1、申請(qǐng)單位名 稱地 址郵政編碼從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量工商注冊(cè)號(hào)登記日期登記機(jī)關(guān)經(jīng)濟(jì)類型法定代表人辦公室電話移動(dòng)電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話取證單位名 稱地 址郵政編碼單位類型主要負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量以下由金屬非金屬礦山企業(yè)填寫采礦許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有 效 期年 月 日 年 月 日開(kāi)采礦種開(kāi)采方式設(shè)計(jì)服務(wù)年限設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力實(shí)際生產(chǎn)能力獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)/安全標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)/評(píng)定單位評(píng)價(jià)/評(píng)定時(shí)間評(píng)價(jià)結(jié)論/評(píng)定等級(jí)原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號(hào)有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由地質(zhì)勘探單位填寫地質(zhì)勘查資質(zhì)證書(shū)發(fā)證機(jī)關(guān)證 號(hào)資

2、質(zhì)等級(jí)資質(zhì)范圍有 效 期年 月 日 年 月 日原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號(hào)有 效 期年 月 日 年 月 日以下由采掘施工企業(yè)填寫礦山工程施工資質(zhì)證書(shū)發(fā)證機(jī)關(guān)證 號(hào)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)范圍有 效 期年 月 日 年 月 日原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號(hào)有 效 期年 月 日 年 月 日以下由尾礦庫(kù)單位填寫庫(kù) 類 型山谷型 傍山形 平地型 截河型筑壩方式上游式 下游式 中線式設(shè)計(jì)庫(kù)容 萬(wàn)m3已堆積尾礦量 萬(wàn)m3實(shí)際干灘長(zhǎng)度米設(shè)計(jì)總壩高米初期壩高米堆積壩高米初期壩長(zhǎng)米初期壩外坡比1：排洪方式堆積壩長(zhǎng) 米堆積壩外坡比1：安 全 度設(shè)計(jì)服務(wù)年限庫(kù)等別安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)/安全標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)/評(píng)定單位評(píng)價(jià)/評(píng)定時(shí)間評(píng)價(jià)結(jié)論/評(píng)

3、定等級(jí)原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號(hào)有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由石油天然氣勘探、開(kāi)發(fā)生產(chǎn)和儲(chǔ)運(yùn)單位填寫采礦許可證（采油、采氣單位填寫）發(fā)證機(jī)關(guān)證 號(hào)有 效 期 年 月 日 年 月 日安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)單位評(píng)價(jià)時(shí)間評(píng)價(jià)結(jié)論原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號(hào)有 效 期 年 月 日 年 月 日申請(qǐng)?jiān)S可范 圍取證單位意 見(jiàn) 主要負(fù)責(zé)人（簽字蓋章） 年 月 日申請(qǐng)單位意 見(jiàn) 法定代表人（簽字蓋章） 年 月 日附件3申請(qǐng)編號(hào)： 受理編號(hào)：申請(qǐng)日期： 受理日期：非 煤 礦 山安 全 生 產(chǎn) 許 可 證變 更 申 請(qǐng) 書(shū)申請(qǐng)單位 取證單位 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 填寫日期 省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣填 寫

4、說(shuō) 明本申請(qǐng)書(shū)適用于非煤礦山企業(yè)申請(qǐng)安全生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡清楚、工整。申請(qǐng)書(shū)封面的“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、“受理日期”由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，其余各項(xiàng)由申請(qǐng)單位填寫。其中，“聯(lián)系人”是指申請(qǐng)單位指定的辦理申請(qǐng)事宜的人員。申請(qǐng)書(shū)表格“申請(qǐng)單位”、“取證單位”欄內(nèi)相關(guān)內(nèi)容填寫變更后的信息。申請(qǐng)書(shū)表格“變更事項(xiàng)”欄，只填寫取證單位變更的事項(xiàng)。申請(qǐng)單位名 稱地 址郵政編碼從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量工商注冊(cè)號(hào)登記日期登記機(jī)關(guān)經(jīng)濟(jì)類型法定代表人辦公室電話移動(dòng)電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話取證單位名 稱地 址郵政編碼單位類型主要負(fù)責(zé)人辦公室

5、電話移動(dòng)電話安全負(fù)責(zé)人辦公室電話移動(dòng)電話從業(yè)人數(shù)專職安全管理人員數(shù)量原安全生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)許可范圍證 號(hào)有 效 期變更事項(xiàng)項(xiàng)目 內(nèi)容變更前變更后單位名稱主要負(fù)責(zé)人單位地址經(jīng)濟(jì)類型許可范圍取證單位意見(jiàn)主要負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）年 月 日申請(qǐng)單位意見(jiàn) 法定代表人（簽字蓋章） 年 月 日 附件4非煤礦山建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)單位名稱建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系方式建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證書(shū)編號(hào)安全預(yù)評(píng)價(jià)單位評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證書(shū)編號(hào)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒笝C(jī)關(guān)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒柑?hào)建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)能力項(xiàng)目總投資預(yù)算其中：安全設(shè)施投資預(yù)算建設(shè)項(xiàng)目簡(jiǎn)介：項(xiàng)目重大危險(xiǎn)源，主要危險(xiǎn)、危害因素：預(yù)評(píng)價(jià)意見(jiàn)落實(shí)情況：建設(shè)單位（建設(shè)單位）： （蓋章） 年 月 日附件5非煤礦山建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)單位名稱建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系方式安全預(yù)評(píng)價(jià)單位評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證書(shū)編號(hào)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒竼挝唤ㄔO(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證書(shū)編號(hào)建設(shè)項(xiàng)目施工單位驗(yàn)收評(píng)價(jià)單位評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證書(shū)編號(hào)預(yù)