1、膽管損傷的診斷和治療指南版膽管損傷的診斷和治療指南版膽管損傷的診斷和治療指南版隨著科學技術的發(fā)展進步,“微創(chuàng)”這一概念已深入到外科手術的各種領域,監(jiān)控系統(tǒng)也不僅限于內窺鏡,更多是采用介入的方式,如脊柱外科、骨科。還有其他方式,如顯微外科廣泛應用于手外科等1%5%的腹部創(chuàng)傷患者存在肝外膽管的損傷,其中超過80%發(fā)生在膽囊。80%的醫(yī)源性膽管損傷來自膽囊切除術,尤其是LC其他常見的醫(yī)源性因素包括肝切除術、膽道探查術EST、TACE此外,肝腫瘤的局部消融(酒精注射、冷凍消融、微波冫RFA);肝包蟲病的酒精注射、T管公等也偶有造成膽管損傷的報道分層教學法，是在新課標大綱的統(tǒng)一要求下，在關注學生個體差異

2、性的基礎上，針對學生的年齡特征和心理傾向所提出的新型教學模式。 一、分層教學法的內涵 所謂分層教學，是指在實施教學活動時，教師能夠從學生的身心發(fā)展規(guī)律出發(fā)，根據(jù)對教育學和心理學的認識，以學生的年齡特征、生活經(jīng)驗以及知識結構特點等為基礎，把學生科學地分成幾組水平層次具有一定差異的群體，讓不同層次的學生能夠在教師的教學輔助下獲得知識以及情感參與，從而達到培養(yǎng)與補差并舉的教學活動。對于中學英語課堂教學中的分層教學，主要是指教師根據(jù)所教的知識內容，在綜合考慮學生的理解能力、學習興趣以及學習習慣的情況基礎上，把相當水平的學生歸納為一個層次，最終把一個班級的學生分為高、中、低三個層次，并以此作為開展英語教

3、學活動、設計任務單以及評價學生的主要依據(jù)。 二、分層教學在中學英語教學中的重要性 我國偉大的教育學家孔子早在兩千多年前，就提出了“深其深，淺其淺，益其益，尊其尊”，即主張“因材施教，因人而異”，主張教學者要根據(jù)學生的個性特征、能力水平、特長差異有針對性地進行教育；美國的教育家布魯姆也認為：學生是具有獨立人格、巨大潛能和個性差異的個體，教學者要善于開發(fā)學生的非智力因素，對學生的學習動機、興趣、情感以及注意力等進行改善，才能在班級教學與因材施教之間找到契合點，提升學科教學成效。 （一）教學目標分層，與中考方向接軌 教學目標是一切教學活動的出發(fā)點和最終歸宿，面對新的中考方向，教師在教學中應脫離傳統(tǒng)班

4、級授課制的禁錮，改變教學目標要求統(tǒng)一規(guī)劃的現(xiàn)狀，針對班級內不同層次基礎、不能能力水平的學生，制定科學合理的可持續(xù)發(fā)展的教學目標，樹立“猴子跳起來能摘到蘋果”的教育理念，使教學目標指向班級內每一個學生的“最近發(fā)展區(qū)”。教學目標具體可以分為以下三個層次：【A層次：】落實新課程標準教材提出的全部要求。落實基礎教育階段英語課程的教學目標和內容。培養(yǎng)自身的自學能力，為進一步學習和發(fā)展打下良好的基礎。培養(yǎng)自身的英語輸入和輸出能力?！綛 層次：】落實新課程標準教材提出的大部分要求。落實基礎教育階段英語課程的教學目標和內容。培養(yǎng)對英語學科的興趣，增強學習信心。補回之前學習落下的基礎?！綜 層次：】滿足新課程標

5、準教材提出的最低標準要求。過好單詞關，過好基礎知識點關。扎實基礎。 （二）教學方法分層，讓不同層次的學生學有所獲 “教無定法，貴在得法”，對于不同層次的學生，教師應在實施教學活動的過程中，在關注學生現(xiàn)有的經(jīng)驗基礎上，采取不同的教學方法，提出層次性的要求。如：對于A層次的學生，應該以“放”為主，“放”中有“扶”，重在指導自學；對于B層次的學生，則需要堅持半輔助、半主體為主的原則；對于C層次的學生，則以“扶”為主，“扶”中有“放”，重在帶領學生學習。 （三）任務設計分層，讓不同層次的學生體驗成功 由于學生個體差異性的存在，每一個學生對新授知識的理解、掌握程度都是不一樣的，所以教師要針對不同層次的學

6、生設計任務單，做到有的放矢，不能放任自流，選擇不同難度的任務給不同層次的學生進行針對性練習。同時，在完成任務單時教師還要鼓勵并創(chuàng)造條件讓學生開展小組合作探究活動，讓他們在合作中突破自我，向高一層次的目標學習。具體設計如下：第一層次為知識的直接應用題和基礎練習題，是全體學生的必做練習，以滿足C層學生基本學習需求為前提；第二層次為簡單的綜合練習題，以B層次學生能達到的水平為限；第三層次為綜合性較強的或具備探索性的問題，而其中第一、第二層次的題目為選做題。這樣能夠提供給A層次自主探索學習的機會，而B、C層次的學生也有充分發(fā)展的余地，都能在完成任務單的過程中體驗成功，體驗喜悅。 （四）教學評價分層，促

7、不同層次的學生共同發(fā)展 積極的評價，對于增強學生的自主探究意識，保護學生的學習積極性尤為重要。一名合格的教師，不僅要在教學上尊重學生差異，還要關注評價，為了有效反映出不同層次學生的學習效果，幫助全體學生體驗成功的喜悅，使學生樂學、好學，不斷進取。教師應把評價作為手段，轉變傳統(tǒng)的評價方式，考慮差異，對不同層次的學生采取不同的評價標準，以此促進教學和學生的發(fā)展。在評價學生時，教師既要關注結果，又要關注過程，為了鼓勵學生的信心，教師可以在課堂問答、或者是作業(yè)練習上，采用不一樣的評價標準，讓每個學生都能夠獲得老師的尊重和認可。只有采取這樣多維度、多層次的評價標準，才能真正實施不同層次的教學目標，讓各類

8、學生都能體驗成功的喜悅，產(chǎn)生積極的情感體驗，以滿足不同層次的學生的要求，促使他們更上一層樓。 三、結語 綜上所述，伴隨著新課程改革的深入推進，要改變傳統(tǒng)的“一刀切”教學模式，使全體學生都能得到不同程度的發(fā)展以及最大程度的能力提升，實施分層教學不失為一種好途徑。實踐證明，在中學英語教學中實施分層教學，不僅能有效改善課堂教學氣氛，提升教學質量，還可以調動不同層次學生的學習積極性，讓他們在學習中品嘗成功之樂，學習之樂。 語言的學習就是為了進行實際的應用，我們在進行英語口語教學的時候就要培養(yǎng)學生的交流能力，因為現(xiàn)在學生可以把英語考試題做得很好，但是真正到實際交流的時候就會出現(xiàn)很多問題，我們要讓學生不僅

9、能夠適應英語考試，還要讓學生把學到的英語知識學以致用。 一、初三口語教學存在的問題 （一）學生拒絕交流的心理障礙 初三學生在進行英語口語學習的時候，因為口音已經(jīng)基本形成，有的學生在進行基礎學習的時候口音不是很標準，所以在進行實際應用的時候就會有一種怕出丑的情緒，這樣學生就會在心里形成心理障礙，怕說得不好，讓人譏笑，害怕老師批評。學生只要開口就避免不了這樣的心理狀態(tài)，所以說學生越怕就越不敢說，長期的不說他們就不會去說了，這樣就會形成一個惡性循環(huán)。英語如果不說出來，學生在進行學習的時候就不會有一個好的理解，英語是用于交流的重要工具，我們要通過說來讓學生進行理解，這樣學生的學習熱情才能得到進一步提高

10、。 （二）練習的機會比較少 學生一直以來生活在漢語的學習環(huán)境中，他們對漢語的表達方式很熟悉，所以對待英語的學習方式不是很熟悉，只是在課堂上有限的時間里對英語有一定的了解，在課堂上的一些聽、說、讀、寫訓練也很難滿足學生的日常生活需要，我們在進行課堂教學環(huán)節(jié)的過程中，就要培養(yǎng)學生的英語口語練習。同時，現(xiàn)在很多英語老師的口語水平是偏低的，他們的語調是極不準確的，不能進行最為流利的表達，這樣就不利于培養(yǎng)學生的聽說能力，而學生對英語學習的能力就要建立在大量的聽說練習的基礎之上，因為學生聽英語的機會很少，所以就影響了學生說的訓練。 （三）班級好壞差異過大 一個班級里面一定有好學生，也一定有程度較差的學生，

11、學生在進行學習的時候就會有差距感，老師在教學時也會有很大的困難，我們在進行練習的時候不能讓每一個學生都有機會得到練習，他們就不能得到充分的訓練，如果班級人數(shù)過多，就難以組織有效的口語訓練活動，因為，人數(shù)眾多就會出現(xiàn)練習失衡的問題，老師只會找一些程度較好的學生來進行口語練習，而程度差的學生得不到有效練習，口語能力就會越來越差，與好學生的差距也會越來越大。除此之外，好的學生在進行練習的時候會感覺很有壓力感，害怕出現(xiàn)問題，但是我們知道在進行學習的時候出現(xiàn)問題、解決問題才是最好的學習方式。 二、口語教學的有效途徑 （一）消除學生的心理畏懼 我們不僅要鼓勵學生開口說英語，還要讓學生學會挑錯誤，英語的學習

12、能力要通過說的實踐來逐漸培養(yǎng)，老師要給學生開口說英語的機會，要不斷地給學生樹立學習的信心。學生在最開始進行學習的時候都不敢說，因為他們害怕說錯了老師和學生會笑話，我們可以采用靈活的教學方式來解決這個問題。比如，我們可以讓其他學生用耳機把耳朵堵上，這樣學生就可以放心大膽地進行說，其實這只是心里恐懼，其他學生不會去真正笑話這個學生的，因為他們都是同齡人，所以，我們要大膽地鼓勵學生進行口語練習，剛開始的時候學生總是有些緊張和害羞，這個時候老師要進行熱情的鼓勵和適當?shù)囊龑?，我們要鼓勵學生說下去。老師對待學生的進步要進行合理的表揚，讓學生能夠看到自己的進步，讓學生感到真正的鼓舞和快樂，學生就會產(chǎn)生自信心

13、。如，班級里面有一個學生就是平時各科成績很出色，但就是英語口語不好，導致英語的學習能力也在一定程度上受到了限制，所以，他就不敢去講，老師就要對他進行大量的工作，鼓勵學生從單詞開始進行訓練，剛開始的時候學生就不敢去面對大家，大膽地表現(xiàn)自己，然后再擴充句子，通過幾個月的練習學生就能夠對小的文章進行朗讀了。我們可以運用一些實踐過的方法，讓學生進行大膽朗讀，學生在進行朗讀的過程中就會對英語的學習有所感悟。還有就是當學生出現(xiàn)了錯誤時老師要不斷地進行糾錯，很多老師習慣于發(fā)現(xiàn)錯誤就打斷學生，或者是直接進行糾正，讓學生重復老師的正確句子。這樣打破學生思維的方式其實是不對的，對學生完整性的表達進行了破壞，這樣學

14、生考慮自己的句子有沒有語法錯誤，無法對語言的形式進行正確表達。 （二）采用英語教學法 我們在進行課堂教學的時候要運用英語教學法，課外要多組織學生進行靈活多樣的口語比賽，一直以來，我們都堅持用英語組織課堂教學，這樣學生的聽力水平就會不斷地提高，也可以給學生的英語口語進行示范，這樣學生就能夠進行口語模仿，有利于激發(fā)學生對英語學習的欲望，這樣可以有效地提高學習英語的興趣。一開始學生可能不是很習慣這樣的學習方式，也聽不懂純英語教學，我們可以在進行教學的時候，運用圖片和實物來幫助學生進行理解。老師要經(jīng)常運用這些語言：“Lets get ready for class. Im sorry Im late.

15、 /Excuse me for coming late. Please come earlier next time. Class begins.” 學生在開始時不能夠馬上適應，但是隨著時間的推移，學生就能夠讓自己的學習能力有所突出，不懂的句子可以逐漸聽懂，不熟悉的話語也可以逐漸進行熟悉，不清晰的詞語也會不斷地聽清楚，這樣學生的聽力能力也不斷地提高，只要開口就有了底氣。老師就要讓學生堅持說英語，老師在上課的時候就要用英語來進行教學。 （三）要按照學生的個性來設定課堂 我們要針對學生的個性來進行課堂內容的設定，不斷開展大量的重復以及訓練，還有就是運用早讀進行口語訓練，當學生到達高年級的時候，就會

16、兩極分化，如果老師只是注重程度好的學生，就會扔掉一部分學生。學生對口語的學習興趣就不會增長，如果老師在進行教學的時候只是注重層次較差的學生，教學內容因此比較簡單，所以對于那些程度較高的學生來說太簡單，學生就不會喜歡。老師要根據(jù)學生的個性來進行課堂內容的設定，我們可以進行分層次教學，把不同層次的學生進行分類，因材施教，我們在進行教學時候可以把學生分為三個層次，對于那些高層次的學生我們可以讓學生進行口語編排訓練，可以進行這種難度的口語掌握“Do not throw good things away； you may be glad to have them at some other time.”

17、我們所說的口語編排訓練就是讓他們自己來進行口語話劇和短劇的學習，對于層次一般的學生，我們要求他們對書本課文上的內容進行熟練掌握，對于層次低的學生我們可以讓他們進行單詞專項訓練，這樣他們能夠掌握一些簡單的對話，他們在練習的過程中也不會失去信心。 英語是一門應用性質比較強的科目，我們在進行教學的時候就會發(fā)展很多學生在口語方面有很大的欠缺，究其原因是因為學生在進行教學的時候心里有障礙，還有學生在進行練習的時候能夠獲得的機會很少，那么我們就要加大學生的練習機會，讓學生進行分層次和分小組的練習，這樣可以有效地提高學生的學習效率，讓學生的口語能力提高。 隨著科學技術的發(fā)展進步,“微創(chuàng)”這一概念已深入到外科

18、手術的各種領域,監(jiān)控系統(tǒng)也不僅限于內窺鏡,更多是采用介入的方式,如脊柱外科、骨科。還有其他方式,如顯微外科廣泛應用于手外科等2.3.4.5.6.膽管損傷的術中診斷:膽管損傷的術中診斷主要依賴術中發(fā)現(xiàn)手術野存在膽汁、發(fā)現(xiàn)異常的解剖或是膽道造影結果顯示造影劑外溢等異常影像特征7.膽管損傷的術后早期診斷未能及時診斷的膽管損傷術后早期可出現(xiàn)一些非特異性腹膜炎性腹膜炎續(xù)的異常改變。這些癥狀和體征均損傷后膽道梗發(fā)生膽汁漏時膽汁可從腹腔引流管流岀或從切口滲岀,也可進入腹腔造成膽和ALP等膽系酶譜升高。這些非特異性臨床表現(xiàn)和癥冫48h內腹部超聲檢査對可疑膽管損傷具有較高的診斷率。確切的診斷尚需要ERC膽管損傷

19、的術后延遲診斷膽管損傷可在損傷后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)延遲性狹窄的臨床表現(xiàn),包括不同程度的梗阻性黃疸和(或)膽8.膽管損傷的確切診斷應通過解剖影像診斷技術全面檢查膽道結構的完整性,明確損傷的部位和程度,以指導進一步的臨床治療PTc:檢查能正確顯示損傷或狄窄近端膽管樹的解剖結構,尤其是針對肌道不連續(xù)但道減壓治療損傷后膽管炎、引導術中肝門部膽管定位的價值在出血、繼發(fā)感染、穿刺失敗的風險。對伴有膽汁漏而膽管無明顯擴張的新近膽管損傷。CER查可清晰顯示連完整檢査可通過造影劑的外溢提供診斷膽管破裂的直接證據(jù)。ERC檢查在診勢。但對于管全ERC檢査難以顯示損傷近端膽管樹的結構MRC:檢查作為一種非侵襲性的膽道顯像技術可多方位全面顯示各種損傷類型的膽管樹解剖結構,位、范圍和程度以及近端膽管擴張程度等