1、醫(yī)療安全不良事件管理質(zhì)控辦 徐 霞 2015.5.112培 訓(xùn) 提 綱1不良事件概念及上報(bào)意義2不良事件范疇及等級(jí)說(shuō)明3我院不良事件上報(bào)流程4系統(tǒng)上報(bào)演示52014年不良事件匯總分析31不良事件概念及上報(bào)意義1. 1 不良事件的概念 醫(yī)療安全（不良）事件是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。事件的主角既可能是患者，也可能是所有醫(yī)院工作人員?；颊甙踩珕?wèn)題不容樂(lè)觀哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究指出，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘。美國(guó)

2、每年有9.8萬(wàn)名患者因醫(yī)療過(guò)失死亡，加拿大、新西蘭和英國(guó)等國(guó)，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響也是嚴(yán)重的，美、英兩國(guó)為此付出的開(kāi)銷每年高達(dá)290億、60億。【1】張鴻明.參與WHO世界患者安全聯(lián)盟工作，迎接新挑戰(zhàn)【J】.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2005，5（12）：887-889【2】孟 普.醫(yī)療不良事件已成世界性問(wèn)題【J】.醫(yī)院管理論壇，2007，24（11）：28-30【3】崔穎，席修明，張進(jìn)生，符. 醫(yī)療不良事件報(bào)告體系評(píng)述【J】.中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（2）：42-44【3】鄭濤，劉月星，符曉婷，等.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報(bào)積極性影響因素分析【J】

3、.中國(guó)醫(yī)院管理，2014，34（6）：22-241.2為何要上報(bào)不良事件患者安全問(wèn)題不容樂(lè)觀2009年美國(guó)相關(guān)調(diào)查表明重大傷害事件僅為冰山一角醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生率其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護(hù)士引起）1.2為何要上報(bào)不良事件重大以上事故一般事故/嚴(yán)重差錯(cuò)差錯(cuò)/不安全事件隱患130300 3000而這些事件和隱患卻是嚴(yán)重事故得以發(fā)生的溫床，如何暢通隱患收集是我們面臨的問(wèn)題。1.2為何要上報(bào)不良事件1.2為何要上報(bào)不良事件一些安全不良事件沒(méi)有及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤的行為被隱瞞，有關(guān)的信息沒(méi)有得到傳播，教訓(xùn)沒(méi)有被其他同行吸取，相同的錯(cuò)誤不斷重復(fù)，阻礙了醫(yī)療安全水平的持續(xù)提高！ 人非圣賢，孰

4、能無(wú)過(guò)？ 主要是系統(tǒng)錯(cuò)誤而非人本身錯(cuò)誤 從系統(tǒng)找問(wèn)題，不要處罰現(xiàn)行流程下的執(zhí)行者 鼓勵(lì)上報(bào)，從現(xiàn)有資料中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題1.2 為何要上報(bào)不良事件 3911 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不 良）事件的制度與工作流 程。 （）【】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百?gòu)埓参荒陥?bào)告10 件?！尽糠稀啊保?有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百?gòu)埓参荒陥?bào)告15 件。5全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知

5、曉率 100%?！尽糠稀啊保?建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2每百?gòu)埓参荒陥?bào)告20 件。3持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（核心條款）10 2015年科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)工作人員對(duì)不良事件認(rèn)知情況2014年8月，調(diào)查24個(gè)科室，50名工作人員(包括醫(yī)生20人，護(hù)士21人，藥師4人，技師4人，行政后勤人員1人)項(xiàng)目人數(shù)百分比對(duì)我院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度、流程不知曉1938%對(duì)我院醫(yī)療安全（不良）事件的分級(jí)不知曉1428%沒(méi)報(bào)告過(guò)不良事件3672%目前知道的醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)的途徑紙質(zhì)上報(bào)卡1020%OA網(wǎng)2040%不

6、知曉2040%荊門一醫(yī)醫(yī)療安全（不良）事件認(rèn)知情況調(diào)查結(jié)果1.3 不良事件管理目標(biāo)級(jí)別評(píng)審要求根據(jù)我院床位1550張計(jì)算（件）A檔每百?gòu)埓参荒陥?bào)告20件建立院內(nèi)不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)年報(bào)告 310B檔每百?gòu)埓参荒陥?bào)告15件全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度知曉率100%年報(bào)告 233知曉率100%C檔每百?gòu)埓参荒陥?bào)告10件全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度知曉率100%年報(bào)告 155知曉率100%三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心條款消除醫(yī)療系統(tǒng)的安全隱患、缺陷和薄弱環(huán)節(jié)，建立良好的安全文化氛圍，提高醫(yī)院整體醫(yī)療安全水平。132不良事件范疇及等級(jí)說(shuō)明2.1 不良事件的范圍 （一）可能損害患者健康或延長(zhǎng)患者住院時(shí)間

7、的事件 （二）可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡的事件 （三）各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件 （四）不符合臨床診療規(guī)范的操作 （五）可能引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件 （六）可能給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失的事件 （七）可能給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)人身?yè)p害或經(jīng)濟(jì)損失的事件 （八）可能給醫(yī)院帶來(lái)信譽(yù)等各種損失的事件 （九）其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患2.2 不良事件的分類我院不良事件類別：1 治療查對(duì)事件； 2 醫(yī)療處置事件；3 醫(yī)療技術(shù)檢查事件； 4 診療記錄事件；5 輸血事件； 6 基礎(chǔ)護(hù)理事件；7 意外事件； 8 導(dǎo)管操作事件；9 知情同意事件； 10 藥物處方調(diào)劑事件；11 信息傳遞事件； 12 院感相關(guān)事件；13 醫(yī)護(hù)安

8、全事件； 14 設(shè)備器械使用事件；15 物品運(yùn)送事件； 16 治安傷害事件；17 放射安全事件； 18 其它事件。2.2 不良事件的分類（具體見(jiàn)報(bào)告單）2.2 不良事件的分類（具體見(jiàn)報(bào)告單）分類定義舉例級(jí)事件（警告事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失自殺事件、術(shù)中死亡、就診、住院期間意外死亡級(jí)事件（不良后果事件） 在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)如用藥引起的嚴(yán)重骨髓抑制級(jí)事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。輸液腫脹、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的核對(duì)差錯(cuò)、引流

9、管脫落無(wú)后果或輕微后果級(jí)事件（隱患事件）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)的核對(duì)差錯(cuò)、儀器亂放等各種安全隱患2.3 不良事件的分級(jí)表1. 醫(yī)療安全（不良）事件等級(jí)分布強(qiáng)制上報(bào)事件鼓勵(lì)上報(bào)事件2.4 醫(yī)療安全不良事件上報(bào)主要途徑網(wǎng)報(bào)建議早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告，報(bào)告時(shí)間為24-72小時(shí)以內(nèi)；填寫(xiě)荊門市一醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程、采取的措施等內(nèi)容上報(bào)。緊急電話報(bào)告強(qiáng)制報(bào)告范圍級(jí)事件、級(jí)事件在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)相關(guān)部門，事后在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)荊門市一醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表補(bǔ)報(bào)。 1、臨床科室：嘉禾電子病歷上報(bào)卡欄填報(bào)。2、門診醫(yī)技、行管后勤人員： OA網(wǎng)

10、 2.4 不良事件上報(bào)處理科室 （一）醫(yī)療 醫(yī)務(wù)科 （二）護(hù)理 護(hù)理部 （三）感染相關(guān) 院感科 （四）藥物不良反應(yīng) 藥學(xué)部 （五）器械、設(shè)備 設(shè)備科 （六）設(shè)施 后勤中心 （七）服務(wù)及風(fēng)紀(jì) 黨辦室 （八）治安相關(guān) 保衛(wèi)科 （九）投訴相關(guān) 投訴辦電話上報(bào)（由科室負(fù)責(zé)人上報(bào)）處理科室213我院不良事件上報(bào)流程組織相關(guān)委員會(huì)討論提出整改意見(jiàn)召開(kāi)院辦會(huì)決定實(shí)施意見(jiàn)分管院長(zhǎng)院 長(zhǎng)重大事件一般事件提出處理意見(jiàn)各科室/部門或個(gè)人主動(dòng)報(bào)告發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件 質(zhì)控辦（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部、設(shè)備科、后勤 中心、保衛(wèi)科等）荊門一醫(yī)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告流程注：（、級(jí)24h內(nèi)，、級(jí)72h內(nèi)）3. 1

11、 不良事件上報(bào)的流程3.2 不良事件上報(bào)的形式、程序和時(shí)限分類程序、級(jí)不良事件主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)、級(jí)嚴(yán)重不良事件或情況緊急事件時(shí)，應(yīng)在處理事件的同時(shí)先電話上報(bào)相關(guān)職能部門進(jìn)行處置，同時(shí)按醫(yī)院相關(guān)部門對(duì)差錯(cuò)、 事故報(bào)告處理制度的程序進(jìn)行上報(bào)；當(dāng)事科室需在 24 小時(shí)內(nèi)填寫(xiě) 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表并提交。 、級(jí)不良事件報(bào)告人在 72 小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表并提交。發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施， 防止損害擴(kuò)大外， 應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)電話向醫(yī)務(wù)部、投訴管理辦公室或護(hù)理部等相關(guān)職能部門報(bào)

12、告，按醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法相關(guān)規(guī)定程序處理。通過(guò)電子病歷提交上報(bào)的醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告表質(zhì)控辦指派專人負(fù)責(zé)收集登記備案，再轉(zhuǎn)發(fā)給相應(yīng)職能科室，須填報(bào)特定報(bào)表報(bào)告的直接上報(bào)至相關(guān)職能部門。如上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個(gè)或2個(gè)以上部門，由質(zhì)控辦協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解決，必要時(shí)召開(kāi)部門間聯(lián)席會(huì)議。3.3 不良事件上報(bào)的激勵(lì)機(jī)制醫(yī)院鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件，獎(jiǎng)罰措施按臨床科室績(jī)效考核方案執(zhí)行（一） 主動(dòng)報(bào)告、 級(jí)不良事件且積極整改者可免于處罰；對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以 200500 元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。 （二）對(duì)于主動(dòng)報(bào)告、級(jí)不良事件者，酌情減輕或免于處罰。 （三）對(duì)于隱

13、瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，給予 2002000 元的處罰，同時(shí)該科室將取消年終評(píng)先評(píng)優(yōu)資格；由此引發(fā)糾紛或事故的另按醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法進(jìn)行處罰。 （四）每年由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)對(duì)不良事件報(bào)告中的表現(xiàn)突出的個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)建議，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)院批準(zhǔn)后給予獎(jiǎng)勵(lì)。254系統(tǒng)上報(bào)演示4. 1 臨床科室不良事件上報(bào)演示4. 1 臨床科室不良事件上報(bào)演示4. 1 臨床科室不良事件上報(bào)演示4. 2 門診醫(yī)技后勤科室不良事件上報(bào)演示4. 2 門診醫(yī)技后勤科室不良事件上報(bào)演示4. 2 門診醫(yī)技后勤科室不良事件上報(bào)演示4. 2 門診醫(yī)技后勤科室不良事件上報(bào)演示4. 2 門診醫(yī)技后勤科室不良事件上報(bào)演示4. 2醫(yī)療

14、安全（不良）事件上報(bào)卡填寫(xiě)說(shuō)明 每件不良事件分別填一張上報(bào)表4. 2醫(yī)療安全（不良）不良事件上報(bào)卡填寫(xiě)說(shuō)明收集的上報(bào)表要求內(nèi)容完整4. 2護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)卡填寫(xiě)說(shuō)明 新增護(hù)理不良事件上報(bào)卡4.3 科室醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告登記本人人都可上報(bào)，上報(bào)后登記，報(bào)告科室質(zhì)控員4.3科室醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告登記本填寫(xiě)說(shuō)明 具體場(chǎng)所包括走廊、診治室、病房開(kāi)水、洗手間等4.3科室醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告登記本填寫(xiě)說(shuō)明4.3科室醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告登記本填寫(xiě)說(shuō)明4252014年不良事件匯總分析* 2014年不良事件匯總分析表1 .荊門一醫(yī)2014年醫(yī)療安全（不良）事件匯總表類別例數(shù)（占比）上

15、報(bào)科室例數(shù)（占比）醫(yī)療護(hù)理類461（78.4%）護(hù)理部358（60.9%）院感類103（17.5%）院感辦103（17.5%）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)類1（0.2%）投訴辦53（9.0%）設(shè)備安全類9（1.5%）醫(yī)務(wù)科53（9.0%）嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)14（2.4%）藥學(xué)部14（2.4%）保衛(wèi)科3（0.5%）后勤中心3（0.5%）黨辦1（0.2%）總計(jì)588* 2014年不良事件匯總分析分類計(jì)數(shù)比級(jí)事件（警告事件）14 (2.38%)級(jí)事件（不良后果事件） 114 (19.39%)級(jí)事件（未造成后果事件）303 (51.53%)級(jí)事件（隱患事件）157 (26.70%)表2 .荊門一醫(yī)2014年醫(yī)療安全（不良）事件等級(jí)分布表患者猝死、自殺、跌倒、手術(shù)死亡突發(fā)病情變化死亡（搶救） 2014年醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生科室分布情況由圖可看出：我院不良事件報(bào)告較好的是住院部及手術(shù)室，門診及醫(yī)技輔助科室報(bào)告較少。* 2014年不良事件匯總分析荊門一醫(yī)2