者無疑入院時病情等級和/或自理能力均符合一級護(hù)理四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀2014-5-9（入院后13天）患者經(jīng)予以抗感染、禁食、留置尿管、吸氧、靜脈營養(yǎng)等綜合治療后肺炎明顯吸收。體溫正常，停靜脈補(bǔ)液、吸氧等治療。目前患者病情較穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，因考慮患者吞咽功能較差給予留置胃管鼻飼營養(yǎng)液支持治療。患者病情穩(wěn)定但自理能力等級0分符合“一級標(biāo)準(zhǔn)”中d)自理能力重度依賴患者四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀如：案例3 患者 林XX 女 58歲 入院日期2014-5-26 14:20【主訴】約7小時前跌倒后，右下肢劇烈疼痛【現(xiàn)病史】患者

18、今晨7am出門買菜，剛走出小區(qū)是不慎腳踩瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右側(cè)下肢劇烈疼痛。家人護(hù)送至院急診，經(jīng)CT檢查“右下肢股骨頸粗隆骨折”。11:30分急診行“全麻下股骨頸術(shù)（PFNA)”【診斷】患者“右下肢股骨頸粗隆骨折”患者14:20由手術(shù)室送入病室，神志清、血壓116/70mmhg、心率78次/分、心律齊、呼吸21次/分，傷口無滲血，負(fù)壓引流少量血性液體。患者無明確既往病史，體檢除目前術(shù)后傷口外，無其他陽性體征。四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀2014-6-3（術(shù)后8天），患者生命體征平穩(wěn)傷口無滲出、無感染。給予“一級護(hù)理”符合一級標(biāo)準(zhǔn)中c)患者手術(shù)后或者治療期間需嚴(yán)格臥床的患者d)自理能力重度依賴

19、者四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀從上述案例不難看出患者病情幾乎都處于危重狀態(tài)，因病情患者的日常生活自理能力幾乎都是“重度依賴”，但此時護(hù)理不僅僅是提供的日常照護(hù)，而更需要的是符合疾病及個體需求的有針對性的不同的護(hù)理服務(wù)的全過程。如：重要臟器移植術(shù)危重患者：護(hù)理更多關(guān)注的是患者有效循環(huán)建立、減少移植臟器排異的發(fā)生、感染的預(yù)防、液體速度、濃度的控制、出入水量、有效引流及引流的色、質(zhì)、量等。同樣一個大面積燒傷的危重患者，護(hù)理更多針對性提供的是：及時的情緒撫慰、水、電解質(zhì)平衡的監(jiān)測、選擇與確保營養(yǎng)供給的途徑、及時的疼痛評估與處置、早期感染的預(yù)防等。因此，在不同疾病、不同個體、不同診療階段及方法都會在不同患者身上呈現(xiàn)

20、出不同的問題。所以實施對患者的護(hù)理離不開適時的對患者疾病、診療及個體變化過程的客觀評估而采取的不同護(hù)理。這也進(jìn)一步說明新標(biāo)準(zhǔn)為何確立以患者病情和（或）自理能力的綜合評估作為分級的依據(jù)，并強(qiáng)調(diào)了動態(tài)調(diào)整。四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：a )病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b )病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。解釋：1)條款對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級：趨于穩(wěn)定的重癥：病情不穩(wěn)隨時變化）四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀2)此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且

21、輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復(fù)的腹瀉等）3)a、b、“仍需”指“繼續(xù)”繼一級后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求4)“且”指“同時”，所以條款a)b)c)明確了在患者病情好轉(zhuǎn)前提下須同時參考患者自理能力等級作為定級依據(jù)在無病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級依據(jù)四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀案例1再續(xù)2014-5-14入院第六天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)顯BP116/76mmhg、心率69次/分、偶發(fā)房早、相應(yīng)的血清酶檢查：CK110U/L(34-170) CK-MB15U/L(10）醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動態(tài)變化。

22、同時醫(yī)生也向患者家屬交代病情：“近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有在此心梗、突發(fā)心率失常、泵衰竭等風(fēng)險。四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理解釋：此級別條款明確了疾病的等級程度“穩(wěn)定、康復(fù)”“且”-同時或包括即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術(shù)患者盲人患者，可能存在部分日常活動的依賴）四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀4自理能力分級4.1分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動進(jìn)行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。4.2分級對進(jìn)食、洗澡

23、、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅移動、平地行走、上下樓梯10個項目進(jìn)行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀表1自理能力等級自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)重度依賴總分40分中度依賴總分41-60分輕度依賴總分61-99分無需依賴總分100分四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀解釋：“自理能力等級”依據(jù)了Barthel指數(shù)評分細(xì)則用分值表示了對十項日常生活活動過程綜合測評的結(jié)果，并按不同分值患者對護(hù)理照護(hù)依賴的不同程度確定了四個自理能力等級四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀5實施要求5.1臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理分級和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提

24、供護(hù)理服務(wù)。1、必須依據(jù)護(hù)士條例護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)生對患者病情、診療計劃及護(hù)士對患者自理能力的客觀評估，制定護(hù)理級別實施對患者有針對性的護(hù)理。2、實施對患者異病同護(hù)、同病同護(hù)的有計劃、有針對性護(hù)理如：每一個手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持、術(shù)前相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo)；術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理、營養(yǎng)及飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉等。如兩位不同年齡段的乳房腫瘤術(shù)患者，同樣的疾病因年齡、疾病嚴(yán)重程度、患者對疾病心理及生理承受的能力、治療效果的不同，產(chǎn)生的疾病轉(zhuǎn)歸也會不同四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀3、不同的護(hù)理級別是對患者的病情和（或）自理能力的綜合判斷，而日?；顒幼岳砟芰σ蕾嚦潭鹊乃膫€不同等級僅是患者在疾病過程中對生活

25、照護(hù)的所需，而護(hù)理級別必須在考慮患者級別程度的前提下。所以同樣的護(hù)理級別它相應(yīng)于級別護(hù)理時一定存在不同個體的差異。如一級護(hù)理中：c）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；d) 自理能力重度依賴的患者。兩者間一定存在病情觀察、診療協(xié)助、功能鍛煉、飲食指導(dǎo)、?？谱o(hù)理及生活照護(hù)等不同的護(hù)理要求。四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀所以護(hù)理分級是對不同患者在疾病診治、轉(zhuǎn)歸、康復(fù)、護(hù)理等全程、多角度對護(hù)理服務(wù)需求的重要依據(jù)因此，新標(biāo)準(zhǔn)理解與實施的關(guān)鍵就在于如何依托醫(yī)生對患者疾病的診治過程、憑借護(hù)理人的專業(yè)知識、利用有效的評估工具通過評估對不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復(fù)的一系列有針對性的護(hù)理服務(wù)。四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀5

26、.2應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士該行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是對患者病情及自理能力客觀評判的依據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與護(hù)理人員的現(xiàn)狀、病人的多少、不同性質(zhì)的科室等不存在直接的關(guān)聯(lián)（如：護(hù)士少、重病人多、老年等）因為患者的病情與自理能力是客觀存在改變不了的事實、所以對患者這一客觀現(xiàn)象的界定不應(yīng)收外界條件的影響（如同醫(yī)療資源匱乏時不能減低疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)）逐步改變現(xiàn)狀，合理利用現(xiàn)有資源。護(hù)理分級間接的反映了患者所需照護(hù)的難度與強(qiáng)度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何以此來合理調(diào)配護(hù)理人力包括護(hù)士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進(jìn)行護(hù)理人力配置、合理結(jié)果調(diào)配、完善績效考核等重要依據(jù)。四、標(biāo)

27、準(zhǔn)條款解讀Barthel指數(shù)（BI）評定量表序號項目完全獨立需部分協(xié)助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食10502洗澡303修飾504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如廁10508床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀Barthel指數(shù)總分_分注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應(yīng)的得分上劃“”此表中大、小便的控制建議參考“Barthel指數(shù)評分細(xì)則”描述四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則進(jìn)食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨立進(jìn)食（在合理時間內(nèi)獨立進(jìn)食準(zhǔn)

28、備好的食物）5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀洗澡：5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成0分：在洗澡過程中需他人幫助修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨立完成0分：需他人幫助四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀平地行走：15分：可獨立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，或用拐杖、助行器等輔助工具）5分：需極大幫助（行走是較大程度上依賴他人攙扶，或在輪椅上自行平地上移動）0分：完全依賴他人“長度”（相當(dāng)于40張床位的病區(qū)走廊長度）從患者活動耐受度描述可以反映出患者的疾病程度上下樓梯：10分：可獨立上下樓梯5分：需部分幫助（需扶樓梯、他

29、人攙扶、或使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀 問題與對策問題一 護(hù)理級別由誰來制定？ 依據(jù)2009年綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護(hù)士。曾經(jīng)對上海市二級以上醫(yī)師調(diào)查結(jié)果目前你院護(hù)理級別由誰來定 -醫(yī)生確定占76% -護(hù)士確定占4% -醫(yī)生和護(hù)士共同確定占20%四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀由醫(yī)生決定： 醫(yī)生更多的從患者病情角度考慮，缺乏對患者自理能力的評估，部分為顧及病歷書寫的頻率或護(hù)理費用問題而出現(xiàn)了與患者實際不符的過高或過低的護(hù)理級別醫(yī)囑，致使現(xiàn)級別與患者實際狀況難以吻合。B）由護(hù)士決定由于護(hù)理專業(yè)的相對局限性，存在護(hù)理人員對患者病情判斷的不全面、不充

30、分、甚至不全面的弊端，這對患者的安全也存在一定的隱患。建議：參照國家醫(yī)院管理工作制度等相關(guān)文件管理規(guī)定：在醫(yī)院合作的原則下以患者的病情和自理能力綜合評定制定級別（如：由護(hù)士提供患者的自理能力評估結(jié)果后，再由醫(yī)生綜合病情制定或更改護(hù)理級別）。四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀問題二 護(hù)理級別是否還可以使用“級A、B”？1、 按新標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定明確有四個護(hù)理級別，不包含其他級別描述。2、臨床部分單位原使用的“級A、B”實際是在落實分級護(hù)理措施時的一種工作方法（如急性上消化道出血的一級護(hù)理患者與老年性癡呆重度依賴的一級患者，根據(jù)兩種疾病的輕、重、緩、急在監(jiān)測頻度、力度、處置、護(hù)理上一定存在差異，可能出現(xiàn)了前者為A、后者

31、為B），也可能因此作為狐貍?cè)肆Π才排c調(diào)配。所以實際的過程與新標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵要求無原則分歧，新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了在實施中應(yīng)通過對患者病情與自理能力的客觀評估，提供有針對性的護(hù)理服務(wù)，并根據(jù)不同的工作風(fēng)險、強(qiáng)度合理的做好護(hù)理人力配置。四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀問題三 如何使用Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則結(jié)合臨床實際學(xué)習(xí)理解細(xì)則項目避免機(jī)械的使用評估表：建議：）當(dāng)患者處于搶救、病重、病危或病情不穩(wěn)隨時可發(fā)生變化時，包括中大手術(shù)后1-3日內(nèi)的患者，因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動時。處于此疾病程度階段的患者自理能力評估的過程客觀上可以忽略?？梢灾苯语@示自理能力等級。四、標(biāo)準(zhǔn)條款解讀事實上在特級護(hù)理、一級護(hù)理

32、分級的標(biāo)準(zhǔn)中（除一級護(hù)理d條款明確自理能力重度依賴者外）其他條款均未涉及患者的自理能力描述。）對部分年輕力壯、思維正常、行動自如等擇期手術(shù)或手術(shù)無明顯活動功能影響的即將出院患者，基本也可以忽略自理能力評估的過程并可直接顯示自理能力等級）當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定仍需觀察時級別調(diào)整需要謹(jǐn)慎并需要避免患者主管活動意愿及自我感受與疾病本身對活動限制之間存在差異，應(yīng)客觀評估患者的自理能力 ）病情穩(wěn)定的特殊群體患者其自理能力是患者護(hù)理分級的重要依據(jù)（如：一級標(biāo)準(zhǔn)“d”條款自理能力重度依賴的患者；二級標(biāo)準(zhǔn)“c”條款病情穩(wěn)定或康復(fù)期自理能力中度依賴的患者）。五、日常生活活動能力的評定Barthel指數(shù)評估量表評估內(nèi)

33、容：共10項進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯評估時間：入院、病情變化時、手術(shù)、出院評估所需時間：5分鐘左右評估方法：直接觀察和訪談五、日常生活活動能力的評定評定細(xì)則：A 2.1 進(jìn)食 用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。 10分：可獨立進(jìn)食 5分：需部分幫助 0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管完成項目：夾取食物，把持碗（碟），咀嚼，吞咽食物完成程度：獨立性（在合理的時間內(nèi)） 部分幫助（某一步驟需要幫助） 依賴（大部分需要幫助或留置胃管）五、日常生活活動能力的評定評定細(xì)則：A 2.2 洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。0分：在洗澡過程中需他人幫助。完成項目：（不包括準(zhǔn)備過程）完成程度：獨立性五、日常生活活動能力的評定評定細(xì)則A 2.3修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨立完成0分：需他人幫助完成項目：洗臉、刷牙、梳頭、刮臉完成程度：獨立性五、日常生活活動能力的評定評定細(xì)則A 2.4穿衣