1、壓瘡管理制度一、壓瘡的評(píng)估制度（一 ）定義壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。（二）好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)： 好發(fā)于坐

2、骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。（三）高危人群易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；大小便失禁患者；因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動(dòng)受限者。（四）危險(xiǎn)因素易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素包括：活動(dòng)受限；體溫升高；意識(shí)狀態(tài)改變或感覺障礙；應(yīng)用矯形器械；營(yíng)養(yǎng)不良或水代謝紊亂；藥物影響；皮膚受潮濕刺激；全身缺氧。 （五）壓瘡分期淤血紅潤(rùn)期（I期）為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況。炎性浸潤(rùn)期（II期）紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜

3、脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。潰瘍期（III期）靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕癥：表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重癥：組織壞死發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，有竇道與空腔形成，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。 廈門海滄新陽(yáng)醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)及危險(xiǎn)因素評(píng)估單病區(qū) 病號(hào) 姓名 性別 年齡 住院號(hào) 診斷 預(yù)報(bào)日期 年 月 日 時(shí) 收到日期 月 日 時(shí) 隨訪日期 月 日 時(shí)評(píng)估護(hù)士簽名 時(shí)間 護(hù)士長(zhǎng)簽名 時(shí)間 科護(hù)士長(zhǎng)簽名 時(shí)間 護(hù)理部驗(yàn)證

4、簽名 時(shí)間 項(xiàng) 目分值自評(píng)分?jǐn)?shù)準(zhǔn)入分?jǐn)?shù)1、年齡小于10歲410歲-30歲330歲-69歲2大于等于70歲12、皮膚情況良好4鱗屑、干燥3潮濕2過敏性皮損、皮疹、其他嚴(yán)重皮膚疾病、局部紅腫、全身水腫13、身體狀況 （生命體征）好4體溫異常3脈搏異常2呼吸異常2應(yīng)用呼吸機(jī)或升壓藥14、精神狀況清楚4淡漠3譫妄、躁動(dòng)2昏迷15、行走能力可行走4別人幫助下可行走3坐輪椅2臥床16、活動(dòng)能力行動(dòng)自如4輕微受限3非常受限2不能自主活動(dòng)17、失禁情況無4功能性大小便失禁18、基礎(chǔ)病變無4白細(xì)胞低下者、高熱、多汗、糖尿病3肥胖、極度消瘦2動(dòng)脈閉塞19、依從性2h41h330分鐘230分鐘1總評(píng)分：18分可予以

5、預(yù)報(bào) 備注：壓瘡預(yù)防措施請(qǐng)記錄于護(hù)士記錄單和壓瘡登記本。措施有更改時(shí)，請(qǐng)及時(shí)記錄注意事項(xiàng)： a.檢查壓瘡評(píng)估單項(xiàng)目是否填全，日期、時(shí)間是否填寫正確； b.檢查是否在壓瘡登記本上正確記錄；c.隨訪結(jié)果（皮膚情況、護(hù)理措施）及時(shí)記錄（與病人情況、護(hù)理記錄相符）； d.終止預(yù)報(bào)的病人，須寫明終止日期、患者去向、皮膚情況（與壓瘡登記本相符）。廈門海滄新陽(yáng)醫(yī)院壓瘡報(bào)告及評(píng)估單病區(qū) 床號(hào) 姓名 性別 年齡 住院號(hào) 入院診斷 壓瘡狀況：發(fā)生情況（表示）： 帶入 院內(nèi)發(fā)生帶入（發(fā)生）日期 年 月 日部位： 壓瘡評(píng)估情況：分期： 期 （ ） 期 （ ） 期 （ ）大小： 壓瘡處理： 預(yù)防措施落實(shí)情況：護(hù)理措施落

6、實(shí)情況是否1.有效的整體皮膚護(hù)理，預(yù)防進(jìn)一步皮膚損傷每天常規(guī)皮膚檢查、記錄保持皮膚清潔、干燥采用措施防止或減少大小便失禁對(duì)周圍皮膚的侵蝕使用保護(hù)敷料或預(yù)防壓瘡藥物（藥物名稱： ）適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持2.減輕壓力氣墊床普通床局部減壓：（選擇）枕頭 海綿墊其他3.改變體位翻身鼓勵(lì)患者活動(dòng)4.其它措施評(píng)估護(hù)士簽名 評(píng)估時(shí)間： 年 月 日 時(shí)護(hù)士長(zhǎng)簽名 評(píng)估時(shí)間： 年 月 日 時(shí)科護(hù)士長(zhǎng)簽名 審核時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 護(hù)理部驗(yàn)證簽名 收到本單日期： 年 月 日 隨訪日期： 年 月 日備注：1.壓瘡預(yù)防措施還須記錄于護(hù)士記錄單和壓瘡登記本。措施有更改時(shí)，請(qǐng)及時(shí)記錄。2.壓瘡首次記錄、換藥后、新發(fā)生的，須記錄壓

7、瘡的部位、范圍、程度、治療方法（藥物、敷料）、創(chuàng)面滲出情況3.未換藥的壓瘡，每班記錄壓瘡的創(chuàng)面滲出情況。二、壓瘡的預(yù)防制度（一）主要防范措施用廈門海滄新陽(yáng)醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)及危險(xiǎn)因素評(píng)估單對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：1.保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，床頭抬高30，以減少剪切力的發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。2保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清

8、潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。促進(jìn)皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營(yíng)養(yǎng)。健康教育對(duì)家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。對(duì)于高危壓瘡的患者，應(yīng)實(shí)施壓瘡預(yù)報(bào)、登記、隨訪。（二）處理流程壓瘡監(jiān)控隨訪填寫廈門海滄新陽(yáng)壓瘡監(jiān)控隨訪填寫廈門海滄新陽(yáng)醫(yī)院壓瘡報(bào)告及評(píng)估單壓瘡發(fā)生或帶入壓瘡發(fā)生或帶入疑難創(chuàng)面按壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施創(chuàng)面處理落實(shí)壓瘡預(yù)防措施疑難創(chuàng)面按壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施創(chuàng)面處理落實(shí)壓瘡預(yù)防措施會(huì)診、指導(dǎo)會(huì)診、指導(dǎo)、處理三、壓瘡的預(yù)

9、報(bào)制度（一）壓瘡預(yù)報(bào)指征：1危險(xiǎn)因素評(píng)分達(dá)到同意預(yù)報(bào)分值（詳見廈門海滄新陽(yáng)醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)及危險(xiǎn)因素評(píng)估單。2帶入壓瘡。（二）壓瘡發(fā)生的界定標(biāo)準(zhǔn)：1難免壓瘡及時(shí)預(yù)報(bào)：指符合難免壓瘡預(yù)報(bào)范圍，且及時(shí)預(yù)報(bào)。2難免壓瘡未及時(shí)預(yù)報(bào)：指符合難免壓瘡預(yù)報(bào)范圍，但未及時(shí)預(yù)報(bào)而發(fā)生壓瘡。3非難免壓瘡院內(nèi)發(fā)生：指不符合難免壓瘡預(yù)報(bào)范圍，但在院內(nèi)發(fā)生。（三）壓瘡預(yù)防、預(yù)報(bào)流程及職責(zé)護(hù)士在接收入院、轉(zhuǎn)入，及手術(shù)后患者時(shí)，針對(duì)危重、生活不能自理及需要重點(diǎn)護(hù)理的患者，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)交接和認(rèn)真評(píng)估患者皮膚情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有壓瘡預(yù)報(bào)指征時(shí)：1在護(hù)理記錄上詳細(xì)記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病

10、人需陪送護(hù)士確認(rèn)簽字）及創(chuàng)面處理方法。2采取適當(dāng)護(hù)理措施并做好相應(yīng)記錄（1）保持床單位清潔、干燥、平整； （2）保持皮膚清潔干燥； （3）落實(shí)局部減壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家屬拒絕配合翻身或按摩，護(hù)士應(yīng)做好相應(yīng)記錄）；翻身記錄應(yīng)能體現(xiàn)q2h翻身、按摩或抬臀情況。正確處理創(chuàng)面。3填寫壓瘡登記簿、廈門海滄新陽(yáng)醫(yī)院難免壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表或廈門海滄新陽(yáng)醫(yī)院壓瘡報(bào)告及評(píng)估單，由護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)（節(jié)假日由科室護(hù)理行政值班）評(píng)估簽名后及時(shí)匯報(bào)護(hù)理部。4做好皮膚情況交接班記錄頻率級(jí)護(hù)理和危重病人皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄，II、級(jí)病人皮膚情況則每周至少記錄1次，、II、級(jí)病人如有換

11、藥，及時(shí)撰寫。記錄內(nèi)容皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。5及時(shí)登記壓瘡轉(zhuǎn)歸情況登記時(shí)需要注明壓瘡轉(zhuǎn)歸的日期、皮膚情況或患者去向，并通知科護(hù)士長(zhǎng)；對(duì)已發(fā)生壓瘡的患者需同時(shí)通知壓瘡會(huì)診中心相應(yīng)組長(zhǎng)。四、壓瘡的治療及護(hù)理規(guī)范（一）診斷：瘀血紅潤(rùn)期瘀血紅潤(rùn)期又稱為期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮 膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。炎性浸潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期又稱期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。潰瘍

12、期潰瘍期又稱期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。淺度潰瘍期表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后 表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。壞死潰瘍期壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。（二）治療：原則：局部治療為主，輔以全身治療。全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等。局部治療：瘀血紅潤(rùn)期：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對(duì)瘀血時(shí)間過長(zhǎng)難以

13、恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。創(chuàng)面無感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。創(chuàng)面有感染時(shí)，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋

14、白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。創(chuàng)面有感染時(shí)，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)?？捎蒙睇}水或1

15、：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑（長(zhǎng)皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。（三）護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者