1、第 八 章麻醉與內(nèi)分泌系統(tǒng)第 八 章掌握：影響物質(zhì)代謝的體液因素，影響水、電解質(zhì)平衡的體液因素，應激反應的體液調(diào)節(jié)，手術(shù)麻醉對交感腎上腺髓質(zhì)功能的影響熟悉：影響基礎(chǔ)代謝的體液因素，手術(shù)麻醉對下丘腦、垂體、腎上腺皮質(zhì)、胰腺內(nèi)分泌功能的影響2掌握：影響物質(zhì)代謝的體液因素，影響水、電解質(zhì)平衡的體液因素，內(nèi)分泌系統(tǒng)（Endocrine system）內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌腺、內(nèi)分泌細胞釋放激素調(diào)節(jié)機體的新陳代謝、生長發(fā)育、各種功能活動，維持機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)手術(shù)麻醉對內(nèi)分泌系統(tǒng)存在不同程度影響3內(nèi)分泌系統(tǒng)（Endocrine system）內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)一、內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理功能 內(nèi)分泌系統(tǒng)是由內(nèi)分泌腺及其它具有內(nèi)

2、分泌功能的組織或細胞組成。 主要的內(nèi)分泌腺：垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、胰島、腎上腺、性腺、松果體和胸腺。 主要的內(nèi)分泌細胞：分散在不同組織器官（如胃腸道粘膜、心房肌、肺、皮膚、下丘腦等）的內(nèi)分泌細胞。4一、內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理功能 41.遠距分泌2.旁分泌3.自分泌4.神經(jīng)分泌 通過分泌激素，經(jīng)血液或組織液傳遞到靶組織、細胞或器官發(fā)揮作用，維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定激素的傳遞方式：內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理作用：51.遠距分泌 通過分泌激素，經(jīng)血液或組織液傳遞到靶組織第一節(jié)機體穩(wěn)態(tài)的體液調(diào)節(jié)6第一節(jié)6一、影響物質(zhì)代謝的體液因素7一、影響物質(zhì)代謝的體液因素71、糖代謝血糖水平的穩(wěn)定具重要生理意義正?？崭寡牵?.89-

3、6.11 mmol/L多種激素共同調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)態(tài)降糖激素：胰島素升糖激素：胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、生長激素、腎上腺素、甲狀腺激素81、糖代謝血糖水平的穩(wěn)定具重要生理意義8葡萄糖的來源和去路9葡萄糖的來源和去路9降糖激素胰島素（Insulin）胰腺的胰島細胞分泌唯一降低血糖的激素唯一同時促進糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素作用于肝、肌肉和脂肪，通過增加血糖去路和減少血糖來源而降低血糖胰島素抵抗（Insulin resistance，IR）10降糖激素胰島素（Insulin）10胰島素分泌的調(diào)節(jié)血糖：調(diào)控的主要因素多種激素參與胃腸激素：腸-胰島軸，前饋性調(diào)節(jié)升糖激素，間接刺激分泌兒茶酚胺：2-抑制， -

4、促進神經(jīng)調(diào)節(jié)迷走-促進，交感-抑制為主11胰島素分泌的調(diào)節(jié)血糖：調(diào)控的主要因素11升糖激素胰高血糖素（Glucagon）升高血糖的主要激素，胰島A細胞分泌主要作用于肝臟：肝糖原分解、糖異生分泌調(diào)節(jié)：血糖、氨基酸胰島素、生長抑素自主神經(jīng)：交感-受體促進，迷走-M受體抑制12升糖激素胰高血糖素（Glucagon）12糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids，GC）主要束狀帶分泌，抗胰島素樣作用顯著升高血糖：促進蛋白質(zhì)分解糖異生，抑制外周組織葡萄糖攝取，促進脂肪動員生長激素（Growth hormone，GH）腺垂體分泌，抑制外周組織攝取和利用葡萄糖而升高血糖刺激胰島素合成基因表達分泌調(diào)節(jié)：下丘腦

5、，負反饋調(diào)節(jié)，代謝因素（低血糖），激素作用，睡眠13糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids，GC）13腎上腺素（Epinephrine/Adrenaline）腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞分泌加速糖原分解應激狀態(tài)下發(fā)揮調(diào)節(jié)作用甲狀腺激素（Thyroid hormone，TH）甲狀腺腺泡上皮細胞合成分泌雙相效應：生理水平的甲狀腺激素對糖的合成和分解代謝均有促進作用，大量激素促進分解代謝的作用更為明顯14腎上腺素（Epinephrine/Adrenaline）142、脂肪代謝脂肪動員（Fat mobilization）甘油、脂肪酸參與調(diào)解糖代謝的激素都影響脂肪代謝脂解激素：促進脂肪動員的激素152、脂肪代

6、謝脂肪動員（Fat mobilization）15促進脂肪合成的激素胰島素：促進脂肪儲備，抑制脂肪動員促進脂肪分解的激素胰高血糖素糖皮質(zhì)激素生長激素甲狀腺激素：分解大于合成腎上腺素、去甲腎上腺素16促進脂肪合成的激素163、蛋白質(zhì)代謝參與調(diào)節(jié)糖、脂肪代謝的激素大多能影響蛋白質(zhì)代謝胰島素：促進合成、抑制分解生長激素：促進合成甲狀腺激素：生理劑量-促進合成，大劑量-促進分解糖皮質(zhì)激素：促進肝外組織蛋白質(zhì)分解胰高血糖素：促進分解173、蛋白質(zhì)代謝參與調(diào)節(jié)糖、脂肪代謝的激素大多能影響蛋白質(zhì)代謝二、影響基礎(chǔ)代謝的體液因素基礎(chǔ)代謝（Basal metabolism）基礎(chǔ)代謝率（Basal metaboli

7、sm rate，BMR）：（脈率+脈壓）-111 最重要影響因素：甲狀腺激素BMR 甲低-20%-40%，甲亢-25%-80%18二、影響基礎(chǔ)代謝的體液因素基礎(chǔ)代謝（Basal metabo三、影響水、電解質(zhì)平衡的體液因素19三、影響水、電解質(zhì)平衡的體液因素1920201、影響水、鈉平衡的體液因素成人攝水量：2000-2500 ml/d主要排泄途徑鈉：細胞外液最多的陽離子，決定細胞內(nèi)外滲透壓、維持細胞外液容量水-鈉相互依賴最主要調(diào)節(jié)因素抗利尿激素、鹽皮質(zhì)激素211、影響水、鈉平衡的體液因素成人攝水量：2000-2500 2222抗利尿激素(Antidiuretic hormone, ADH)下

8、丘腦視上核與室旁核神經(jīng)內(nèi)分泌大細胞 合成，貯存于神經(jīng)垂體促進水重吸收、尿液濃縮并減少尿量分泌調(diào)節(jié)：細胞外液滲透壓升高、血容量與動脈壓下降、失血，大量飲清水23抗利尿激素(Antidiuretic hormone, AD鹽皮質(zhì)激素（Mineralocorticoid）醛固酮：保鈉、保水、排鉀RAAS、血鈉鉀水平反饋調(diào)節(jié)心房鈉尿肽(Atrial natriuretic peptide, ANP)心房肌細胞合成和釋放，促進排鈉排水糖皮質(zhì)激素具一定的保鈉、保水、排鉀功能抑制ADH分泌兒茶酚胺，甲狀旁腺激素、降鈣素24鹽皮質(zhì)激素（Mineralocorticoid）24細胞內(nèi)鉀 140mmol/L，細胞

9、外鉀 4mmol/L腎臟是主要排泄器官調(diào)節(jié)激素：醛固酮：排鉀，高/低鉀血癥兒茶酚胺：改變鈉泵活性而改變血鉀濃度，2-促鉀入胞，降低血鉀，-抑制入胞，升鉀胰島素：降低血鉀甲狀旁腺激素：抑制腎鉀重吸收甲狀腺激素：促進機體排鉀2、影響鉀平衡的體液因素25細胞內(nèi)鉀 140mmol/L，細胞外鉀 4mmol/L2、影3、影響鈣磷平衡的體液因素鈣幾乎參與所有的重要生物學功能99%貯存于骨和牙齒，1%細胞外液50%為離子型，與結(jié)合鈣保持動態(tài)平衡，受pH影響，酸中毒-游離鈣，堿中毒-攝入量 600-800mg/d，腸道吸收，排泄：糞便80%，尿液 100mg/d鈣平衡調(diào)節(jié)：腎、胃腸道263、影響鈣磷平衡的體液

10、因素鈣26磷骨以及神經(jīng)組織和細胞膜的構(gòu)成成分攝入量 800-1500mg/d0.1%細胞外，85%骨骼，15%細胞內(nèi)有機磷和無機磷酸鹽形式存在70%小腸吸收，腎臟是主要排出器官磷平衡調(diào)節(jié)：腎、胃腸道27磷27鈣磷代謝的體液調(diào)節(jié)血漿鈣磷濃度乘積相對恒定：30-40 mg/dl，血磷-血鈣，反之亦然甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone, PTH)最重要體液因素，甲狀旁腺合成分泌升高血鈣、降低血磷血鈣、血鎂降低，血磷升高，刺激分泌生長抑素和1,25(OH)2D3抑制分泌28鈣磷代謝的體液調(diào)節(jié)血漿鈣磷濃度乘積相對恒定：30-40 mg降鈣素（Calcitonin，CT）主要作用于骨和腎

11、，降低血鈣血磷甲狀腺濾泡旁細胞分泌維生素D促進小腸、腎吸收，升高血鈣血磷甲狀腺激素：促進鈣骨化，甲亢，溶骨作用亢進，高鈣高磷血癥醛固酮促腎排泄鈣，胰島素使磷入胞，導致低磷血癥，生長激素減少尿磷排泄29降鈣素（Calcitonin，CT）294、影響鎂平衡的體液因素鎂：67%骨骼，31%胞內(nèi)，1%-2%胞外攝入量240-370 mg/d小腸吸收，腎排泄鎂平衡調(diào)節(jié)1,25(OH)2D3升高血鎂甲狀腺激素：降低血鎂甲狀旁腺激素：升高血鎂醛固酮促進腎排鎂，兒茶酚胺促脂肪攝取鎂，降鈣素使尿鎂排出增多304、影響鎂平衡的體液因素鎂：67%骨骼，31%胞內(nèi)，1%-2四、應激反應的的體液調(diào)節(jié)應激反應（Stre

12、ss response）多系統(tǒng)多器官的協(xié)同反應內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)機體代謝：分解，合成，代謝率31四、應激反應的的體液調(diào)節(jié)應激反應（Stress respon機體功能變化心血管交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，CA HR、心收縮力、總外周阻力、CO 血液重新分布，保證心、腦、骨骼肌血供不利影響：酸中毒、心律失常、高血壓呼吸CA ，支氣管擴張，肺泡通氣量消化食欲降低，嚴重出血應激性潰瘍32機體功能變化心血管32泌尿尿少、尿鈉排泄減少，尿比重升高血液WBC、血小板數(shù)目，血液粘滯度，纖維蛋白原、凝血因子有利 vs 不利免疫急性應激時，非特異性免疫反應增強持續(xù)強烈的應激：

13、免疫系統(tǒng)功能減弱-CA，GC33泌尿33CNS應激反應的調(diào)控中樞部位主要包括大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、下丘腦及藍斑等，其中藍斑對應激最敏感生殖下丘腦促性腺激素釋放激素及垂體黃體生成素分泌抑制性功能減退，月經(jīng)紊亂，泌乳減少34CNS34第 二 節(jié)手術(shù)、麻醉對內(nèi)分泌功能的影響 35第 二 節(jié)35一、手術(shù)麻醉對下丘腦-垂體功能的影響下丘腦垂體功能低下，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，手術(shù)麻醉風險明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷：ADH，垂體-EP 嗎啡、哌替啶、巴比妥類：不同程度抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能多數(shù)吸入麻醉藥：有程度不等的興奮作用36一、手術(shù)麻醉對下丘腦-垂體功能的影響下丘腦垂體功能低下，內(nèi)環(huán)靜脈麻醉藥硫噴妥鈉：促進ADH分

14、泌氯胺酮與羥丁酸鈉：使ACTH增加氟哌利多、哌替啶：使GH增加麻醉方法椎管內(nèi)麻醉：影響較全身麻醉小全身麻醉：ACTH、ADH、-EP等均明顯增高大劑量芬太尼，上述變化明顯減輕37靜脈麻醉藥37二、手術(shù)麻醉對甲狀腺功能的影響手術(shù)麻醉等應激可誘發(fā)甲低性昏迷/甲亢危象苯二氮卓類、阿片類：影響不明顯目前常用吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥影響不大麻醉方式低溫情況下，甲狀腺功能先亢進后抑制椎管內(nèi)麻醉的影響不大全麻手術(shù)，T4代謝改變38二、手術(shù)麻醉對甲狀腺功能的影響手術(shù)麻醉等應激可誘發(fā)甲低性昏迷三、手術(shù)麻醉對腎上腺皮質(zhì)功能的影響皮質(zhì)功能低下對機體功能影響嚴重，甚至威脅生命，創(chuàng)傷和手術(shù)可引發(fā)和加劇皮質(zhì)醇：術(shù)前不安焦慮

15、、應激，術(shù)前用藥、麻醉依托咪酯：抑制皮質(zhì)功能椎管內(nèi)麻醉，皮質(zhì)功能變化不大39三、手術(shù)麻醉對腎上腺皮質(zhì)功能的影響皮質(zhì)功能低下對機體功能影響四、手術(shù)麻醉對交感-腎上腺髓質(zhì)功能的影響髓質(zhì)腫瘤及其手術(shù)，對其功能影響明顯氯胺酮：CA濃度增加椎管內(nèi)麻醉：影響小手術(shù)應激：CA酸中毒-交感興奮，堿中毒-交感抑制40四、手術(shù)麻醉對交感-腎上腺髓質(zhì)功能的影響髓質(zhì)腫瘤及其手術(shù)，對五、手術(shù)麻醉對胰腺內(nèi)分泌功能的影響創(chuàng)傷、手術(shù)等刺激誘發(fā)血糖升高誘發(fā)胰腺功能紊亂，表現(xiàn)為代謝率增加，負氮平衡和糖耐量降低促分解性代謝激素濃度升高抑制胰島素釋放高位硬膜外麻醉，胰島功能降低41五、手術(shù)麻醉對胰腺內(nèi)分泌功能的影響創(chuàng)傷、手術(shù)等刺激誘

16、發(fā)血糖升手術(shù)麻醉對內(nèi)分泌功能的影響-小結(jié)手術(shù)大小和部位（下腹部、盆腔椎管內(nèi)麻醉全身麻醉藥：吸入麻醉藥影響較大圍術(shù)期低氧、二氧化碳蓄積、出血、低血壓休克等，影響加重主要通過中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌腺體的功能變化實現(xiàn)，引起機體器官功能、代謝改變42手術(shù)麻醉對內(nèi)分泌功能的影響-小結(jié)手術(shù)大小和部位（下腹部、盆腔復習題影響糖代謝的體液因素？影響水、鈉平衡的體液因素？影響鉀平衡的體液因素？應激反應時機體的代謝變化？應激反應時心血管系統(tǒng)的變化？應激反應時血液系統(tǒng)的變化？手術(shù)麻醉對交感腎上腺髓質(zhì)功能的影響？43復習題影響糖代謝的體液因素？43第 九 章麻 醉 與 體 溫上官王寧溫州醫(yī)科大學附屬二院麻醉科44第 九 章

17、麻 醉 與 體 溫上官王寧44掌握：圍術(shù)期影響體溫的因素，低體溫對機體的影響了解：體溫的生理調(diào)節(jié)，惡性高熱45掌握：圍術(shù)期影響體溫的因素，低體溫對機體的影響45第一節(jié) 體溫的生理調(diào)節(jié)46第一節(jié) 體溫的生理調(diào)節(jié)46一、體溫測量人體的體溫分為：表層溫度和核心溫度臨床上體溫(Body temperature)指機體核心部分的平均體溫直腸溫度36.9-37.9C，反應慢；口腔36.7-37.7C；腋窩溫度36.0-37.4C，易受影響鼻咽溫度-反應腦溫；食管溫度-心，深部溫度；鼓膜溫度-腦溫，目前核心溫度最準確部位47一、體溫測量人體的體溫分為：表層溫度和核心溫度47二、體溫調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)：在中樞

18、的控制下，通過增減皮膚的血流量、發(fā)汗、寒戰(zhàn)等生理反應，維持產(chǎn)熱和散熱過程的動態(tài)平衡，使體溫相對穩(wěn)定依靠負反饋控制系統(tǒng)實現(xiàn)行為性體溫調(diào)節(jié)：機體通過一定的行為來保持體溫相對穩(wěn)定48二、體溫調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)：在中樞的控制下，通過增減皮膚的血4949機體熱量來源：三大營養(yǎng)物質(zhì)分解代謝產(chǎn)熱主要器官：肝、骨骼肌產(chǎn)熱形式寒戰(zhàn)產(chǎn)熱：骨骼肌節(jié)律性收縮非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱：提高組織代謝率，褐色脂肪組織代謝散熱形式：輻射、傳導、對流、蒸發(fā)50機體熱量來源：三大營養(yǎng)物質(zhì)分解代謝50三、圍術(shù)期影響體溫的因素麻醉用藥全麻藥：抑制體溫中樞，擴張外周血管，降低代謝水平，增加散熱，減少產(chǎn)熱，導致體溫下降局麻藥：交感阻斷、肌松、溫度感受

19、器感受消失，抑制產(chǎn)熱代償，擴張血管增加散熱肌松藥：肌肉松弛，體溫下降鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：削弱溫度調(diào)控能力交感興奮藥、抗膽堿藥：體溫升高51三、圍術(shù)期影響體溫的因素麻醉用藥51麻醉方式全麻期間低體溫特征性模式麻醉最初1h內(nèi)核心溫度快速下降0.5-1.5C；麻醉1h后核心溫度緩慢線性降低；麻醉3-4h后停止降低，逐漸穩(wěn)定，形成溫度平臺全麻體溫升高常見于麻醉過淺，應激反應增強；緊閉循環(huán)，呼吸道散熱減少，鈉石灰產(chǎn)熱；二氧化碳蓄積等52麻醉方式52椎管內(nèi)麻醉抑制行為性和自主性體溫調(diào)節(jié)，核心溫度降低擴張皮膚血管，抑制阻滯區(qū)域產(chǎn)生寒戰(zhàn)阻斷溫度感覺傳入體溫降低到一定程度時發(fā)生寒戰(zhàn)核心溫度降低，皮膚溫暖，寒戰(zhàn)不寒冷局部

20、麻醉神經(jīng)干阻滯，對溫度調(diào)控外周性抑制53椎管內(nèi)麻醉53手術(shù)室室溫與相對濕度手術(shù)室室溫22-25C，相對濕度50%-60%28C，體溫升高新生兒、嬰幼兒：25C左右老年患者代謝率低，易出現(xiàn)體溫下降，適當提高溫度成人：22C左右54手術(shù)室室溫與相對濕度54手術(shù)操作體溫升高下丘腦附近手術(shù)，中樞性體溫升高骨科手術(shù)骨水泥體溫降低胸、腹腔手術(shù)大量體溫液體沖洗大量輸入未加溫液體、血液皮膚消毒55手術(shù)操作55其它因素感染、脫水、甲亢、腎上腺皮質(zhì)增生、嗜鉻細胞瘤等輸血輸液反應輸入致熱源輸入過多冷的液體久病體弱，皮下脂肪少56其它因素56第二節(jié) 手術(shù)中體溫降低和升高對機體的影響57第二節(jié) 手術(shù)中體溫降低和升高對機

21、體的影響57一、低體溫對機體的影響有利：降低氧需氧耗，保護重要臟器不利：增加感染、出血術(shù)后恢復延遲人工低溫 (Induced hypothermia)低溫分度：輕度33-35C，中度28-32C，深度17-27C，超深度16C亞低溫：28-35C58一、低體溫對機體的影響有利：降低氧需氧耗，保護重要臟器58代謝體溫每降低1C，代謝率/耗氧量下降5器官氧耗量減少程度與全身耗氧量減少的程度并不一致器官氧耗量降低的程度與其功能的降低程度也不完全一致對藥動學、藥效學影響大59代謝59呼吸系統(tǒng)呼吸深慢，25C，呼吸變?nèi)跎踔镣Ｖ怪夤軘U張，解剖無效腔增加氧離曲線左移，不利組織供氧酸中毒，右移，代償作用60

22、呼吸系統(tǒng)60循環(huán)系統(tǒng)抑制竇房結(jié)，減慢傳導，HR、CO降低，冠脈血流量減少，心肌耗氧量降低血壓下降，每1C，MBP 4.8mmHg心臟收縮期及等長舒張期延長心電圖：P-R間期延長，QRS增寬，QT延長，心律失常成人室顫臨界溫度26C，25-30C，除顫無效室顫原因：竇房結(jié)功能抑制、心室興奮性增高、冠脈血流減少61循環(huán)系統(tǒng)61神經(jīng)系統(tǒng)體溫下降1C，腦血流量減少6.7，顱內(nèi)壓和靜脈壓降低5.5%，腦組織的代謝率也下降體溫降低時，腦波會發(fā)生變化：32C，波幅下降；進一步降低，波逐漸取代波；2018C呈一直線在周圍神經(jīng)中，較粗大有髓纖維較易受低溫的抑制，傳導減慢62神經(jīng)系統(tǒng)62血液系統(tǒng)血小板和各種凝血因子包括纖維蛋白原減少，凝血功能減低低溫時液體從血管中向組織間隙轉(zhuǎn)移，血漿容量減少，血液濃縮，血細胞比容增加，血粘度增加，易血栓63血液系統(tǒng)63肝、腎功能肝