1、膽道超聲檢查膽道超聲檢查教學目的與要求掌握：1. 膽道的正常超聲表現(xiàn)2. 常見膽囊疾?。懩医Y(jié)石，急性膽囊炎，慢性膽囊炎，膽囊癌，膽囊息肉樣病變）及膽管疾?。懝芙Y(jié)石，肝外膽管癌）的超聲表現(xiàn)與鑒別診斷。熟悉：1. 膽道的超聲檢查技術(shù)2 .梗阻性黃疸的鑒別診斷了解：膽道的解剖概要教學目的與要求掌握：膽道超聲解剖膽道系統(tǒng)可分為膽囊和膽管兩大部分膽道超聲解剖膽道系統(tǒng)可分為膽囊和膽管兩大部分膽囊超聲解剖膽囊位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內(nèi)，呈梨形中空器官，由肝門向下延伸至肝緣，長約5-8cm,寬約3-4cm,前后徑約3cm。膽囊超聲解剖膽囊位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內(nèi)，呈梨形中空器官膽囊超聲解剖膽囊分為膽

2、囊底、體和頸三部分。膽囊頸部膨出的后壁形成一個漏斗狀的膨大部分稱為Hartman氏囊。膽石常位于頸部，并在此處發(fā)生嵌頓。膽囊超聲解剖膽囊分為膽囊底、體和頸三部分。膽囊頸部膨出的后壁膽囊和周圍毗鄰臟器膽囊的前面與外側(cè)是肝右葉臟面，內(nèi)側(cè)后方有十二指腸和胰頭，下方自后向前是右腎上極和橫結(jié)腸。膽囊和周圍毗鄰臟器膽囊的前面與外側(cè)是肝右葉臟面，內(nèi)側(cè)后方有十膽管的超聲解剖膽管分為肝內(nèi)膽管和肝外膽管兩部分。肝內(nèi)膽管由肝細胞間的微膽管互相匯合成小葉間膽管，進而匯集成段間膽管，段間膽管再匯合成左、右兩大肝管，左、右肝管在肝門部匯合成肝總管。膽管的超聲解剖膽管分為肝內(nèi)膽管和肝外膽管兩部分。肝內(nèi)膽管由肝膽總管(com

3、mon bile duct)膽總管可分為四段：第一段，即十二指腸上段,第二段，即十二指腸后段,第三段，即胰腺段，第四段，即十二指腸壁內(nèi)段，與胰管匯合成Vater壺腹，開口于十二指腸大乳頭。膽總管(common bile duct)膽總管可分為四檢查前準備空腹8小時以上，檢查前一天晚上清淡飲食。檢查前三天避免胃腸鋇餐和膽道X線造影檢查。禁止服用影響膽囊收縮的藥物檢查前準備空腹8小時以上，檢查前一天晚上清淡飲食。膽道系統(tǒng)超聲常用的檢查方法膽道系統(tǒng)超聲檢查常用的切面有：右上腹腹直肌外緣縱切面 、右肋緣下斜切面、右肋間斜切面、右上腹正中旁斜-縱切面等。常用的檢查體位有：仰臥位、側(cè)臥位、坐位或半立位等膽

4、道系統(tǒng)超聲常用的檢查方法膽道系統(tǒng)超聲檢查常用的切面有：右上正常聲像圖正常聲像圖膽囊（Gallbladder）縱切呈梨形，長徑50-80mm, 前后徑3cm。膽囊（Gallbladder）縱切呈梨形，長徑50-80mm空腹狀態(tài)(fasting state)餐后狀態(tài)囊壁：纖細光滑,3mm空腹狀態(tài)(fasting state)餐后狀態(tài)囊壁：纖細光滑肝內(nèi)膽管 左右肝管內(nèi)徑2mm 肝總管不超過4mm 膽總管不超過6mm肝內(nèi)膽管 左右肝管內(nèi)徑2mm肝外膽管 1. 超聲顯像將肝外膽管劃分為上下兩段： 上段自肝門發(fā)出與門脈伴行； 下段與下腔靜脈伴行 2. “米老鼠”征，門靜脈是“頭”，肝外膽管和肝動脈分別為“

5、右耳”和“左耳”。肝外膽管 1. 超聲顯像將肝外膽管劃分為上下兩段： 與門靜脈長軸垂直的切面是評估膽總管極為優(yōu)越的切面。 該切面的門靜脈、肝外膽管和肝動脈呈米老鼠征（Mickey sign） 與門靜脈長軸垂直的切面是評估膽總管極為優(yōu)越的膽囊結(jié)石(Cholelithiasis)膽囊結(jié)石(Cholelithiasis)病理 膽囊結(jié)石是最常見的膽囊疾病 1.膽固醇結(jié)石 2.膽色素結(jié)石 3.混合性結(jié)石病理 膽囊結(jié)石是最常見的膽囊疾病臨床表現(xiàn) 右上腹絞痛是膽囊結(jié)石嵌頓的典型癥狀，放射至后背及右肩胛下角。臨床表現(xiàn) 右上腹絞痛是膽囊結(jié)石嵌頓的典型癥狀，放射至后背超聲檢查典型結(jié)石的三大主要征象1.膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)

6、形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團。2.伴有聲影。3.改變體位時，結(jié)石團隨重力方向移動。超聲檢查典型結(jié)石的三大主要征象超聲檢查膽囊結(jié)石的聲像圖分I 型（典型結(jié)石）三大主征II型（充滿型）IIIa 型（小結(jié)石型）IIIb 型（泥沙型）另外還有膽囊頸部結(jié)石和壁內(nèi)結(jié)石。超聲檢查膽囊結(jié)石的聲像圖分典型聲像圖囊內(nèi)有一或多枚強回聲團(bright echo)后方聲影(acoustic shadow)強光團隨體位改變而移動(gravity transfer sign)典型聲像圖囊內(nèi)有一或多枚強回聲團(bright echo)后充滿型聲像圖膽囊結(jié)石呈弧形光帶后方聲影及后壁不清即WES征(Wwall Eecho Sshadow

7、)充滿型聲像圖膽囊結(jié)石呈弧形光帶后方聲影及后壁不清即WES征(成堆或成排強回聲后方一串平行聲影(parallel acoustic shadows)成堆或成排強回聲后方一串平行聲影囊壁附多粒小點狀強回聲后伴彗星尾征 (comet tail sign)不隨體位移動脂餐后可排出囊壁附多粒小點狀強回聲后伴彗星尾征不隨體位移動脂餐后可排出鑒別診斷1.氣體。2.膽囊內(nèi)回聲偽像。3.彎曲的膽囊頸本身或螺旋瓣有與膽石類似回聲圖像。鑒別診斷1.氣體。鑒別診斷4.膽囊內(nèi)外結(jié)石性高回聲病變。鑒別診斷4.膽囊內(nèi)外結(jié)石性高回聲病變。急性膽囊炎(Acute Cholecystitis)急性膽囊炎(Acute Chole

8、cystitis)病理 急性膽囊炎視炎癥改變的程度不同，分為三種類型： 1、單純性 2、化膿性 3、壞疽性病理 急性膽囊炎視炎癥改變的程度不同，分為三種類型： 臨床表現(xiàn) 右上腹持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，Murphy征陽性，白血球增高。臨床表現(xiàn) 右上腹持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，Murphy征超聲檢查1.膽囊腫大2.膽囊壁彌漫增厚3.膽囊內(nèi)呈云霧狀4.超聲Murphy征陽性5.多伴有膽囊結(jié)石超聲檢查1.膽囊腫大超聲檢查6.穿孔時，顯示膽囊壁的局部膨出或缺損。7.膽囊收縮功能差或喪失。超聲檢查6.穿孔時，顯示膽囊壁的局部膨出或缺損?；撔阅懩已滋筋^壓膽囊可致疼痛（ultrasonic Murphys

9、 sign)膽囊腫脹常呈橢園形囊壁增厚可呈雙壁征（double wall sign）囊內(nèi)有霧狀微細光點化膿性膽囊炎探頭壓膽囊可致疼痛膽囊腫脹常呈橢園形囊壁增厚可呈壞疽性膽囊炎輪廓顯示不完整內(nèi)回聲增多雜亂周圍可有炎性積液或包塊壞疽性膽囊炎輪廓顯示不完整內(nèi)回聲增多雜亂周圍可有炎性積液或包鑒別診斷1.慢性膽囊炎2.膽囊內(nèi)沉積物3.膽囊壁增厚鑒別診斷1.慢性膽囊炎慢性膽囊炎(Chronic Cholecystitis)慢性膽囊炎(Chronic Cholecystitis)病理 常由于急性炎癥反復發(fā)作遷延而來，多有膽石同時存在，基本病理改變是纖維組織增生和炎性細胞浸潤。病理 常由于急性炎癥反復發(fā)作遷延

10、而來，多有膽石同時存在，臨床表現(xiàn) 大多數(shù)病人有消化道癥狀出現(xiàn)，有時感到右肩胛下、右季肋或右腹等處隱痛。臨床表現(xiàn) 大多數(shù)病人有消化道癥狀出現(xiàn)，有時感到右肩胛下、超聲檢查1.膽囊壁增厚，毛糙，回聲增強。膽囊內(nèi)透聲差，囊內(nèi)出現(xiàn)沉積狀回聲。2.當膽囊與周圍粘連萎縮時，輪廓模糊。3.膽汁不純，常伴有結(jié)石。4.因膽囊萎縮，膽囊不顯示，伴有結(jié)石時出現(xiàn)“WES”三合征。5.膽囊無收縮功能。超聲檢查1.膽囊壁增厚，毛糙，回聲增強。膽囊內(nèi)透聲差，囊內(nèi)出慢性膽囊炎多伴膽囊結(jié)石多數(shù)膽囊增大囊壁大于3mm慢性膽囊炎多伴膽囊結(jié)石多數(shù)膽囊增大囊壁大于3mm鑒別診斷1.排除偽像和非膽囊病變的所致膽囊壁增厚。2.與膽囊癌鑒別。

11、3.膽囊萎縮或出現(xiàn)“WES”征時，與十二指腸內(nèi)氣體回聲鑒別。 鑒別診斷1.排除偽像和非膽囊病變的所致膽囊壁增厚。膽囊癌(Carcinoma of gallbladder)膽囊癌(Carcinoma of gallbladder)病理 膽囊癌多為腺癌，多發(fā)生于底部和頸部，膽囊癌擴散較快并廣泛，癌細胞可直接浸潤?quán)徑K器。病理 膽囊癌多為腺癌，多發(fā)生于底部和頸部，膽囊癌擴散較快臨床表現(xiàn) 膽囊癌多伴有慢性膽囊炎和膽石病病史，晚期產(chǎn)生顯著癥狀。臨床表現(xiàn) 膽囊癌多伴有慢性膽囊炎和膽石病病史，晚期產(chǎn)生超聲檢查1.小結(jié)節(jié)型 好發(fā)于膽囊頸部呈乳頭狀。超聲檢查1.小結(jié)節(jié)型 好發(fā)于膽囊頸部呈乳頭狀。2.蕈傘型 基底

12、寬、邊緣整齊的蕈傘型腫塊突入膽囊腔常為多發(fā)可連成片。2.蕈傘型 基底寬、邊緣整齊的蕈傘型腫塊突入膽囊腔常為多發(fā)超聲檢查3.厚壁型 可呈局限性或彌漫型以頸部、體部增厚顯著 ，多不規(guī)則。超聲檢查3.厚壁型 可呈局限性或彌漫型以頸部、體部增厚顯著4.混合型 較多見5.實塊型 晚期表現(xiàn)4.混合型 較多見鑒別診斷膽囊本身良性病變形成的增厚或隆起性病變。鑒別診斷膽囊本身良性病變形成的增厚或隆起性病變。膽囊息肉樣病變 膽囊壁向膽囊腔內(nèi)凸起性病變的總稱。膽囊息肉樣病變 膽囊壁向膽囊腔內(nèi)凸起性病變的總稱。(一)膽固醇沉著癥(一)膽固醇沉著癥病理 膽固醇代謝的局部紊亂，造成膽汁中膽固醇含量增高，最常見的呈息肉樣改

13、變。病理 膽固醇代謝的局部紊亂，造成膽汁中膽固醇含量增高，臨床表現(xiàn)常無癥狀，偶爾發(fā)現(xiàn)有消化道癥狀。臨床表現(xiàn)常無癥狀，偶爾發(fā)現(xiàn)有消化道癥狀。超聲檢查 常多發(fā)，多發(fā)生于體部，膽囊壁向腔內(nèi)突起的乳頭狀或桑椹狀高回聲結(jié)節(jié)，有蒂，無聲影。超聲檢查 常多發(fā)，多發(fā)生于體部，膽囊壁向腔內(nèi)突起的乳頭囊壁等回聲團塊向膽囊腔內(nèi)突出位置固定不移動團塊后方無聲影囊壁等回聲團塊向膽囊腔內(nèi)突出位置固定不移動團塊后方無聲影膽道超聲檢查醫(yī)學課件膽道超聲檢查醫(yī)學課件膽道超聲檢查醫(yī)學課件鑒別診斷膽囊頸部粘膜皺壁和較小的膽囊腺瘤。鑒別診斷膽囊頸部粘膜皺壁和較小的膽囊腺瘤。(二)膽囊腺肌增生癥(二)膽囊腺肌增生癥病理 囊壁增厚，可達正

14、常的35倍。囊腔縮小、粘膜上皮增生、羅-阿氏竇增多和肌層增厚。多見局限型，常發(fā)生膽囊底部。病理 囊壁增厚，可達正常的35倍。囊腔縮小、粘膜上臨床表現(xiàn) 好發(fā)于成年女性，癥狀不明顯或與慢性膽囊炎、膽結(jié)石相似。臨床表現(xiàn) 好發(fā)于成年女性，癥狀不明顯或與慢性膽囊炎、膽結(jié)超聲檢查 膽囊壁增厚，壁內(nèi)有小的圓形液性囊腔，可合并壁內(nèi)小結(jié)石，后方有彗星尾征。餐脂顯示膽囊收縮功能亢進。超聲檢查 膽囊壁增厚，壁內(nèi)有小的圓形液性囊腔，可合并壁鑒別診斷膽囊癌，慢性膽囊炎，息肉和腺瘤。鑒別診斷膽囊癌，慢性膽囊炎，息肉和腺瘤。（三）膽囊良性腺瘤(Benign adenoma of gallbladder)（三）膽囊良性腺瘤(

15、Benign adenoma of 病理 膽囊腺瘤是最多見的膽囊良性腫瘤，可分為單純性和乳頭狀，常位于或靠近膽囊底部，乳頭狀腺瘤有惡變傾向，是癌前期病變。病理 膽囊腺瘤是最多見的膽囊良性腫瘤，可分為單純性和乳頭臨床表現(xiàn) 多數(shù)無癥狀，常在體檢或消化道癥時檢查發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn) 多數(shù)無癥狀，常在體檢或消化道癥時檢查發(fā)現(xiàn)。超聲檢查自囊壁向腔內(nèi)隆起的乳頭狀或圓形高回聲或中等回聲結(jié)節(jié)，基底較寬偶有蒂，可多發(fā)。多數(shù)15mm,無聲影，無移動。超聲檢查自囊壁向腔內(nèi)隆起的乳頭狀或圓形高回聲或中等回聲結(jié)節(jié)，膽道超聲檢查醫(yī)學課件鑒別診斷 膽囊結(jié)石，膽固醇性或炎性息肉和早期膽囊癌鑒別。鑒別診斷 膽囊結(jié)石，膽固醇性或炎性息

16、肉和早期膽囊癌鑒別膽管疾病(Bile duct disease )膽管疾病(Bile duct disease )肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石病理 肝外膽管結(jié)石多為繼發(fā)性結(jié)石，多發(fā)生于肝外膽管的遠端。病理 肝外膽管結(jié)石多為繼發(fā)性結(jié)石，多發(fā)生于肝外膽管的遠臨床表現(xiàn) 多有長期反復發(fā)作的膽系感染等病史，上腹部絞痛，黃疸，高熱，寒戰(zhàn)等臨床表現(xiàn) 多有長期反復發(fā)作的膽系感染等病史，上腹部絞痛超聲檢查1.膽管擴張2.膽管腔內(nèi)強回聲團3.強回聲團與管壁之間分界4.后方聲影5.移動超聲檢查1.膽管擴張膽道超聲檢查醫(yī)學課件膽道超聲檢查醫(yī)學課件鑒別診斷膽管腫瘤、凝血塊、蛔蟲、氣體等。鑒別診斷膽管腫瘤、凝血塊、蛔蟲、氣體

17、等。肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病理 多為原發(fā)性結(jié)石，常多發(fā)，好發(fā)部位是左右肝管匯合部和左肝管。由于膽汁淤滯和感染可引起肝實質(zhì)損害，如肝壞死、膿腫、肝葉萎縮。病理 多為原發(fā)性結(jié)石，常多發(fā)，好發(fā)部位是左右肝管匯合部和臨床表現(xiàn) 消化不良癥狀，惡性發(fā)作時，肝區(qū)脹痛和后腰背疼痛，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，黃疸等癥狀。臨床表現(xiàn) 消化不良癥狀，惡性發(fā)作時，肝區(qū)脹痛和后腰背疼痛超聲檢查1.肝內(nèi)膽管內(nèi)強回聲團2.伴聲影 3.膽管與結(jié)石間有界線4.結(jié)石阻塞以上的小膽管擴張超聲檢查1.肝內(nèi)膽管內(nèi)強回聲團膽道超聲檢查醫(yī)學課件膽道超聲檢查醫(yī)學課件膽道超聲檢查醫(yī)學課件膽道超聲檢查醫(yī)學課件鑒別診斷1.肝圓韌帶2.肝內(nèi)軟組織腫瘤3.肝內(nèi)膽管

18、積氣及鈣化灶鑒別診斷1.肝圓韌帶膽道超聲檢查醫(yī)學課件肝外膽管癌肝外膽管癌病理 膽管癌較膽囊癌少見，好發(fā)于肝門部左右肝管匯合處、膽囊管與肝總管匯合處以及壺腹部。約80%是腺癌。病理 膽管癌較膽囊癌少見，好發(fā)于肝門部左右肝管匯合處、臨床表現(xiàn) 以阻塞性黃疸，體重下降和腹痛為主要癥狀。臨床表現(xiàn) 以阻塞性黃疸，體重下降和腹痛為主要癥狀。超聲檢查1.乳頭型或結(jié)節(jié)型 腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整齊，與膽管壁無分界。2.截斷型或狹窄型 腫塊沿著膽管壁浸潤生長，與周圍組織分界不清。超聲檢查1.乳頭型或結(jié)節(jié)型 腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整齊，與膽道超聲檢查醫(yī)學課件膽道超聲檢查醫(yī)學課件膽道超聲檢查醫(yī)學課件間接征象： 1.肝

19、內(nèi)外膽管明顯擴張2.肝臟，膽囊腫大3.肝門淋巴結(jié)腫大4.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶間接征象： 膽道超聲檢查醫(yī)學課件膽道超聲檢查醫(yī)學課件鑒別診斷膽管結(jié)石，肝癌和胰頭癌，硬化性膽管炎。鑒別診斷膽管結(jié)石，肝癌和胰頭癌，硬化性膽管炎。膽道蛔蟲病(Ascarriasis of bile duct)膽道蛔蟲病(Ascarriasis of bile duc病理 蛔蟲經(jīng)oddis括約肌鉆入膽道，刺激膽總管括約肌陣發(fā)性痙攣而產(chǎn)生劇痛。病理 蛔蟲經(jīng)oddis括約肌鉆入膽道，刺激膽總管括約臨床表現(xiàn) 突然發(fā)生的“鉆頂樣”劇烈絞痛，向右肩放射，疼痛可突然緩解，伴惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn) 突然發(fā)生的“鉆頂樣”劇烈絞痛，向右肩放射，疼超聲檢查1.膽總管擴張。2.擴張膽管內(nèi)見雙線狀平行高回聲帶。3.有時可見蛔蟲蠕動。4.膽囊內(nèi)蟲體可呈弧形或蜷曲狀。超聲檢查1.膽總管擴張。膽道超聲檢查醫(yī)學課件膽道超聲檢查醫(yī)學課件鑒別診斷 稠厚膽汁、氣泡、膿團、膽泥等。鑒別診斷 稠厚膽汁、氣泡、膿團、膽泥等。阻塞性黃疸(Obstructive Jaunduce)阻塞性黃疸