1、骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療進(jìn)展 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 1骨關(guān)節(jié)炎老年人致殘的頭號(hào)病因骨關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，并有癥狀和體征。骨關(guān)節(jié)炎通常以疼痛為主要癥狀，負(fù)重時(shí)加重，一般都有晨僵。檢查時(shí)可有壓痛，骨骼粗大，活動(dòng)時(shí)有摩擦感，關(guān)節(jié)功能有不同程度限制。骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)地點(diǎn)普查人數(shù)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率上海1345113%汕頭204010.8%北京206338.7%78.5%（60歲以上）我國(guó)第四次人口普查 (1990)60歲以上已達(dá)8.59%60歲以上的總?cè)丝谠谥袊?guó)已達(dá)1億骨關(guān)節(jié)炎的病因骨關(guān)節(jié)炎病因不明，牽涉到生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因因素等多方面，治療上只能減輕疼痛，

2、改善關(guān)節(jié)功能。骨關(guān)節(jié)炎的分類原發(fā)性 繼發(fā)性手指脊柱局限性：髖膝足全身性：三個(gè)以上的關(guān)節(jié)受累局限于某一部位，如繼 發(fā) 性外傷性先天性 局部性（髖臼發(fā)育不良） 全身性（粘多糖體?。┐x性（痛風(fēng)，假性痛風(fēng)）骨壞死各種關(guān)節(jié)炎后遺癥（RA，AS，SA，TB化膿性，血友病等）AS(Ankylosing spondylitis)強(qiáng)直性脊柱炎骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)僵硬，彈響繼發(fā)性滑膜炎引起的腫脹關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（特別是游離體）關(guān)節(jié)畸形X 線 表 現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化，囊性變與腐蝕關(guān)節(jié)損毀和畸形骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療非藥物治療藥物治療骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療科普教育參加疾病俱樂(lè)部社會(huì)組織的醫(yī)

3、學(xué)咨詢活動(dòng)與電話熱線降低體重有氧操理療活動(dòng)關(guān)節(jié)的鍛煉增強(qiáng)肌力的鍛煉輔助器械彈撥髕骨糾正內(nèi)翻、外翻的矯形支具職業(yè)治療保護(hù)關(guān)節(jié)，節(jié)省能量日常生活中應(yīng)用的輔助工具社區(qū)醫(yī)療1、科普教育2、參加俱樂(lè)部3、分發(fā)小冊(cè)子4、看錄象5、醫(yī)療單位組織的醫(yī)學(xué)咨詢活動(dòng)6、電話熱線7、職業(yè)治療體重超標(biāo)者應(yīng)降低體重Toda等報(bào)告了一組40例體重過(guò)高的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病例制定了飲食與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃后，6個(gè)月內(nèi)平均減肥了3.9公斤，其結(jié)果是骨關(guān)節(jié)炎癥狀明顯好轉(zhuǎn)。Toda Y: J.Rheumatol.25:2188,1998堅(jiān)持18個(gè)月有氧操后療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療Ettinger WH:JAMA,277:2531,1997 關(guān)節(jié)炎

4、診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 14理療體療師的工作1、活動(dòng)關(guān)節(jié)的鍛煉2、增強(qiáng)肌力的鍛煉3、彈撥髕骨4、保護(hù)關(guān)節(jié)，節(jié)省能量5、家庭用理療器具6、幫助病人正確應(yīng)用輔助工具輔助工具與支具1、手杖、拐杖2、保護(hù)器，如護(hù)膝3、步行器4、糾正內(nèi)翻、外翻畸形的矯形支具美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)（APS）2002.3.15骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療口服 對(duì)乙酰氨基酚 COX-2特異性抑制劑 非選擇性NSAIDs+胃保護(hù)劑（米索前列醇與質(zhì)子泵抑制劑） 其它純鎮(zhèn)痛劑（曲馬多、阿片類等）關(guān)節(jié)腔注射 糖皮質(zhì)激素 透明質(zhì)酸鈉局部治療 各種霜?jiǎng)?、乳膠劑美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)最新臨床治療指南美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)（American Pain Society,APS

5、）2002年3月15日在巴爾的摩重新制定了由關(guān)節(jié)炎引起的急慢性疼痛的臨床治療指南第一個(gè)跨學(xué)科的，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的關(guān)節(jié)炎疼痛臨床治療指南治療方法：強(qiáng)調(diào)綜合治療，包括疼痛的評(píng)估藥物治療營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)病人和家庭的教育APS對(duì)關(guān)節(jié)炎疼痛的治療指南 (一)對(duì)各種關(guān)節(jié)炎治療前，應(yīng)先對(duì)疼痛和功能作全面評(píng)估。輕度關(guān)節(jié)疼痛：對(duì)乙酰氨基酚: 較少副作用，價(jià)廉。APS對(duì)關(guān)節(jié)炎疼痛的治療指南 (二)中重度OA、RA引起的關(guān)節(jié)疼痛：COX-2特異性抑制劑：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)且無(wú)胃腸道不良反應(yīng)。非選擇性NSAIDs：對(duì)乙酰氨基酚和COX-2抑制劑無(wú)效，而且無(wú)NSAIDs胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素時(shí)使用。同時(shí)服用一個(gè)胃腸保護(hù)藥物有可能

6、減輕胃腸道的損傷。APS對(duì)關(guān)節(jié)炎疼痛的治療指南 (三) 阿片類藥物：對(duì)COX-2特異性抑制劑和非特異性NSAIDs無(wú)效的嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎疼痛外科手術(shù)：藥物治療無(wú)效和功能嚴(yán)重受損患者 對(duì)乙酰氨基酚仍是首選藥物1、可以取得如同應(yīng)用NSAIDs一樣的效果而減少 NSAIDs所致的副作用2、對(duì)有明顯炎癥的則效果不如布洛芬(Bradley,1992)3、在緩解休息痛與運(yùn)動(dòng)痛方面亦不如NSAIDs(Eccles,1998)COX-2特異性抑制劑對(duì)乙酰氨基酚無(wú)效或癥狀重者需改用其他藥物。改藥前必須對(duì)病人的胃腸道進(jìn)行評(píng)估，特別是上消化道出血的危險(xiǎn)因子是否存在。具有上消化道危險(xiǎn)因素的骨關(guān)節(jié)炎選用NSAIDs時(shí)應(yīng)首選C

7、OX-2特異性抑制劑 塞來(lái)昔布 羅非昔布上消化道的危險(xiǎn)因素 年齡 65歲 正在口服腎上腺皮質(zhì)激素 有消化道潰瘍病史 正在用抗凝劑 吸煙或酗酒史COX-2特異性抑制劑對(duì)血小板凝集與出血時(shí)間無(wú)影響傳統(tǒng)的NSAIDs具有抗血小板凝集與延長(zhǎng)出血時(shí)間的弊病，一般要在手術(shù)前2周即停用，這些缺點(diǎn)對(duì)COX2特異性抑制劑就不存在。FPPJJBPB病人對(duì)關(guān)節(jié)炎疼痛的評(píng)估周VAS平均值 (mm)020試驗(yàn)(膝)周054 試驗(yàn)(髖)0261230507060400BBJJHHHHFFFFPPPPBBBJJJJHHHHFFFFPPP0261230507060400B安慰劑J塞來(lái)昔布 50 mg BIDH塞來(lái)昔布 100

8、 mg BID F塞來(lái)昔布 200 mg BID 萘普生 500 mg BID P III期臨床：12周骨關(guān)節(jié)炎試驗(yàn)周021試驗(yàn)(膝)BBBBJJJJHHHHFFFPP0305070406002612BVAS=visual analog scale(0-100mm)00.40.81.21.6安慰劑塞來(lái)昔布NSAIDs年發(fā)生率 (%) 2.00.20%(2/1020)* 1.68%(9/535)0%(0/208)塞來(lái)昔布0.18%(9/5002)對(duì)照試驗(yàn)開(kāi)放試驗(yàn) *P 0.05 vs 塞來(lái)昔布 Goldstein, et al. Am J Gastroenterol. 2000 (in pres

9、s).潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生率數(shù)據(jù)來(lái)自IIIII期臨床試驗(yàn)中超過(guò)13000的病人羅非昔布與大劑量布洛芬比較：骨關(guān)節(jié)炎患者平地行走痛*安慰劑 (n=143)羅非昔布12.5mg* (n=461)每日1次羅非昔布25mg* (n=459)每日1次布洛芬2400mg* (n=465)(800mg，每日3次)0-5-10-15-20-25-30-35-40246*疼痛較重疼痛較輕0時(shí)間（周）* 參照WOMAC標(biāo)準(zhǔn)* 與安慰劑組相比. P5mm作為胃十二指腸潰瘍標(biāo)準(zhǔn)，分析結(jié)果一致* 與每天布洛芬2400mg相比，P0.001* 在研究第10周中止Adapted from Hawkey C et al Arth

10、rltis Rhoum 2000; 43(2): 370-377. 第12周第24周累積百分比50403020100*7.3*4.7*8.128.5*9.7*13.546.4COX-2特異性抑制劑特點(diǎn) 療效同傳統(tǒng)NSAIDs 安全性高， 沒(méi)有因抑制 COX-1引起的胃粘膜副作用 無(wú)抗血小板凝集與延長(zhǎng)出血時(shí)間的作用，無(wú)需在術(shù)前停用Lipsky, et al. J Rheumatol. 1998;25:22982303.胃保護(hù)劑1、米索前列醇：每日600-800g米索前列醇可減少POB近50%2、H2受體拮抗劑效果稍差3、質(zhì)子泵抑制劑亦已廣泛應(yīng)用POB(Perforation Obstruction Bleeding)潰瘍并發(fā)癥（穿孔、梗阻、出血）阿片類藥品用于不能耐受曲馬多的重度疼痛患者 透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用1、有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明透明質(zhì)酸鈉比安慰劑有效2、與NSAIDs效果相似3、不及皮質(zhì)激素起效快4、維持療效時(shí)間比激素長(zhǎng)Kirwan:Clin rheumatol 11:769,1997RCT ( Random Compare Test ) 隨機(jī)對(duì)照研究透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的應(yīng)用對(duì)象1、對(duì)非藥物治療和鎮(zhèn)痛劑無(wú)效者2、應(yīng)用NSAIDs有禁忌癥者3、應(yīng)用NSAIDs無(wú)效或有反應(yīng)者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素1、有炎癥伴有滲出的2、先行抽吸，再注藥3、可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以與其它口服藥合并應(yīng)