1、螺旋刀片髓內釘固定治療老年股骨轉子間骨折【摘要】目的比擬專為骨質疏松設計的股骨近端螺旋刀片髓內釘(prxialferalnailantirtin，PFNA)與目前臨床常用的其他內固定系統(tǒng)在治療老年股骨轉子間骨折中的臨床效果。方法2022年6月始采用PFNA治療28例老年股骨轉子間骨折患者，與同期我科采用不同內固定系統(tǒng)(動力髖螺釘、Gaa釘和股骨近端釘)治療的一樣疾病患者相比，分別從手術時間、手術并發(fā)癥、骨折愈合時間及關節(jié)功能恢復情況進展分析。結果髖關節(jié)功能優(yōu)良率73.3。無感染、股骨頸螺釘切出、骨折斷端塌陷吸收、主釘末端股骨干骨折等嚴重手術并發(fā)癥；PFNA組手術時間、出血量優(yōu)于其他內固定組。結

2、論PFNA內固定治療老年骨質疏松患者轉子間骨折操作簡單、固定結實、初期療效可靠、手術并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種理想的內固定方法?！娟P鍵詞】股骨髓內釘；老年；股骨轉子間骨折Abstrat：bjetiveTparethelinialeffetsinelderlyferalintertrhanterifraturetreatedbytheprxialferalnailantirtatin(PFNA)ithbytherfixatinsystes.ethds28asesithferalintertrhanterifraturesausedbysteprsisintheelderlypatientseretr

3、eatedithPFNAfixatinsineJune2022，paringiththerfixatinsystes(dynaihipsre，Gaanailandprxialferalnail)atthesaetie.Theperatintie，bldlssandpliatinereanalyzed.ResultsTheasesithPFNAhadhigherthegdtexellentrateinhipfuntin(77.8).Nsuhpliatinsasinfetin，nn-unin，lseningfnailserefund.PFNAuldreduetheintraperativebldl

4、ssandperatintiesignifiantly.nlusinThePFNAanprvideagdfixatinfrferalintertrhanterifraturesausedbysteprsisintheelderlypatients，ithsipleperativepreduresandlerpliatininidenes.Keyrds：feralnail；elder；feralintertrhanterifratures隨著社會人口老齡化，老年股骨轉子間骨折的發(fā)生呈上升趨勢。為降低死亡率、減少各種并發(fā)癥，早期手術治療已被眾多骨科醫(yī)師所承受1。而治療股骨轉子間骨折的內固定材料亦在

5、不斷開展更新，目前可供臨床醫(yī)師選擇的材料種類較多。我科自2022年6月采用股骨近端螺旋刀片髓內釘(prxialferalnailantirtin，PFNA)治療23例老年股骨轉子間骨折患者，與同期我科采用其他內固定治療的31例一樣疾病患者比照，PFNA具有操作簡單、術中出血少和患者恢復快等特點，臨床初期療效滿意，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料PFNA組23例，男14例，女9例；年齡5592歲，平均62.6歲。骨折A分類：A2型13例，A3型10例，均為單側閉合性骨折。其他內固定材料組31例，男18例，女13例；年齡2268歲，平均43.4歲。骨折A分類：A1型9例，A2型13例，A3型

6、9例，亦為單側閉合性骨折。其他內固定材料選用動力髖螺釘(dynaihipsre，DHS)22例，Gaa釘6例，股骨近端釘(prxialferalnail，PFN)3例。其中2例原方案采用PFNA固定，因術中特殊情況臨時改為DHS固定。1.2治療方法所有患者均視病情需要采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，仰臥于手術床上，患側稍墊高(其中3例DHS固定患者取側臥位)。下面主要就PFNA的手術方法進展描繪：切口起自大轉子頂點向近側延伸約36(視患者胖瘦而定)，于大轉子尖端稍偏前開口(約大轉子前中1/3處)，鉆入導針至股骨髓腔中(可透視確定)，套入保護套筒。沿導針鉆入結合鉆至工作線處，以擴大股骨近端，沿導針

7、徒手插入PFNA主釘，釘尾平齊大轉子尖端。臂透視下患者下肢外展牽引復位，在頸干角滿意后，經定位器向股骨頭方向鉆入1枚帶螺紋導針，透視下調整其在股骨頭的位置和前傾角。測量導針鉆入長度，選取適宜螺旋刀片，于股骨外側皮質擴孔，打入螺旋刀片透視滿意后鎖定，利用瞄準器上遠端鎖釘，近端擰入尾帽，縫合切口(見圖13)。1.3術后功能鍛煉所有患者第2天進展患肢的關節(jié)主動活動，同時配合被動按摩以防止深靜脈血栓形成。術后1周進展非負重鍛煉，1個月后逐漸負重。于術后3個月按Harris評分標準對患者髖關節(jié)進展評估。1.4不同內固定方式的初評統(tǒng)計不同內固定方式的手術時間、術中出血量與術后短期的康復情況，由于隨訪樣本量

8、太小，未進展統(tǒng)計學比擬。2結果PFNA組平均手術時間54in(25100in)，平均術中出血175L(100450L)；DHS組平均手術時間78in(65190in)，平均術中出血615L(5001080L)；Gaa釘組平均手術時間87in(45150in)，平均術中出血420L(150750L)；PFN組平均手術時間77in(55130in)，平均術中出血510L(200950L)。其中PFNA組有3例患者術中未輸血，其他內固定材料組有16例第2天還在行輸血治療。除PFNA組8例、其他內固定材料組9例缺乏3個月未隨訪外，所有患者均無感染、骨不連及內固定失效發(fā)生。PFNA組按Harris功能評

9、分優(yōu)3例，良8例，可3例，差1例，優(yōu)良率73.3。3討論3.1轉子間骨折內固定材料的選擇股骨轉子間骨折的內固定材料大致可分為髓外及髓內兩種固定系統(tǒng)，臨床常用的前者以DHS為代表，后者以Gaa釘、PFN常用。每種材料都有其各自的特色，一般認為髓內固定對于骨折局部血運破壞小，但近年來國外有學者經過大樣本的回憶性研究統(tǒng)計顯示：兩種固定系統(tǒng)在手術時間、術中出血、骨折愈合及并發(fā)癥等方面無顯著性差異2。目前普遍認為對于穩(wěn)定性股骨轉子間骨折髓外固定即可，不穩(wěn)定股骨轉子間骨折尤其是反轉子間骨折那么首選髓內固定。而臨床上的詳細使用主要是參考骨折類型和手術醫(yī)師的習慣，因此這些材料在轉子間骨折患者均有廣泛使用。髓內

10、固定系統(tǒng)中Gaa釘曾因其能使固定更加牢靠的粗大近端而在臨床上得以廣泛應用，但通過長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)正是這粗大近端使股骨遠端承受的應力增加，而Gaa釘?shù)逆i釘又過于靠近遠端，從而常發(fā)生股骨遠端的繼發(fā)性骨折3。A近年來推出的PFN由于減少了近端的直徑和增加了鎖釘與主釘尾的間隔 ，大有取代Gaa釘?shù)内厔?，而且由于股骨頭處增加到2枚螺釘固定，有效地防止了旋轉應力，大大降低了頭釘切割的發(fā)生率。轉貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2老年骨折特點和內固定材料的選擇老年患者由于年齡大、體質差，又多合并有心肺腦等內科疾病，因此手術風險相對增大，在術前充分評估及盡可能控制合并內科疾病的同時，要求手術的創(chuàng)傷盡可能孝手術費時及術中

11、出血盡量少、術后患者主被動活動應盡早。DHS盡管對骨折的固定相當牢靠，但由于手術切口大、手術時間相對較長及出血稍多的緣故，不太合適老年股骨轉子間骨折的患者；因此髓內固定系統(tǒng)由于切口相對小而又符合目前流行的骨折固定之“B理念成為老年患者的首眩老年股骨轉子間骨折的內因是骨質疏松，主要是質和量的變化，即骨質量的減退和骨強度的降低4，同時結合股骨近端解剖特點和生物力學要求，迫使骨科醫(yī)師盡可能選擇具備抗內翻支撐和防止股骨頭旋轉的內固定材料。股骨重建釘和PFN盡管均能滿足以上的條件，但股骨頸平行插入2枚螺釘在手術操作上有一定的難度，尤其在股骨頸較為短小的身材矮小的患者中；而且通過生物力學研究發(fā)現(xiàn)，這2枚螺

12、釘限制了加壓螺釘和主釘之間的滑動，局部載荷經防旋螺釘傳遞，經常出現(xiàn)加壓螺釘退釘和防旋螺釘切割的情況，同時2枚螺釘之間的骨質容易退化，增加了股骨頭壞死的可能5。針對以上情況，A在PFN的根底上新近又研發(fā)了將螺旋刀片系統(tǒng)應用于股骨轉子間骨折，也就是采用打入的螺旋刀片替代了PFN中的2枚螺釘；經生物力學實驗證實，和傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)相比，螺旋刀片和骨寬大的接觸面積能有效進步穩(wěn)定性，很好地防止旋轉及塌陷，并且抗切出區(qū)域明顯增加。也就是說，PFNA實現(xiàn)了一個部件同時完成抗旋轉及穩(wěn)定支撐兩種功能，尤其合適骨質疏松患者6。3.3PFNA的應用體會雖然目前PFNA的應用病例較少，但我們仍有不少收獲和體會：a)與普

13、通股骨髓內釘相比，PFNA進釘點位于大轉子頂點而非梨狀窩處，這樣手術操作更加簡便而且對臂部外展肌群損傷最校b)骨折周圍直至轉子以遠股骨均不顯露，不僅充分保護了骨折端的血運，促進了術后骨折的愈合；更為重要的是對于較為粉碎的轉子間骨折，不切開在透視下閉合復位，似乎更簡便且復位效果更加滿意7。)通過本組患者，我們體會出PFNA在手術時間及出血量方面與其他固定方法確實有所減少，PFNA的手術時間根本上一半用在了型臂操作上，術中根本上可以不輸血，實際上PFNA的操作不是傳統(tǒng)意義上的骨折切開復位，而是類似中醫(yī)的微創(chuàng)下閉合復位，這需要醫(yī)師在股骨轉子間骨折治療上的理念更新，當然對于骨折的不能完全解剖復位甚至小轉子的不復位，患