1、PAGE PAGE 21江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。指導(dǎo)思想 （一）、實行行全面質(zhì)量管管理和全程質(zhì)質(zhì)量控制。建建立從患者就就醫(yī)到離院，包包括門診醫(yī)療療、病房醫(yī)療療和部分院外外醫(yī)療活動的的全程質(zhì)量控控制流程和全全程質(zhì)量管理理體系。明確確管控內(nèi)容并并將其納入醫(yī)醫(yī)療管理部門門的日常工作作，實施動態(tài)態(tài)監(jiān)控并與科科室目標(biāo)責(zé)任任制結(jié)合，保保證質(zhì)控措施施的落實。（二）、以規(guī)章章制度和醫(yī)療療常規(guī)為依據(jù)據(jù)，并不

2、斷修修訂完善。 （三）、強化各各種醫(yī)療技術(shù)術(shù)把關(guān)制度，如如三級醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)制度、會會診制度和病病例討論制度度等，將醫(yī)務(wù)務(wù)人員個人醫(yī)醫(yī)療行為最大大限地引導(dǎo)到到正確的診療療方案中。（四）、質(zhì)量控控制部門有計計劃、有針對對性地進行干干預(yù)，對多因因素影響或多多項診療活動動協(xié)同作用的的質(zhì)量問題，進進行專門調(diào)研研，并制定全全面的干預(yù)措措施。管理體系 全程醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制制系統(tǒng)的人員員組成可分為為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理委員員會、科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制制小組和各級級醫(yī)務(wù)人員自自我管理三級級管理體系。（一）、醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理委員會 醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理委員會由院院領(lǐng)導(dǎo)和專家家組成，院長長任主任，院院長是醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理工

3、作作的第一責(zé)任任者。醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制辦公公室作為常設(shè)設(shè)的辦事機構(gòu)構(gòu)，暫掛靠在在醫(yī)教辦。其其職責(zé)分述如如下： 1、醫(yī)療療質(zhì)量管理委委員會職責(zé) （1）教育育各級醫(yī)務(wù)人人員樹立全心心全意為患者者服務(wù)的思想想，改進醫(yī)療療作風(fēng)，改善善服務(wù)態(tài)度，增增強質(zhì)量意識識。保證醫(yī)療療安全，嚴(yán)防防差錯事故。 （2）審校校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療療、護理方面面的規(guī)章制度度，并制定各各項質(zhì)量評審審要求和獎懲懲制度。 （3）掌握握各科室診斷斷、治療、護護理等醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量情況及及時制定措施施，不斷提高高醫(yī)療護理質(zhì)質(zhì)量。 （4）對重重大醫(yī)療、護護理質(zhì)量問題題進行鑒定，對對醫(yī)療護理質(zhì)質(zhì)量中存在的的問題，提出出整改要求。 （5）定期期向全院通報報重

4、大醫(yī)療、護護理質(zhì)量情況況和處理決定定。 （6）對院院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療療管理的體制制變動，質(zhì)量量標(biāo)準(zhǔn)的修定定進行討論，提提出建議，提提交院長辦公公會審議。 2、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制制辦公室職責(zé)責(zé) （1）醫(yī)療療質(zhì)量控制辦辦公室接受主主管院長和醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全全程醫(yī)療質(zhì)量量進行監(jiān)控。 （2）定期期組織會議收收集科室主任任和質(zhì)控小組組反映的醫(yī)療療質(zhì)量問題，協(xié)協(xié)調(diào)各科室質(zhì)質(zhì)量控制過程程中存在的問問題和矛盾。 （3）抽查各各科室住院環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量，提提出干預(yù)措施施并向主管院院長或醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理委員會匯報報。 （4）收集門門診和病案質(zhì)質(zhì)控組反饋的的各科室終未未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)統(tǒng)計結(jié)果，分分析、確認(rèn)后后

5、，通報相應(yīng)應(yīng)科室人員并并提出整改意意見。 （5）每季度度向醫(yī)院提出出全程醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量量化考核核結(jié)果，以便便與績效工資資掛鉤。 （6）定期編編輯醫(yī)療質(zhì)量量簡報和不良良醫(yī)療文件公公示欄。（二）、科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量量管理體系的的重要組成部部分，科主任任是科室醫(yī)療療質(zhì)量的第一一責(zé)任者。科科室質(zhì)控小組組職責(zé)如下：（1）各科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制制小組由科主主任或副主任任、護士長和和其他相關(guān)人人員3-5人人組成。（2）結(jié)合本專專業(yè)特點及發(fā)發(fā)展趨勢，制制定及修訂本本科室疾病診診療常規(guī)、藥藥物使用規(guī)范范并組織實施施，責(zé)任落實實到個人，與與績效工資掛掛鉤。（3）定期組織織各級人員學(xué)學(xué)習(xí)醫(yī)療、護護

6、理常規(guī)，強強化質(zhì)量意識識。（4）參加醫(yī)療療質(zhì)控辦公室室的會議，反反映問題。收收集與本科室室有關(guān)的問題題，提出整改改措施。 （三）、醫(yī)醫(yī)務(wù)人員自我我管理在醫(yī)療活動過程程中，醫(yī)務(wù)人人員的個人行行為具有較大大的獨立性，其其個人素質(zhì)、醫(yī)醫(yī)療技術(shù)水平平對醫(yī)療質(zhì)量量影響較大，是是質(zhì)量不穩(wěn)定定的主要因素素，是質(zhì)量控控制的基本點點。在質(zhì)控過過程中，特別別要強調(diào)三級級醫(yī)師負(fù)責(zé)制制度、會診制制度和病例討討論等把關(guān)制制度，確保醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制制的正確實施施。對各級醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的要要求分述如下下：1門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行行首診醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史史詳細(xì)、物理理檢查認(rèn)真，要要有初步診斷斷。（3）門診病歷歷書寫完整、

7、規(guī)規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查查，申請單書書寫規(guī)范。（5）具體用藥藥在病歷中記記載。（6）藥物用法法、用量、療療程和配伍合合理。（7）處方書寫寫合格。（8）第二次就就診診斷未明明確者，接診診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？瓶凭驮\；b.請上級醫(yī)師師診視；c. 收住院。（9）第三次就就診診斷仍未未明確者，接接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒拒絕住院需履履行簽字手續(xù)續(xù)。（10）按?？瓶剖罩尾∪?。（11）按病情情需要，注明明特殊入院方方式：車送或或陪護。 2病房房住院醫(yī)師 （1）病人入入院30分鐘鐘內(nèi)進行檢查查并作出初步步處理。 （2）急、危危、重病人應(yīng)應(yīng)即刻處理并并向上級醫(yī)師師報告。 （3）按規(guī)定定時間完成

8、病病歷書寫（普普通病人244小時、危重重病人6小時時內(nèi)完成；首首次病程記錄錄當(dāng)班完成，急急診手術(shù)病人人術(shù)前完成）。 （4）病歷書書寫完整、規(guī)規(guī)范，不得缺缺項。 （5）24小小時內(nèi)完成血血、尿、便化化驗，并根據(jù)據(jù)病情盡快完完成肝、腎功功能、胸透和和其它所需的的專科檢查。 （6）按?？瓶圃\療常規(guī)制制定初步診療療方案。 （7）對所管管病人，每天天至少上、下下午各巡診一一次。 （8）按規(guī)定定時間及要求求完成病程記記錄（會診、術(shù)術(shù)前討論、術(shù)術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特特殊治療、病病人家屬談話話和簽字、出出院小節(jié)和死死亡討論等一一切醫(yī)療活動動均應(yīng)有詳細(xì)細(xì)的記錄）。 （9）對所管管病人的病情情變化應(yīng)及時時向上

9、級醫(yī)師師匯報。 （10）診療療過程應(yīng)遵守守消毒隔離規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格無無菌操作，防防止醫(yī)院感染染病例發(fā)生。若若有醫(yī)院感染染病例，及時時填表報告。 （11）病人人出院時須經(jīng)經(jīng)上級醫(yī)師批批準(zhǔn)，應(yīng)注明明出院醫(yī)囑并并交代注意事事項。 3病房房主治醫(yī)師（1）及時對下下級醫(yī)師開出出的醫(yī)囑進行行審核，對下下級醫(yī)師的操操作進行必要要的指導(dǎo)。（2）新入院的的普通病人要要在48小時時內(nèi)進行首次次查房。除對對病史和查體體的補充外，查查房內(nèi)容要求求有：診斷及診斷斷依據(jù)；必要的鑒別別診斷；治療原則；診治中的注注意事項。（3）新入院的的急、危、重重病人隨時檢檢查、處理，并并向上級醫(yī)師匯匯報病情。（4）及時檢查查、修改下級級醫(yī)師

10、書寫的的病歷，把好好出院病歷質(zhì)質(zhì)量關(guān)，并在在病歷首頁簽簽名。（5）入院3天天未能確診或或有跨專業(yè)病病種的病例時時應(yīng)及時舉行行科內(nèi)或科間間會診。（6）待診病人人在入院1周周內(nèi)仍診斷不不明時，向主主任請示病例例討論或院內(nèi)內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)規(guī)定正確分級級使用抗生素素和專科用藥藥。（8）手術(shù)和介介入治療前親親自檢查病人人，做好術(shù)前前準(zhǔn)備，按手手術(shù)分級管理理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)嚴(yán)密的手術(shù)方方案并實施。術(shù)術(shù)后即刻完成成術(shù)后記錄，224小時完成成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密密觀察患者病病情變化，并并做好術(shù)后工工作。（10）負(fù)責(zé)治治愈患者出院院的審批手續(xù)續(xù)，并向上級級醫(yī)師匯報。 4病病房主任（副副主任）醫(yī)師師 （1）組

11、織織或參與制定定本科質(zhì)量管管理方案、各各項規(guī)章制度度、診療和操操作常規(guī)。 （2）指導(dǎo)導(dǎo)下級醫(yī)師做做好醫(yī)療工作作，督促檢查查下級醫(yī)師執(zhí)執(zhí)行各項制度度和診療常規(guī)規(guī)。 （3）對新新入院的普通通病人要求772小時內(nèi)進進行首次查房房；危重病人人至少每日查查房1次；病病人病情變化化應(yīng)隨時查房房；每周組織全全科查房2次次。（4）查房內(nèi)容容除對病史和和查體的補充充外，普通病病人應(yīng)有：診斷及其診診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的的新進展。未未確診病人應(yīng)應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷斷思路和方法法；擬定相應(yīng)的的治療措施。危危重病人應(yīng)有有：當(dāng)前的主要要問題；解決主要問問題的方法。 （5）疑難難病例及入院院1周未確

12、診診病例，組織織科內(nèi)討論或或院內(nèi)會診，必必要時向醫(yī)務(wù)務(wù)處申請院外外會診或遠(yuǎn)程程會診。 （6）指導(dǎo)導(dǎo)和監(jiān)督下級級醫(yī)師正確分分級使用抗生生素和專科用用藥。 （7）組織織術(shù)前和重要要治療前病例例討論，指導(dǎo)導(dǎo)下級醫(yī)師做做好術(shù)中、術(shù)術(shù)后醫(yī)療工作作。重大手術(shù)術(shù)和重要治療療要親自參加加。 （8）審批批未愈患者出出院，并指導(dǎo)導(dǎo)病人出院后后的繼續(xù)治療療。 （9）審簽簽主治醫(yī)師審審查的轉(zhuǎn)科、出出院病歷。 三、考核核內(nèi)容 全程醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制制包括門診醫(yī)醫(yī)療、病房醫(yī)醫(yī)療、院外部部分醫(yī)療活動動等多個組成成部分。其考考核內(nèi)容按過過程分為： （一）門門診醫(yī)療 1、掛掛號、分診咨詢處、掛號室室：按照專業(yè)業(yè)病種及病情情輕重緩急

13、指指導(dǎo)患者掛號號。 分診護護士：對一般病人應(yīng)測測量血壓，發(fā)發(fā)熱患者應(yīng)測測量體溫。加強巡視，視病病情輕重，決決定病人是否否需要提前就就診。 根據(jù)據(jù)病人主訴指指導(dǎo)分診，發(fā)發(fā)現(xiàn)傳染病患患者要及時隔隔離，并指導(dǎo)導(dǎo)就診。 復(fù)查查再分診，保保證患者專科科專治。 2、首首診醫(yī)師： （l）首首診醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)制：a、詢詢問病史詳細(xì)細(xì)，物理檢查查認(rèn)真，擬定定初步診斷，做做出恰當(dāng)處理理，同時按病病歷要求書寫寫門診、急診診病歷。b 建議專科科門診就診。c收住院。 （2）第第二次就診： 原原接診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)：a.建議?？瓶凭驮\；b.收住院。 新新接診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)：a收住院院；b門診治治療。（3）第三次就就診：仍未能確診，接接診醫(yī)

14、師應(yīng)：a. 收住院院 b. 患者拒絕絕住院應(yīng)履行行簽字手續(xù)。 （4）當(dāng)當(dāng)患者需入院院診治時，應(yīng)應(yīng)由開具入院院通知單的醫(yī)醫(yī)師按病情需需要，注明特特殊入院方式式：車送或陪陪護。 （二）、病病房醫(yī)療： l、224小時內(nèi) （1）病病人入院300分鐘內(nèi)應(yīng)給給予初步處理理。 （2）由由經(jīng)治醫(yī)師做做出初步診療療意見并完成成病歷書寫。 （3）必必要時由主治治醫(yī)師提出并并請示上級醫(yī)醫(yī)師組織科內(nèi)內(nèi)討論、科間間或院內(nèi)會診診。 （4）急急、危、重病病人隨時請上上級醫(yī)師查看看并于6小時時內(nèi)完成病歷歷書寫。 2、入入院三天內(nèi) （1）確確診者按診療療常規(guī)進行。 （2）未未確診者，做做進一步檢查查，必要時組組織科內(nèi)討論論、科

15、間會診診。 3、入入院后1周未未確診者，必必須進行科內(nèi)內(nèi)病例討論或或院內(nèi)會診，確確診者按診療療計劃實施，22周內(nèi)仍未能能確診者須進進行院外或遠(yuǎn)遠(yuǎn)程會診。（特特殊專業(yè)按診診療常規(guī)執(zhí)行行）。 4、治治療措施 （1）藥藥物治療藥物選擇：a制定?？瓶朴盟幰?guī)范并并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強抗生生素的合理使使用；用藥后注意意觀察療效；根據(jù)病情、療療效及時更改改、調(diào)整用藥藥方案。注意觀察藥藥物的不良作作用，注意藥藥物間的相互互作用，注意意藥物對其它它臟器及其它它疾病的影響響。 （2）、手手術(shù)治療.術(shù)前按診診療常規(guī)做好好術(shù)前準(zhǔn)備，按按手術(shù)分級審審批；.按手術(shù)常常規(guī)操作；按診療常規(guī)規(guī)做好術(shù)后處處理。 （3）、特特殊診療

16、按各各專業(yè)診療常常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（1）治愈出院，?？瓶崎T診隨訪。 （2）好好轉(zhuǎn)?？崎T診診隨訪。 （3）未未愈患者要求求出院或轉(zhuǎn)院院需履行簽字字手續(xù)。 （4）死死亡24小時時內(nèi)完成死亡亡記錄，l周周內(nèi)完成死亡亡病例討論并并及時上交病病案。 （三）出出院 1、治治愈者由主治治醫(yī)師審批，向向上級醫(yī)師匯匯報后即可出出院。 2、好好轉(zhuǎn)者由主任任或副主任醫(yī)醫(yī)師向患者交交待專科門診診繼續(xù)治療或或返院治療的的注意事項，并并批準(zhǔn)方可出出院。 3、未未愈者由科主主任（或正、副副主任醫(yī)師）向向病人做繼續(xù)續(xù)治療指導(dǎo)并并批準(zhǔn)方可出出院。 4、管管床醫(yī)師必須須在患者的門門診病歷上書書寫“出院小結(jié)”。注：1、根據(jù)病病情，不受時時間限制及時時組織各種形形式的會診，如如院外會診、遠(yuǎn)遠(yuǎn)程會診等。 2、重重危病人應(yīng)床床邊交接班，每每天有交接班班記錄。 3、報報告方式：對對病危病人須須將病危通知知單送交醫(yī)務(wù)務(wù)處；對特殊殊、緊急搶救救病人須電話話報告醫(yī)務(wù)處處；對死亡及及入院兩周未未確診病例應(yīng)應(yīng)書面上報醫(yī)醫(yī)務(wù)處。 四、考考核方法和獎獎懲制度 1、門門診醫(yī)療質(zhì)量量由各門診部部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)質(zhì)量由醫(yī)教辦辦、護理部等等職能處室負(fù)負(fù)責(zé)考評。住住院醫(yī)療環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控控辦牽頭對正正在診療過程程中的“活病歷”隨機抽查，按按考核表內(nèi)容容逐點考核，一一般每個月對對每個醫(yī)療組組考核1