1、第 第 頁(yè)慢性病管理工作計(jì)劃慢性病管理工作計(jì)劃1 一、工作目標(biāo) 對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作需要落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)30%以上，掌握率達(dá)60%以上。 1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。 2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方 式，早期發(fā)覺(jué)

2、高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減削或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院幫助診斷、 此處隱蔽22089個(gè)字 建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預(yù)防掌握工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機(jī)制。 一、高血壓、糖尿病的管理： 1、檢出：利用建檔、體檢、診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首診血壓等方式發(fā)覺(jué)高血圧、糖尿病

3、患者； 2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺(tái)，進(jìn)行系統(tǒng)化管理； 3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出的患者具體搜集病史進(jìn)行須要的體格檢查和試驗(yàn)室檢查，按要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪登記。對(duì)高血壓和糖尿病采納藥物治療和非藥物治療方案，當(dāng)患者涌現(xiàn)高血壓、糖尿病防治基層運(yùn)用規(guī)范中規(guī)定情形時(shí)實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。援助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持。 二、健康指導(dǎo)和干預(yù)： 1、對(duì)高危人群采用群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合，開展健康教育以轉(zhuǎn)變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危急因素的了解，予以健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖； 2、在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動(dòng)； 3、在社區(qū)開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖。 三、督導(dǎo)與考核： 1、各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率； 2、各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率； 3、各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病掌握率； 4、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識(shí)掌控程度；