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文檔簡介

1、參考醫(yī)學(xué)附件 1江西省城鎮(zhèn)大病保險特藥使用申請表申請日期：年月日姓 名性年齡醫(yī)療保險卡別身份證號卡號人員類別職工醫(yī)保居民醫(yī)保 離休人員參保屬地市區(qū)（縣）工作單位申請使用聯(lián)系電話特藥名稱特藥定點(diǎn)醫(yī)特藥定點(diǎn)藥療機(jī)構(gòu)店申請人簽字（患者本人） ：以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫疾病診斷確診時間年月日申請使用特藥名稱特申請依據(jù)：藥定特藥用法用量：點(diǎn)醫(yī)療機(jī)責(zé)任醫(yī)師簽章：醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章：構(gòu)意年月日見經(jīng)辦人：經(jīng)辦醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章：機(jī)構(gòu)意見年月日注： 1.本表一式二份，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參?；颊吒鞒忠环荨?.需提供的材料： 身份證復(fù)印件、 疾病證明書原件、 相關(guān)醫(yī)療文書 （基因檢測 （必要時）、病理診斷、影像報告、門

2、診病歷、出院小結(jié)）等材料。3.本表由參保患者提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。本表私自涂改或復(fù)印無效。參考醫(yī)學(xué)附件 2江西省城鎮(zhèn)大病保險特藥使用評估表評估日期：年月日姓 名性別年齡醫(yī)療保險卡身份證號卡號人員類別職工醫(yī)保居民醫(yī)保 離休人員參保屬地市區(qū)（縣）工作單位特藥名稱聯(lián)系電話特藥定點(diǎn)醫(yī)療特藥定點(diǎn)藥店機(jī)構(gòu)申請人簽字（患者本人） ：以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫疾病診斷確診時間年月日特藥名稱特藥使用年月日起始時間當(dāng)前治療方案：特（第周期/月）藥定點(diǎn)當(dāng)前特藥治療方案屬于：輔助一線二線三級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否需繼續(xù)使用該特藥：是否意.見該特藥用法用量：責(zé)任醫(yī)師簽章：醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章：年月日注：本表一式三份，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、特藥定點(diǎn)藥店、參?；颊吒鞒忠环?。參考醫(yī)學(xué)（注：表格素材和資料部分來自網(wǎng)絡(luò)，供參

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