1、醫(yī)療糾紛:防范、應(yīng)對(duì) 醫(yī)療爭(zhēng)議：談判、技巧201108-19第一節(jié) 醫(yī)療糾紛的防范與處理第二節(jié) 醫(yī)療糾紛處理中的談判藝術(shù)第三節(jié) “醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任”的法律規(guī)范及其應(yīng)對(duì) 侵權(quán)責(zé)任法解讀剖析第四節(jié) 醫(yī)療事故的應(yīng)對(duì)1第一節(jié)醫(yī)療糾紛的防范與處理2典型案例：肖志軍拒絕簽字，“妻子”李麗云難產(chǎn)身亡 朝陽(yáng)醫(yī)院（西區(qū)）相關(guān)負(fù)責(zé)人稱，醫(yī)生是公民須遵守法律 3 肖志軍在手術(shù)通知單上寫道:“堅(jiān)持用藥治療，堅(jiān)持不做剖腹手術(shù)，后果自負(fù)?！?為確認(rèn)肖志軍精神沒有異常，醫(yī)院緊急調(diào)來(lái)已經(jīng)下班的神經(jīng)科劉醫(yī)生，經(jīng)過(guò)詢問，這名男子思路很清晰，精神毫無(wú)異常。 醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生在3個(gè)小時(shí)的急救過(guò)程中，一面請(qǐng)110緊急調(diào)查該孕婦的戶籍，試圖聯(lián)

2、系上其他家人；一面上報(bào)了北京市衛(wèi)生系統(tǒng)的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，得到的指示為:如果家屬不簽字，不得進(jìn)行手術(shù)。 醫(yī)院采取的恰當(dāng)措施：4 在“違規(guī)”與“救死扶傷”的兩難中，醫(yī)院的幾名主治醫(yī)生只好動(dòng)用所有急救藥物和措施，而無(wú)法進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)。呼吸機(jī)不起作用后，幾名醫(yī)生又輪番對(duì)患者進(jìn)行心臟按摩。在搶救過(guò)程中，女病人心跳呼吸停止過(guò)4次，均被搶救過(guò)來(lái)。 下午4時(shí)至7時(shí)20分，搶救3個(gè)多小時(shí)，7時(shí)20分，22歲的孕婦搶救無(wú)效死亡。 醫(yī)院的無(wú)奈5法規(guī)鏈接： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例： 第三十三條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)

3、系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。 7律師建議修改醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 北京扶公律師事務(wù)所趙廷凱律師及張浩然律師上書國(guó)務(wù)院，請(qǐng)求修改醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例。 修改條例的理由： 救死扶傷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宗旨，當(dāng)生命和簽字兩者發(fā)生沖突時(shí)，顯然應(yīng)該選擇生命而不應(yīng)該是簽字。 8法規(guī)鏈接：第五十六條： 因搶救危急患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。10法規(guī)鏈接：病歷書寫基本規(guī)范（2010年3月1日實(shí)施） 第十條：對(duì)

4、需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。11法規(guī)鏈接：病歷書寫基本規(guī)范 第十條：為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。12近親屬：若干問題的意見第十二條： 民法通則中規(guī)定的近親屬，包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。14代理及法定代理人：民法通則第十七條： 無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，由下列人員擔(dān)任監(jiān)護(hù)人：（一）配偶；（二）父母；（三）成年子女；（四）其他近親屬

5、；（五）關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任，經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意的。15 “朝陽(yáng)醫(yī)院侵權(quán)案”二審開庭 2010年3月24日，備受社會(huì)關(guān)注的“拒絕手術(shù)簽字致孕婦死亡”一案，由北京市第二中級(jí)人民法院開庭審理。 李麗云的父母堅(jiān)持認(rèn)為朝陽(yáng)醫(yī)院在診療、急救措施中存在明顯過(guò)失，要求重新對(duì)李麗云的死亡進(jìn)行司法鑒定。17 “朝陽(yáng)醫(yī)院侵權(quán)案”二審維持一審判決 2010年4月28日，北京市第二中級(jí)人民法院宣判二審結(jié)果。 駁回死者家屬要求重新進(jìn)行司法鑒定的申請(qǐng)，維持一審判決，即朝陽(yáng)醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。18 “朝陽(yáng)醫(yī)院侵權(quán)案”二審維持一審判決 市二中院認(rèn)為，一審法院已通過(guò)合法程

6、序委托第三方鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)朝陽(yáng)醫(yī)院的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，以及過(guò)錯(cuò)程度進(jìn)行鑒定。根據(jù)鑒定結(jié)論，朝陽(yáng)醫(yī)院作出的初步診斷和處置符合診療常規(guī)，不存在過(guò)錯(cuò)。 醫(yī)院對(duì)李麗云的診療過(guò)程中存在一定不足，但李麗云的死亡主要與其病情危重、病情發(fā)展快、綜合情況復(fù)雜有關(guān)，醫(yī)方的不足與李麗云的死亡無(wú)明確因果關(guān)系。19 “朝陽(yáng)醫(yī)院侵權(quán)案”二審維持一審判決 市二中院終審認(rèn)為，一審判決并無(wú)不當(dāng)，應(yīng)予維持。 同時(shí)，對(duì)于本應(yīng)由李麗云父母承擔(dān)的二審案件受理費(fèi)1.6萬(wàn)余元，法院認(rèn)定他們經(jīng)濟(jì)困難，準(zhǔn)予免交。20 家屬的意見應(yīng)該是醫(yī)院實(shí)行特殊治療的必要前置程序，因?yàn)橐坏?shí)施醫(yī)療行為或者醫(yī)療行為失敗，特別是導(dǎo)致患者傷亡時(shí)，患者家屬的利益狀況

7、將直接受到影響，如必須支付巨額醫(yī)療費(fèi)用、代為贍養(yǎng)父母、撫養(yǎng)小孩等。 作為重要的利害關(guān)系人，家屬擁有特定的權(quán)利是合理的，也是當(dāng)今世界發(fā)達(dá)國(guó)家通行的制度。對(duì)“家屬權(quán)利”的認(rèn)定：21對(duì)“家屬權(quán)利”的認(rèn)定：22患者的兩項(xiàng)重要權(quán)利 患者的兩項(xiàng)重要權(quán)利：一是知情同意權(quán)。包括病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；二是復(fù)印病歷資料的權(quán)利。但有三個(gè)要求：只能復(fù)印客觀病歷資料、“加蓋證明印記”、“應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)”。24患者的知情同意權(quán) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法：在注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果的前提下，醫(yī)生應(yīng)如實(shí)向患者或其家屬介紹病情。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及

8、時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。 25患者的知情同意權(quán) 醫(yī)生向患者或其家屬介紹病情： 診斷、治療的性質(zhì)，治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)，可供選擇的其他治療措施，不治療可能出現(xiàn)的后果，治療的費(fèi)用。 醫(yī)生必須在得到患者的同意后才開始治療。27患者的知情同意權(quán) 28“她是4個(gè)孩子的媽媽” 裘法祖的老師：“她是4個(gè)孩子的媽媽?！?就是這句簡(jiǎn)單的話，讓袁法祖念念不忘，他知道這句話包含了多少情感，懂得了醫(yī)生的責(zé)任有多重大：醫(yī)生不僅要看到人身上的病，更要看到生病的人。白色巨塔的最大啟示：看到生病的人 29征得患者（家屬）的知情同意 1、構(gòu)成對(duì)人體損傷性的治療方法與手段及并發(fā)癥、后 遺癥；2、需要患者承擔(dān)痛

9、苦的檢查項(xiàng)目；3、使用藥物的毒副作用和個(gè)體素質(zhì)反應(yīng)差異性；4. 改變手術(shù)方式，擴(kuò)大手術(shù)范圍；5. 手術(shù)切除的組織器官；6、需要患者暴露隱私部；7、從事醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)活動(dòng)的；8、需要對(duì)患者實(shí)施行為限制的；9. 轉(zhuǎn)診病人。30患者的知情同意權(quán) 在取得患者同意的時(shí)候，不要使用專業(yè)用語(yǔ)。永遠(yuǎn)不要對(duì)治療結(jié)果和安全與否做出保證，永遠(yuǎn)不要宣稱治療是常規(guī)的、簡(jiǎn)單的、沒有并發(fā)癥的。 醫(yī)生在介紹病情時(shí)，決不能使用“沒事”、“不可能”、“一定會(huì)”等不負(fù)責(zé)任的話和不確定的話。 在手術(shù)前，一定要向患者交待手術(shù)方式、手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外（書面）。31 生命權(quán)、身體權(quán)和健康權(quán)統(tǒng)稱生命健康權(quán)。在醫(yī)療事故中醫(yī)院

10、侵犯患者的就是這個(gè)權(quán)利。 注意：合同法五十三條規(guī)定：合同中對(duì)造成對(duì)方人身傷害的免責(zé)條款無(wú)效?？梢姡t(yī)院和患者簽署的免責(zé)合同都是無(wú)效的，它們最多只能起到知情同意的作用。 醫(yī)療事故侵犯的是患者的生命健康權(quán)32手術(shù)知情同意書“范本”已推出 新版手術(shù)知情同意書增加了下列內(nèi)容： 病歷書寫基本規(guī)范第二十三條： 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。33麻醉同意書“范本”已推出 病歷書寫基本規(guī)范第二十四條： 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者

11、告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。34輸血治療同意書“范本”已推出 病歷書寫基本規(guī)范第二十五條： 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。35特殊檢查、特殊治療同意書

12、“范本”已推出病歷書寫基本規(guī)范第二十六條： 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。36患者的知情同意權(quán) 醫(yī)院必須將執(zhí)業(yè)許可證、診療項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛于明顯之處； 醫(yī)院工作人員必須佩戴有本人姓名、職務(wù)、職稱的標(biāo)牌； 醫(yī)院必須按照人民政府或物價(jià)部門的有關(guān)規(guī)定收取費(fèi)用，詳列細(xì)項(xiàng)，并出具收據(jù)。 37患者復(fù)印病歷資料的權(quán)利 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。第十條：患者有權(quán)復(fù)印或

13、者復(fù)制病歷資料。38醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫和保管病歷資料 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第五十三條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第九條：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。39病歷書寫保留原樣 病歷書寫基本規(guī)范第七條： 病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。40僅復(fù)印客觀病例資料 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十條： 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影

14、像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 41僅復(fù)印客觀病例資料 不是所有的病歷內(nèi)容都要向患者公布，向患者提供的僅是客觀描記部分。而主觀診斷部分包括：住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料不包括在內(nèi)。 42患者復(fù)印病歷資料的權(quán)利侵權(quán)責(zé)任法第六十一條： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。43 二、患者應(yīng)盡的義務(wù)（1）

15、有如實(shí)陳述病情的義務(wù)（2）配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一切檢查治療的義務(wù)（遵守醫(yī)囑的義務(wù)）（3）支付醫(yī)療費(fèi)用及其他服務(wù)費(fèi)用的義務(wù)（4）尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)及人格尊嚴(yán)的義務(wù)（5）遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度的義務(wù)（6）不影響他人治療，不將疾病傳染給他人的義務(wù)（7）愛護(hù)公共財(cái)物的義務(wù)（8）接受強(qiáng)制性治療的義務(wù)（急危病人、戒毒、傳染病、精神病等）44 充分利用“類比推理”的抗辯思維模式 由于醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)的晦澀難懂，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)“救死扶傷”的職業(yè)宗旨而導(dǎo)致社會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者不切實(shí)際的虛幻認(rèn)識(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要高度重視并充分利用“類比推理”的抗辯思維模式。45 充分利用“類比推理”的抗辯思維模式46 充分利用

16、“類比推理”的抗辯思維模式 與教育、交通、購(gòu)物、餐飲等服務(wù)領(lǐng)域一樣，醫(yī)療服務(wù)必須以被服務(wù)者（即患者）支付相應(yīng)的費(fèi)用為前提條件。 由此，減免患者的醫(yī)療費(fèi)用只是特例，而非常態(tài)。47 充分利用“類比推理”的抗辯思維模式 患者=大壩； 疾病=洪水； 醫(yī)務(wù)工作者=抗洪搶險(xiǎn)的勇士。 患者最終不理想的生命健康狀態(tài)，其根本/直接原因是巨浪滔天的洪水沖垮了漏洞百出的大壩。 與抗洪搶險(xiǎn)勇士的過(guò)失行為類似，醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療過(guò)程中的過(guò)失行為，既沒有增加洪水的破壞力，也沒有降低大壩的防護(hù)力，所以，醫(yī)療過(guò)失行為不應(yīng)該對(duì)不理想狀態(tài)承擔(dān)責(zé)任。 48 三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的權(quán)利執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十一條： 1.在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)

17、行醫(yī)學(xué)檢查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案。 5. 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。49 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的權(quán)利侵權(quán)責(zé)任法第六十四條： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。50四、容易引起糾紛的醫(yī)方執(zhí)業(yè)規(guī)則 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 ： 醫(yī)師盡職盡責(zé)為患者服務(wù)； 關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私； 對(duì)患者進(jìn)行健康教育； 對(duì)危重病人應(yīng)立即搶救，對(duì)限于設(shè)備或技術(shù)條件不能診治的病人應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)院； 未經(jīng)醫(yī)師親自診查病人，不得出具疾病診斷書、健康證明書或死亡證明書等證明文件；未經(jīng)醫(yī)師、助產(chǎn)

18、人員親自接產(chǎn)，不得出具出生證明書或死產(chǎn)報(bào)告書。 51保密責(zé)任侵權(quán)責(zé)任法第六十二條： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。52容易引起糾紛的醫(yī)方執(zhí)業(yè)規(guī)則 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。 發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。 53 五、醫(yī)患間的溝通交流及其意義 醫(yī)生和患者之間的良好關(guān)系，是提高醫(yī)院效益的重要基礎(chǔ)，也是防止醫(yī)療糾紛的有效工具。 醫(yī)患雙方缺乏有效的溝通和交

19、流，患者就會(huì)對(duì)醫(yī)院抱有不切實(shí)際的期望，產(chǎn)生困惑、誤解、不滿，甚至憤怒。在這種情況下，患者對(duì)診治過(guò)程中發(fā)生的任何事情都會(huì)非常敏感，抱怨投訴和法律訴訟、醫(yī)鬧就成為他們動(dòng)輒使用的武器。 54患者滿意評(píng)價(jià)患者對(duì)醫(yī)院及醫(yī)療（服務(wù)）是否滿意，取決于實(shí)際效果和期望效果的差異：實(shí)際效果期望效果 感動(dòng)55醫(yī)患之間的溝通交流 1，患者對(duì)醫(yī)院的第一印象通常在幾秒之內(nèi)就會(huì)形成，但卻可以維持相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，所以，醫(yī)院要按時(shí)或及時(shí)保障患者就診，否則就應(yīng)該給予合理的解釋，并致以道歉。 2，做出診斷后要及時(shí)告訴患者，同時(shí)讓患者知道治療和不治療的后果。鼓勵(lì)患者直接參與治療計(jì)劃的制定，并提出問題，解釋治療計(jì)劃的時(shí)候一定要使用通俗易

20、懂的詞語(yǔ)。 56語(yǔ)言交流與情感溝通 一般來(lái)說(shuō)，只顧埋頭工作而很少與病人及家屬交流的醫(yī)生，是不太會(huì)收到患者歡迎的。 在一些國(guó)家，醫(yī)生把自己開診的時(shí)間叫做“談話時(shí)間”，這就體現(xiàn)了醫(yī)生說(shuō)話（與患者交流）的重要性。 我們的醫(yī)生對(duì)病人態(tài)度粗暴的確實(shí)很少，但表情冷漠的卻比較普遍。57洞察病人的心理：溝通、理解、信任的前提 北京一位知名專家竟然對(duì)自己剛剛做過(guò)癌癥手術(shù)后又來(lái)找他的患者說(shuō)：“你是誰(shuí)啊！我不認(rèn)識(shí)你。” 這樣就把人情味非常濃郁的醫(yī)療人文服務(wù)，變成了冷冰冰的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。 患者在沒有得到滿足的技術(shù)服務(wù)時(shí)，自然會(huì)采取對(duì)抗的方式解決問題。 58第二節(jié)醫(yī)療糾紛處理中的談判藝術(shù)59 在醫(yī)療糾紛的處理過(guò)程中，醫(yī)

21、患雙方對(duì)抗的焦點(diǎn)主要集中四個(gè)方面： 1. 患者的不理想結(jié)果是否屬于損害； 2. 醫(yī)方是否有過(guò)錯(cuò)（過(guò)失或故意）； 3. 醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)在患者損害結(jié)果中的責(zé)任程度； 4. 醫(yī)療侵權(quán)的賠償項(xiàng)目的認(rèn)定及賠償數(shù)額的計(jì) 算。 一、醫(yī)患雙方對(duì)抗的焦點(diǎn)60 在認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失行為的責(zé)任時(shí)，一定要高度重視醫(yī)患雙方思維方式的正好相反： 患者：逆向思維 醫(yī)院：正向思維 注意：醫(yī)患雙方爭(zhēng)執(zhí)的核心不是“對(duì)錯(cuò)”的問題，而是“說(shuō)服力的強(qiáng)弱”問題，即天平向誰(shuí)傾斜的問題，即博弈。 二、醫(yī)患雙方的思維方式61 二、爭(zhēng)論的核心不是“對(duì)錯(cuò)”62重要提示：情感與理性情感上接受理性上認(rèn)同63 在目前社會(huì)環(huán)境對(duì)醫(yī)院不利的背景下，醫(yī)院在處理醫(yī)療糾紛

22、中，一定要堅(jiān)持“以我為主”的談判思維方式。 這是醫(yī)院最大程度地保護(hù)自己利益，將糾紛損失減少到最低限度的關(guān)節(jié)點(diǎn)。 三、醫(yī)療糾紛處理中的談判藝術(shù)64 談判活動(dòng)的主體是人，無(wú)論談判的客體是什么，都必須通過(guò)人來(lái)進(jìn)行。如果談判者只注意到談判內(nèi)容的重要性，而忽視了對(duì)于參與談判的人的研究，就很難全面把握談判的主動(dòng)權(quán)。 四、尼爾倫伯格的“主體需要理論”65 在任何一種非個(gè)人的談判中，都有兩種需要在同時(shí)起著作用：一個(gè)是該組織的需要，另一個(gè)是該談判者個(gè)人的需要。 由于“自居”作用，在某些情況下，個(gè)人將會(huì)在一定程度上失去他作為“自然人”的特征，而在精神上成為某一組織、群體的一部分，這時(shí)，組織或群體的需要在表面上將會(huì)

23、顯得高于他個(gè)人的需要。尼爾倫伯格的“主體需要理論”66 在自居作用出現(xiàn)時(shí)，并不意味著個(gè)人的需要不再起作用了。 應(yīng)努力通過(guò)一定的方式和方法，去發(fā)現(xiàn)、誘導(dǎo)個(gè)人的需要，一定要挖掘并誘導(dǎo)談判者的多項(xiàng)“需要”，通過(guò)誘導(dǎo)個(gè)人需要，影響談判者的立場(chǎng)和看法，以使談判向有利于己方的方向發(fā)展。尼爾倫伯格的“主體需要理論”67 在談判或交流中，如果對(duì)方對(duì)我們表示出尊重、喜歡與親密，那么他也會(huì)得到我們的尊重、喜歡與親密；反之，對(duì)方若敵視我們，他也必將會(huì)受到我們的敵視。 在相互尊重、喜歡與親密的心理基礎(chǔ)上，對(duì)話者常常不會(huì)那么固執(zhí)己見，而容易改變立場(chǎng)、態(tài)度。 五、馬斯洛的“相互性原則” 理論：68 以我為主的思維方式，是

24、一種極其有效的談判思維方式。 它的精髓：處事鎮(zhèn)定、以我為主、跳出圈外、尋找矛盾、重點(diǎn)突破。 關(guān)鍵：思路開闊、另辟蹊徑。 六、 “以我為主”的談判思維方式69 （一）談判思路： 1) 傾聽對(duì)方陳述，并通過(guò)反問來(lái)證實(shí)這種陳述的真實(shí)含義與意圖。 美國(guó)談判學(xué)家卡斯特說(shuō)：“如果你想給對(duì)方一個(gè)你絲毫無(wú)損的讓步，這很容易做到，你只要注意傾聽他說(shuō)話就成了。傾聽是你能做的一個(gè)最省錢的讓步?！?“以我為主”的談判思維方式70 談判思路： ) 避免陷入對(duì)方的思維陷井，闡述我方對(duì)對(duì)方陳述的不同認(rèn)識(shí)與異議。 ) 事先準(zhǔn)備若干最樂觀的(合作性)方案、最可能的(建議性)方案和最悲觀的(抵制性)方案并相機(jī)提出。 ) 尋找對(duì)方

25、的矛盾和弱點(diǎn)，重點(diǎn)突破。 “以我為主”的談判思維方式71 （二）反建議的重要性及其運(yùn)用： 在激烈交鋒的談判桌上，有時(shí)一方會(huì)推出某個(gè)“提議”并為其強(qiáng)烈辯護(hù)。如果另一方只是在對(duì)方提出的這種很可能是刺探或僅作參考的“提議”的框框中回旋，事實(shí)上他已落入對(duì)方的思維陷井，受到了對(duì)方的思維控制。 最好的做法是提出一種反建議，跳出原來(lái)的圈子，讓對(duì)方來(lái)討論你的建議而受制于你。你可以根據(jù)情況的變化隨時(shí)決定是否回到他的提議上去重談。 “以我為主”的談判思維方式72 （三）“以我為主”談判原則： 1. 不輕易給對(duì)方討價(jià)還價(jià)的余地。 2. 在沒有充分準(zhǔn)備的情況下避免倉(cāng)促談判。 3. 要讓對(duì)方從一開始就習(xí)慣于你的大目標(biāo)。

26、 “以我為主”的談判思維方式73 （四）掌握回答的要領(lǐng)： 回答的最基本的要領(lǐng)是：思考。回答的關(guān)鍵在于該說(shuō)什么，及不該說(shuō)什么，而不考慮所回答是否對(duì)題。 有些問題不值得回答，有些問題只需作局部的回答，而還有的問題可以答非所問。 “以我為主”的談判思維方式74第三節(jié)：“醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任”的法律規(guī)范及其應(yīng)對(duì) 侵權(quán)責(zé)任法解讀剖析75中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法于2009年12月26日由中華人民共和國(guó)第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議表決通過(guò)。 自2010年7月1日起施行。76法律淵源一、憲法二、法律（侵權(quán)責(zé)任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、食品安全法、獻(xiàn)血法）三、行

27、政法規(guī)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例）四、行政規(guī)章（病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）五、地方性法規(guī)、地方性規(guī)章六、自治條例、單行條例77科學(xué)應(yīng)對(duì)“醫(yī)療侵權(quán)”78“侵權(quán)行為”的概念界定 侵權(quán)行為是指： 民事主體違反民事義務(wù)，侵害他人合法權(quán)益，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的行為。 79侵權(quán)主體的特殊規(guī)定第三十三條：完全民事行為能力人對(duì)自己的行為暫時(shí)沒有意識(shí)或者失去控制造成他人損害有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；沒有過(guò)錯(cuò)的，根據(jù)行為人的經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)受害人適當(dāng)補(bǔ)償。完全民事行為能力人因醉酒、濫用麻醉藥品或者精神藥品對(duì)自己的行為暫時(shí)沒有意識(shí)或者失去控制造成他人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。80侵權(quán)責(zé)任的種類 1

28、）產(chǎn)品責(zé)任2）機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任3）醫(yī)療損害責(zé)任4）環(huán)境污染責(zé)任5）高度危險(xiǎn)責(zé)任6）動(dòng)物損害責(zé)任7）物件損害責(zé)任81侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成 第六條：行為人因過(guò)錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過(guò)錯(cuò)，行為人不能證明自己沒有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第七條：行為人損害他人民事權(quán)益，不論行為人有無(wú)過(guò)錯(cuò)，法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的，依照其規(guī)定。 （侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則：過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則、推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則、無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則）82承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的方式 第十六條：侵害他人造成人身?yè)p害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活

29、輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。 第十七條：因同一侵權(quán)行為造成多人死亡的，可以以相同數(shù)額確定死亡賠償金。83死亡賠償金 國(guó)家賠償法第二十七條第三項(xiàng)規(guī)定：“侵犯公民生命健康權(quán)的，應(yīng)當(dāng)支付死亡賠償金、喪葬費(fèi)，總額為國(guó)家上年度職工平均工資的二十倍。造成全部喪失勞動(dòng)能力的，對(duì)其撫養(yǎng)的無(wú)勞動(dòng)能力的人還應(yīng)當(dāng)支付生活費(fèi)。” 根據(jù)這一規(guī)定，國(guó)家賠償法中“死亡賠償金”是對(duì)受害人收入損失的賠償，其性質(zhì)是財(cái)產(chǎn)損害賠償，而不屬于精神損害賠償范疇。84最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋第二十九條：死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居

30、民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。85承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的方式 第二十二條： 侵害他人人身權(quán)益，造成他人嚴(yán)重精神損害的，被侵權(quán)人可以請(qǐng)求精神損害賠償。 人身權(quán)益包括侵害生命權(quán)、健康權(quán)、名譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)等，不包含財(cái)產(chǎn)權(quán)。 （全國(guó)人大常委會(huì)法工委副主任王勝明說(shuō)在立法解釋中指出： “我們認(rèn)為像輕微的精神損害，原則上不能夠請(qǐng)求精神損害賠償，否則訴訟成本很高?！保?6第七章醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任專款 87第七章：醫(yī)療損害責(zé)任第五十四條： 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。 （原則上不適用推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，

31、不適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則）88 民訴：誰(shuí)主張誰(shuí)舉證 刑訴：公訴人舉證 行訴：被告（行政機(jī)關(guān)）舉證 舉證責(zé)任89 2002年，最高人民法院通過(guò)關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第四條： “因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！?舉證責(zé)任倒置90舉證責(zé)任倒置 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二十八條： 醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)依照本條例的規(guī)定提交相關(guān)材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。 91“舉證責(zé)任倒置”的消極后果 “舉證責(zé)任倒置”的初衷是好的，但卻帶來(lái)了兩個(gè)負(fù)面后果： 一是部分患者無(wú)事也告醫(yī)院。

32、 二是迫使部分醫(yī)師本能地多做檢查，留下證據(jù)保護(hù)自己，而最終加劇了看病貴的現(xiàn)象。92侵權(quán)責(zé)任法取消舉證責(zé)任倒置 在患者因診療活動(dòng)受到損害而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生損害賠償糾紛的訴訟中，原告患者須就 “醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)，并造成其損害”進(jìn)行舉證，并承擔(dān)“舉證不能”的后果。 93醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分闡釋醫(yī)療職業(yè)的特殊性和風(fēng)險(xiǎn)性 在關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的論辯中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要反復(fù)提醒法庭和患者應(yīng)充分考慮醫(yī)療職業(yè)的特殊風(fēng)險(xiǎn)性： 一、臨床上沒有絕對(duì)安全的藥物和診療措施，其本身都存在著不同程度的缺陷或不完善之處，這是醫(yī)學(xué)科學(xué)永遠(yuǎn)都不能完美解決的問題。而這些缺陷和不完善所包含的固有的損傷性、風(fēng)險(xiǎn)性就隱藏在醫(yī)務(wù)人員日常實(shí)施的診

33、療護(hù)理過(guò)程中。 94 醫(yī)療工作是具有特殊風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè) 二、在許多情況下，醫(yī)源性的傷害有著兩重性的特點(diǎn)。往往搶救行為與危害行為、救護(hù)對(duì)象與事實(shí)上的損害對(duì)象為同一主體，主觀上的認(rèn)真負(fù)責(zé)與事實(shí)上的結(jié)果不理想交織于一種作為之中。 如果在實(shí)踐中要求醫(yī)務(wù)人員事先對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有一定預(yù)見，再?zèng)Q定是否實(shí)施診療行為，顯然否定了帶有風(fēng)險(xiǎn)的搶救行為，就會(huì)挫傷醫(yī)務(wù)人員知難而進(jìn)的負(fù)責(zé)精神，阻礙醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，最終損害患者的根本利益。 95“舉證責(zé)任倒置”的特例：過(guò)錯(cuò)原則 第五十八條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷

34、資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。高度關(guān)注：患者的不理想后果患者有損害96 偽造、篡改病歷后果嚴(yán)重 當(dāng)前的醫(yī)療訴訟中，偽造、篡改病歷已是屢見不鮮。 侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施后，只要醫(yī)方存在偽造、纂改病歷的行為，就可直接推定有過(guò)錯(cuò)，繼而要承擔(dān)賠償責(zé)任。 97 偽造、篡改病歷后果嚴(yán)重 有一個(gè)案例，泌尿外科醫(yī)生做前列腺手術(shù)。手術(shù)過(guò)程不順利，術(shù)中出血800毫升，術(shù)后效果不佳。病人起訴，醫(yī)療事故鑒定不屬于醫(yī)療事故。鑒定后患者查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)，出血量300毫升，與自己復(fù)印的病例資料不相符。 原來(lái)醫(yī)生在鑒定前篡改手術(shù)記錄，他也不看有沒有患者的復(fù)印登記。 結(jié)果：醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬(wàn)元。 98 木桶

35、能裝多少水，不取決于最長(zhǎng)的木板，而取決于最短的木板。木桶定律99不承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的情形第六十條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。100醫(yī)療事故處理?xiàng)l例：不屬于醫(yī)療事故的六種情況：1.在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；2.在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；3.在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)

36、生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；4.無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；5.因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；6.因不可抗力造成不良后果的。101 不屬于醫(yī)療事故不承擔(dān)賠償責(zé)任的規(guī)定將失去意義 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 第四十九條： 確定為醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)情節(jié)及等級(jí)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。 不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。 102強(qiáng)化了患者的知情同意權(quán)第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未

37、盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。103醫(yī)院應(yīng)高度關(guān)注患者的知情同意權(quán) 在執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中，只規(guī)定醫(yī)務(wù)人員有告知的權(quán)利和義務(wù)，沒有承擔(dān)責(zé)任的規(guī)定。侵權(quán)責(zé)任法明確了醫(yī)方未未告知的賠償責(zé)任。 即使大夫進(jìn)行的是合理治療，一旦患者有損害，如果大夫事先沒有明確告知，就得承擔(dān)賠償責(zé)任。特殊告知一定是書面的，口頭的不可作為法律依據(jù)。 認(rèn)真關(guān)注衛(wèi)生部的病歷書寫規(guī)范。104醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任第五十六條： 因搶救危急患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。105醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任第五十七條： 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡

38、到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。106草案該條款規(guī)定 第五十七條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的注意義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員未盡到該項(xiàng)義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。判斷醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例不屬于醫(yī)療事故的六種情況： 3.在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；107醫(yī)療結(jié)構(gòu)使用缺陷產(chǎn)品的連帶責(zé)任第五十九條： 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)

39、構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償 。108醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷資料第六十一條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞?fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。109保密責(zé)任第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。110不得實(shí)施不必要檢查第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。111草案該條款規(guī)定：不得過(guò)度檢查 第六

40、十三條： 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情實(shí)施合理的診療行為，不得采取過(guò)度檢查等不必要的診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反前款規(guī)定，應(yīng)當(dāng)退回不必要診療的費(fèi)用，造成患者其他損害的，還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。112第四節(jié)醫(yī)療事故的應(yīng)對(duì)113一、醫(yī)療事故及其構(gòu)成要件114 醫(yī)療事故是指：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。醫(yī)療事故的概念115 （一）必須發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中。 （二）責(zé)任主體必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。 已進(jìn)行登記并領(lǐng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和取得執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的各類醫(yī)務(wù)人員。 醫(yī)療事故的構(gòu)成要件116 （三）必須有

41、醫(yī)療活動(dòng)中的過(guò)失并違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī) 。 醫(yī)療事故中的過(guò)失表現(xiàn)有：作為和不作為兩種形式。醫(yī)療事故的構(gòu)成要件117 作為是指法律法規(guī)、規(guī)章、制度等規(guī)定，或慣例公認(rèn)必須禁止的行為，而行為人無(wú)視這些規(guī)章制度以積極作為的形式去實(shí)施自己的錯(cuò)誤行為。如做無(wú)指征或有禁忌的手術(shù)、侵入性檢查等，導(dǎo)致發(fā)生不良后果。 不作為是指崗位責(zé)任制規(guī)定或公認(rèn)慣例應(yīng)該以積極作為的形式去履行職責(zé)義務(wù)，而行為人不履行或不認(rèn)真履行。如對(duì)危重病人推諉拒治，或擅離職守等，致使病員發(fā)生不良后果。 醫(yī)療事故的構(gòu)成要件118 (四)必須有符合規(guī)定的損害結(jié)果 。 (五)損害行為和損害結(jié)果之間須有直接因果

42、關(guān)系。 這是確認(rèn)是否構(gòu)成醫(yī)療事故的基本條件。非此，不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。在多因一果時(shí)，要具體分析各個(gè)原因的不同地位和作用，避免以偏概全。 造成患者人身?yè)p害的事故與疾病本身的自然轉(zhuǎn)歸常常具有密切關(guān)聯(lián)，而責(zé)任者的過(guò)失行為只是處于非決定性的地位，甚至是處于偶合地位，對(duì)于這些都應(yīng)做到具體分析。 醫(yī)療事故的構(gòu)成要件119 充分利用“類比推理”的抗辯思維模式 患者=大壩； 疾病=洪水； 醫(yī)務(wù)工作者=抗洪搶險(xiǎn)的勇士。 患者最終不理想的生命健康狀態(tài)，其根本/直接原因是巨浪滔天的洪水沖垮了漏洞百出的大壩。 與抗洪搶險(xiǎn)勇士的過(guò)失行為類似，醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療過(guò)程中的過(guò)失行為，既沒有增加洪水的破壞力，也沒有降低大壩的防護(hù)

43、力，所以，醫(yī)療過(guò)失行為不應(yīng)該對(duì)不理想狀態(tài)承擔(dān)責(zé)任。 1201完全責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過(guò)失行為造成。2主要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過(guò)失行為造成，其他因素起次要作用。3次要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過(guò)失行為起次要作用。4輕微責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過(guò)失行為起輕微作用。二、醫(yī)療過(guò)失行為的責(zé)任程度121醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法 第三十六條：專家鑒定組應(yīng)當(dāng)綜合分析醫(yī)療過(guò)失行為在導(dǎo)致醫(yī)療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫(yī)療過(guò)失行為的責(zé)任程度。 醫(yī)療過(guò)失行為的責(zé)任程度1221雙側(cè)輕度不完全性面癱，無(wú)功能障礙；2面部輕

44、度色素沉著或脫失；3一側(cè)眼瞼有明顯缺損或外翻；4拔除健康恒牙； 5口周及顏面軟組織輕度損傷； 6非解剖變異等因素，拔除上頜后牙時(shí)牙根或異物進(jìn)入上頜竇需手術(shù)取出； 四級(jí)醫(yī)療事故 123四、醫(yī)學(xué)鑒定與學(xué)術(shù)研討的區(qū)別1.性質(zhì)不同 醫(yī)學(xué)鑒定：法律行為 學(xué)術(shù)研討：職業(yè)（科學(xué)）行為2.目的不同 醫(yī)學(xué)鑒定：解決法律責(zé)任問題 學(xué)術(shù)研討：解決職業(yè)道德及學(xué)術(shù)難題124醫(yī)學(xué)鑒定與學(xué)術(shù)研討的區(qū)別醫(yī)學(xué)鑒定： 追究的是法律責(zé)任。只能以法律、法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)療操作規(guī)范的最低要求為標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)術(shù)研討： 追求的是完美。是以最高道德要求和最高學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)（盡管醫(yī)學(xué)是永遠(yuǎn)達(dá)不到完美的）。3.標(biāo)準(zhǔn)不同125醫(yī)學(xué)鑒定與學(xué)術(shù)研討的區(qū)別醫(yī)

45、學(xué)鑒定： 只要未違反禁止性規(guī)定，或者按醫(yī)學(xué)教課書上介紹所允許的做了，就不構(gòu)成違法。 只能以客觀標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，應(yīng)避免主觀臆斷。學(xué)術(shù)研討： 必須找出最佳治療方案。 除應(yīng)以客觀標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)外，專家的主觀意見往往起決定因素。126醫(yī)學(xué)鑒定與學(xué)術(shù)研討的區(qū)別醫(yī)學(xué)鑒定： 醫(yī)療缺陷不是認(rèn)定事故的依據(jù),必須同時(shí)符合過(guò)錯(cuò)責(zé)任的四個(gè)要件。 禁止以結(jié)果推斷行為是否有過(guò)錯(cuò)。 認(rèn)定責(zé)任時(shí)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的級(jí)別、條件及行為人的職稱等因素綜合考慮。學(xué)術(shù)研討： 不適用法律標(biāo)準(zhǔn)，盡量避免醫(yī)療缺陷為原則。 應(yīng)當(dāng)從結(jié)果中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 一般不必考慮醫(yī)院的級(jí)別、條件及行為人的職稱。127醫(yī)學(xué)鑒定與學(xué)術(shù)研討的區(qū)別4.結(jié)果不同： 醫(yī)學(xué)鑒定的結(jié)果，產(chǎn)生

46、特定的法律后果：一方面，它決定著被鑒定對(duì)象的法律責(zé)任；另一方面，鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人員也必須對(duì)其所出具的鑒定報(bào)告承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 學(xué)術(shù)研討的結(jié)果，主要同醫(yī)療效果有關(guān)，一般不涉及行為人的法律責(zé)任。 128專家回避制度 專家鑒定組成員如有以下情形之一的應(yīng)當(dāng)回避，當(dāng)事人也可以以口頭或者書面方式申請(qǐng)其回避： (1)是醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事人或者當(dāng)事人的近親屬的； (2)與醫(yī)療事故爭(zhēng)議有利害關(guān)系的； (3)與醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響公正鑒定的。 129五、醫(yī)療事故的賠償 確定為醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)情節(jié)及等級(jí)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。 解決醫(yī)療事故的賠償爭(zhēng)議的三條途徑：協(xié)商解決、申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門調(diào)解和（直接）提起民事訴訟。 130協(xié)議與調(diào)解均不具有強(qiáng)制力 協(xié)商解決所簽訂的協(xié)議書不具有強(qiáng)制力，是可以反悔的，協(xié)議書中限制訴權(quán)的條款更是無(wú)效條款； 申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門調(diào)解也不具有強(qiáng)制力，其本質(zhì)與協(xié)商解決并無(wú)不同，只是由衛(wèi)生行政部門起居間調(diào)解的作用，若要提起訴訟，仍以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被告而非衛(wèi)生行政部門； 民事訴訟是唯一具有強(qiáng)制力的，民事調(diào)解和民事判決宣告法律關(guān)系的結(jié)束，是不可再訴的。131 關(guān)于患者的訴權(quán)訴權(quán)是法律賦予自然人的神圣權(quán)利。訴權(quán)不受當(dāng)事人之間約定的限制；醫(yī)院與患者訂立合同規(guī)定