1、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理檔案目 錄上級下發(fā)的相關(guān)文件緊急情況下人員替代方案科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程科室高風(fēng)險(xiǎn)患者管理記錄本醫(yī)療技術(shù)管理報(bào)表（月報(bào)與年報(bào)）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄4 2 4 1： 醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。特制定本制度。1醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級職責(zé)和分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，做好預(yù)警工作。根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級。11的情形。111 違反工作法律1111 上班或值班期間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒以致影響正常工作；1112 為患者進(jìn)行診療服務(wù)過程中，不遵守職業(yè)禮儀，與旁人聊天、嬉戲或打手機(jī)；1113 違反職業(yè)

2、道德和醫(yī)療保護(hù)原則，不負(fù)責(zé)任地透露或散布患者的相關(guān)信息；1114或引發(fā)不滿情緒；1115 醫(yī)務(wù)人員在日常診療中違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定；1116 違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，收受紅包。112 違反診療規(guī)范1121 違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定；1122 危重患者來診后，未在規(guī)定時間內(nèi)實(shí)施搶救工作；11233復(fù)診；11241125112 病房醫(yī)師不查看病人情況即開具醫(yī)囑；11261127 住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診指導(dǎo)；1128 疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間或院外會診；1129 對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護(hù)理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲；11210 對危重患者未進(jìn)行床頭交接班，或未按規(guī)

3、定書寫交班記錄；11211 臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病患者未按要求進(jìn)行報(bào)告，出現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào)；11212 麻醉醫(yī)師對手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后內(nèi)未在規(guī)定時限內(nèi)隨訪；11213 手術(shù)科室對重大手術(shù)未按手術(shù)分級管理權(quán)限履行報(bào)批手續(xù)；11214 手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時診查患者，患者手術(shù)后規(guī)定時限內(nèi)無上級醫(yī)師查房；11215 錯發(fā)，漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；11216 因醫(yī)方對擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足，延誤手術(shù)進(jìn)行；11217 供應(yīng)或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；11218 護(hù)理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；11219 錯采標(biāo)本，錯貼標(biāo)簽，錯用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗(yàn)；11220不良后

4、果；11221 發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上報(bào)；11222 患者轉(zhuǎn)科過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。113 醫(yī)療保障缺陷1131 搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應(yīng)、補(bǔ)充、更換不及時，賬物不符；1132 設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用；1133 醫(yī)技科室對儀器設(shè)備疏于維護(hù)，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真；1134 醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標(biāo)本、項(xiàng)目或檢查部位；1135 遺失檢查化驗(yàn)標(biāo)本；1136 特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時間不符合相關(guān)規(guī)定；1137及時復(fù)查；1138 藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風(fēng)險(xiǎn)

5、；1139 調(diào)配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；11310 調(diào)配中草藥不使用計(jì)量器具；11311 營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達(dá)不到規(guī)定要求；11312 劃價(jià)收費(fèi)錯誤，導(dǎo)致患方投訴；11313 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導(dǎo)致運(yùn)行障礙，影響正常工作。114 診療記錄缺陷1141 門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷；1142 門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史及輸血史；11431144 對轉(zhuǎn)科患者，未書寫轉(zhuǎn)科記錄；1145 對意外死亡病例，未及時報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班；1146 大中型手術(shù)未按手術(shù)分級管理規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論并完成討論記錄；1147 未認(rèn)真履行知情同意手續(xù)

6、，未及時、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睾炇鹬橥馕臅?148 診療資料記錄不真實(shí)、不完善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患；1149 出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明；11410 各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不規(guī)范、越權(quán)或未進(jìn)行審核；11411 以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；11412 診療科室、病案室保管不善，造成病歷丟失、損壞或違規(guī)復(fù)制。12害等不良后果的情形。121122123（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決，金額低于 5000 元。13指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛、由于醫(yī)務(wù)人員的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷或發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，從

7、而給醫(yī)院帶來較為嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失或聲譽(yù)損害的情形。131132（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決，金額高于 5000 元；133醫(yī)院聲譽(yù)；34醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息來源2122析、反饋；2324256醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置程序31311中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項(xiàng)目內(nèi)容，均有權(quán)利義務(wù)立案處理。312483232124XX記表，與醫(yī)療不良事件同時上報(bào)。3222432348作出說明或檢討，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，當(dāng)月內(nèi)作出處理。324規(guī)定處理。33331332救、避免重大事故發(fā)生的工作人員，應(yīng)當(dāng)給予一定的獎勵。33334醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案41有困難時，應(yīng)當(dāng)立即匯報(bào)請示上級醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。迅速采取補(bǔ)救

8、措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計(jì)采取有效補(bǔ)救措施，降低技術(shù)損害后果， 保護(hù)患者生命健康。（或者總值班42根據(jù)損害程度進(jìn)行相應(yīng)流程的處置。421首先，應(yīng)立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會診，妥善處理（高年資醫(yī)師主持導(dǎo)和相關(guān)職能部門。422首先，應(yīng)立即以搶救患者生命為主。在搶救患者生命的同時立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。（醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)主持損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后果。報(bào)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科。43431手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。432方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。433方書面答復(fù)

9、。434435處理。436437過度維權(quán)、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報(bào)警的同時，組織力量維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)院設(shè)施。438該項(xiàng)技術(shù)或有關(guān)藥品器材，并對其認(rèn)真地進(jìn)行研討和重新評估，必要時報(bào)告上級衛(wèi)生行政部門。44441療糾紛的，按醫(yī)院相關(guān)制度給予處罰。442處罰。443臨床醫(yī)療人員緊急替代制度一、門急診人員緊急替代制度（一）門診工作人員替代制度1、普通門診若不能出診，本人于出診前 1 天通知科主任，由科主任安排其他人員出診。21知醫(yī)務(wù)科、掛號室及導(dǎo)醫(yī)組。3、預(yù)約門診若不能出診，本人應(yīng)主動與患者聯(lián)系，商量由相應(yīng)職稱的人員接診或其他時間就診。（二）急診工作人員替代制度1、值班人員在值班期間如遇突發(fā)情況不能堅(jiān)持工作，及時報(bào)告二級醫(yī)師或科主任安排相應(yīng)人員到崗。2、接班人員未到崗，交班人員不能擅自離崗。二、病房人員緊急替代制度（一主任報(bào)告，請求派相應(yīng)的人員替代，如有必要，可報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。（二線值班人員接替，并報(bào)告科主任，如有必要可報(bào)告院總值班或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決