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.體格檢查表姓名性別出年月日半免生身冠文化程度民族籍貫一相寸片既往病史視力裸眼：右_左_色覺色覺_醫(yī)師建議更正：右_左_單色鑒別能力_眼科眼病其他簽字：聽力嗅右耳_m左耳_m覺醫(yī)師建議耳耳病鼻咽鼻病喉科咽喉病簽字：其他口蛀牙牙周炎開牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合醫(yī)師建議腔科缺齒牙列不齊其他口腔疾病簽字：身高Cm體重Kg頭頸部脊柱醫(yī)師建議外胸、腹部四肢關(guān)節(jié)科泌尿、生殖皮膚病、性病肛門淋巴簽字：其他.血壓發(fā)育及營養(yǎng)狀況內(nèi)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管科腹部器管其他化驗檢查（要附化驗單據(jù)）胸部放射線檢查其他檢查體檢結(jié)論及建議.毫米次/分心率醫(yī)師建議汞柱肝脾簽字:血乙肝肝功五項醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字（蓋章）體檢醫(yī)院（蓋章）備注注：正常記號為（一）。體檢日期：年月日.
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