1、中國驗(yàn)配眼鏡質(zhì)質(zhì)量誠信示范范店申請表 企業(yè)名稱： （公章）詳細(xì)地址： 郵政編碼： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 申請日期： 國家衛(wèi)生部近視視眼重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室國 家 眼 鏡鏡 產(chǎn) 品 質(zhì) 量 監(jiān) 督 檢 驗(yàn) 中 心 填 寫 說說 明 1企業(yè)名稱須須與工商行政政管理部門核核發(fā)的企業(yè)營營業(yè)執(zhí)照名稱稱相一致。2年銷售額、繳繳稅額、利潤潤均按上年度度填寫。3申請書從網(wǎng)網(wǎng)上下載，打打印兩份，（以以下附件資料料以A4紙形式復(fù)印兩兩份）：（1）企業(yè)法人人營業(yè)執(zhí)照；（2）工業(yè)產(chǎn)品品生產(chǎn)許可證證書；（3）申請產(chǎn)品品近三年內(nèi)的的檢驗(yàn)報(bào)告；（4）三類醫(yī)療療器械經(jīng)營許許可證（經(jīng)營營角膜接觸鏡鏡產(chǎn)品的企業(yè)業(yè)）；（5）驗(yàn)光員、定

2、定配員的資質(zhì)質(zhì)及學(xué)歷證書書復(fù)印件和2寸免冠照；（6）企業(yè)獲得得相關(guān)榮譽(yù)證證書復(fù)印件；（7）企業(yè)服務(wù)務(wù)承諾；4申請書封面面必須加蓋企企業(yè)公章（附附件資料須加加蓋公章）。5提供466張企業(yè)形象象圖片，以供供宣傳使用。6申請企業(yè)由由當(dāng)?shù)匦袠I(yè)協(xié)協(xié)會填寫意見見，如當(dāng)?shù)責(zé)o無協(xié)會由質(zhì)檢檢部門填寫意意見。7填寫須真實(shí)實(shí)。表一申 請 企 業(yè)業(yè) 信 息 登 記 表企業(yè)名稱郵編經(jīng)營地址E-mail法人代表電話手機(jī)企業(yè)聯(lián)系人電話傳真營業(yè)執(zhí)照注冊號號有效期限 年 月月 日至 年 月 日生產(chǎn)許可證編號號有效期限 年 月月 日至 年 月 日組織機(jī)構(gòu)代碼注冊資本年銷售額（萬元元）年利潤（萬元）09年繳稅金額額（萬元）經(jīng)營面積

3、（）員工總數(shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)數(shù)項(xiàng)目總投資質(zhì)量管理體系認(rèn)認(rèn)證有 無經(jīng)營性質(zhì)國有獨(dú)資公司司 股份份有限公司 有限限責(zé)任公司 民營營企業(yè) 其它門店性質(zhì)單店 連鎖企業(yè) 眼鏡平價(jià)價(jià)超市 醫(yī)院附附屬驗(yàn)配中心心 其它驗(yàn)光員人數(shù)職稱：高級 人；一級 技師 人；二級 技師 人；相關(guān)學(xué)歷：碩士士 人；本科科 人；?？?人；中專 人；高中中 人；初中中 人定配員人數(shù)職稱：高級 人；技師 人；相關(guān)學(xué)歷：碩士士 人；本科科 人；?？瓶?人；中專專 人；高中中 人；初中中 人企業(yè)簡介(包含企業(yè)質(zhì)量量方針、質(zhì)量量目標(biāo)、服務(wù)務(wù)宗旨、服務(wù)務(wù)承諾，文字字在500字內(nèi))近三年產(chǎn)品抽檢檢報(bào)告年度報(bào)告號檢驗(yàn)結(jié)論所獲國家及省、市市榮譽(yù)客戶

4、滿意度自評本地區(qū)規(guī)模自評（銷售額/營業(yè)業(yè)面積）周圍環(huán)境（附近易識別標(biāo)標(biāo)志）企業(yè)意見負(fù)責(zé)人簽字（章章）:時(shí)間: 年 月 日本地區(qū)協(xié)會意見見（或當(dāng)?shù)刭|(zhì)質(zhì)檢部門意見見）負(fù)責(zé)人簽字（章章）: 時(shí)間: 年 月 日備注產(chǎn)品檢驗(yàn)費(fèi)用請請匯入以下帳帳號： 公示示宣傳及材料料費(fèi)請匯入以以下帳號：賬戶名：丹陽市市產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)監(jiān)督檢驗(yàn)所 賬戶名：上海根植企企業(yè)管理咨詢詢有限公司開戶銀行：工商商銀行丹陽市市支行 開戶戶銀行：民生生銀行上海市市分行黃埔支支行帳號： 11004021000920001400668 帳帳號：0200701422100044602表二企業(yè)專業(yè)技術(shù)骨骨干人員一覽覽表姓名性別民族出生日期學(xué)歷專業(yè)職稱在任職務(wù)Email電話手機(jī)地址郵編個(gè)人簡歷（包括所取榮譽(yù)譽(yù)、成就）企業(yè)意見簽 字： 年 月 日備注 表三主要驗(yàn)光、加工工、檢測設(shè)備備明細(xì)表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)使用場所生產(chǎn)廠及國別檢定日期生產(chǎn)日期購置日期備注123456789101112表四合格供應(yīng)商產(chǎn)品品信息一覽表表序號供應(yīng)商名稱聯(lián)系地址聯(lián)系人聯(lián)系電話產(chǎn)品名稱商標(biāo)名稱驗(yàn)收方法備注備