1、腰椎不穩(wěn)癥的診斷與治療腰椎不穩(wěn)癥的診斷與治療功能脊柱單位Function Spinal Unit兩個(gè)椎骨間椎間盤椎間關(guān)節(jié)韌帶肌肉神經(jīng)血管脊柱生物力學(xué)的最小單位功能脊柱單位Function Spinal Unit兩個(gè)椎脊柱失穩(wěn)： 喪失維持自身生理平衡 -椎體移位超出限度的病理過程 運(yùn)動(dòng)節(jié)段剛度活動(dòng)度臨床表現(xiàn)疼痛 畸形 神經(jīng) 脊柱失穩(wěn)： 喪失維持自身生理平衡活動(dòng)度臨疼痛 畸形 神經(jīng) 腰椎節(jié)段性不穩(wěn)（AAOS)-正常負(fù)荷下腰椎間關(guān)節(jié)不能保持 生理對(duì)稱關(guān)系，出現(xiàn)異?；顒?dòng)范圍增大 及一系列臨床癥狀線片測(cè)量異常活動(dòng) 線片無明顯改變 -加載 / 活動(dòng)情況下出現(xiàn)異?；顒?dòng)和不穩(wěn)定. 腰椎節(jié)段性不穩(wěn)（AAOS)-

2、正常負(fù)荷下腰椎間關(guān)節(jié)不腰椎不穩(wěn)的分類 矢狀面不穩(wěn) 前滑脫或后滑脫 椎間隙開角過大影像學(xué)分類腰椎不穩(wěn)的分類 矢狀面不穩(wěn)影像學(xué)分類腰椎不穩(wěn)的分類 冠狀面不穩(wěn) 側(cè)方不穩(wěn) （側(cè)方移位） 側(cè)凸影像學(xué)分類腰椎不穩(wěn)的分類 冠狀面不穩(wěn)影像學(xué)分類腰椎節(jié)段性不穩(wěn)病因 解剖學(xué)變異 創(chuàng)傷性 醫(yī)源性 節(jié)段間椎間盤和椎體骨的退變 感染與結(jié)核 腫瘤性 腰椎節(jié)段性不穩(wěn)病因 解剖學(xué)變異 創(chuàng)傷性 醫(yī)源性 節(jié)段間椎間腰椎節(jié)段性不穩(wěn)病因 -節(jié)段間椎間盤和椎體骨的退變 MRI顯示L3-4,L4-5椎間盤退變伴椎間盤突出過屈側(cè)位片顯示L4-5椎間隙前側(cè)減小，后側(cè)增大腰椎節(jié)段性不穩(wěn)病因 MRI顯示L3-4,L4-5椎過屈側(cè)位片腰椎節(jié)段性不

3、穩(wěn)病因 -醫(yī)源性 咬除椎板 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 破壞軟組織 -Raynor RB,et al-大于1/3的雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除將會(huì)導(dǎo)致不穩(wěn)腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退行性改變腰椎節(jié)段性不穩(wěn)病因 -醫(yī)源性 咬除椎板 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 退變性腰椎節(jié)段性不穩(wěn)癥分期功能紊亂期不穩(wěn)定期畸形不穩(wěn)定期穩(wěn)定重建期椎間盤高度減少纖維環(huán)膨出韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛椎間關(guān)節(jié)退變 骨贅增生 畸形的加重 退變性腰椎節(jié)段性不穩(wěn)癥分功能紊亂期不穩(wěn)定期畸形不穩(wěn)定期穩(wěn)定重退變性腰椎不穩(wěn)癥診斷目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)-Voslrejs M, Ozuma R. The role of instrumentation in the degenerativelumbar

4、spineJ. Curr Orhop,1999,10:148-153退變性腰椎不穩(wěn)癥診斷目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)-Voslrej退變性腰椎不穩(wěn)癥診斷臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查缺一不可退變性腰椎不穩(wěn)癥診斷臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查缺一不可-Posner I, et al. A biomechanical analysis of the clinical stability of the lumbar and lumbosacral spine. Spine. 1982.腰椎不穩(wěn)癥的影像學(xué)診斷腰椎前曲后伸相 主動(dòng)動(dòng)力位相 被動(dòng)動(dòng)力位相目前廣泛應(yīng)用的方法-White AA, Panjabi MM. Clinical B

5、iomechanics of the Spine. 2nd ed. -Dupuis PR, et al. Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spinal instability. Spine. 1985.-Posner I, et al. A biomecha腰椎不穩(wěn)的影像學(xué)診斷 矢狀面前屈后伸相 Sonntag &Marciano (1995, spine) 滑移4mm 椎間盤角度變化10 目前大多數(shù)文獻(xiàn)引用的標(biāo)準(zhǔn)腰椎不穩(wěn)的影像學(xué)診斷 矢狀面前屈后伸相腰椎不穩(wěn)診斷 -X線檢查腰椎不穩(wěn)診斷退變性腰椎不穩(wěn)癥診斷 -診斷性治療支具癥 狀緩 解確

6、診-Fidler MW, Plasmans CM. The effect of four types of support on the segmental mobility of thelumbosacral spine. J Bone Joint Surg Am.1983.退變性腰椎不穩(wěn)癥診斷支具癥 狀緩 解確診-Fidle腰椎不穩(wěn)的影像學(xué)診斷Iguchi et al. J Spinal Disord Tech 2004 滑移3mm JOA評(píng)分較低 (Significant) 開角10 JOA評(píng)分無差異 符合兩者 JOA評(píng)分最低(Significant) 提示開角變化指標(biāo)并不十分可靠腰椎不

7、穩(wěn)的影像學(xué)診斷Iguchi et al. J Spi退變性腰椎不穩(wěn)癥診斷 -新觀點(diǎn)矢狀面位移椎間角診 斷-Lumbar Instability and Clinical Symptoms Which Is the More Critical Factor for Symptoms: Sagittal Translation or Segment Angulation?J Spinal Disord Tech ， 2004退變性腰椎不穩(wěn)癥診斷矢狀面位移椎間角診 斷-Lumbar退變性腰椎不穩(wěn)癥的治療保守治療首選無效手術(shù)治療退變性腰椎不穩(wěn)癥的治療保守治療首選無手術(shù)治療臥床休息 藥物治療 理療 激素

8、封閉治療 腰圍 支具或石膏固定 退變性腰椎不穩(wěn)癥的治療 -保守治療臥床休息 退變性腰椎不穩(wěn)癥的治療腰椎不穩(wěn)的治療 -保守治療 有關(guān)文獻(xiàn)極少 支具是唯一有效的治療方法 可輔助診斷 可預(yù)計(jì)手術(shù)治療結(jié)果腰椎不穩(wěn)的治療 -保守治療 有關(guān)文獻(xiàn)退變性腰椎不穩(wěn)癥的治療 -手術(shù)治療僅憑X片測(cè)量決定手術(shù)治療臨床表現(xiàn)X片測(cè)量患者年齡患者職業(yè)退變性腰椎不穩(wěn)癥的治療僅憑手術(shù)治療手術(shù)治療目的減壓重建穩(wěn)定手術(shù)治療目的減壓重建穩(wěn)定固定方式椎弓根螺釘關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)螺釘CAGE固定方式椎弓根螺釘椎弓根螺釘固定效果好植骨融合快假關(guān)節(jié)發(fā)生率低提供三柱支撐建立矢狀面和冠狀面平衡優(yōu)點(diǎn)血管 神經(jīng)損傷并發(fā)癥技術(shù)要求體積較大 有時(shí)需要拆除軟組織

9、剝離多植骨空間少?gòu)?fù)查MRI困難缺點(diǎn)椎弓根螺釘固定效果好優(yōu)點(diǎn)血管 神經(jīng)損傷并發(fā)癥缺點(diǎn)interbody spacers鈦cage 彈性模量高于骨 易于下沉 不適合于骨質(zhì)疏 松患者結(jié)構(gòu)異體骨 structural machined allograft 彈性模量與骨相同 來源少 存在傳染疾病和排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)poly-ether-ether-ketone (PEEK) cage 可吸收 spacer 如 poly-D,L-lactic acid (PL-DLA) 碳纖維 cage 彈性模量與骨相同 來源多 不存在傳染疾病和排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)interbody spacers鈦cage 彈性模量高于鈦 Cage

10、碳纖維 CagePEEK Cage異體骨Cage鈦 Cage碳纖維 CagePEEK Cage異體骨Cage 后方植骨融合 后外側(cè)融合（PLF） 椎體間融合 360環(huán)形融合融合方式 前路椎體間融合ALIF后路椎體間融合PLIFALIF+PLFPLIF+PLFTLIF+PLF退變性腰椎不穩(wěn)癥的 手術(shù)治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合經(jīng)椎間孔椎體間融合TLIF 后方植骨融合融合方式 前路脊柱負(fù)荷及接觸面分布80%20%10%90%脊柱負(fù)荷及接觸面分布80%20%10%90%后外側(cè)融合Posterolateral bone grafting后外側(cè)融合Posterolateral bone grafPLF與360融合

11、比較Madan SS,et al. Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease. Clin Orthop Relat Res. 2003 疼痛改善visual analog scalePain drawingOswestry scoresubjective score兩組無差異PLF與360融合比較Madan SS,et al. CiPLF與360融合比較Madan SS,et al. Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc dis

12、ease. Clin Orthop Relat Res. 2003 融合率PLF 95.5 %PLIF 100%PLF 63.9% PLIF 80%滿意率無差異PLF 61.1%PLIF 77.1% 無差異工作能力恢復(fù)無差異PLF與360融合比較Madan SS,et al. Ci113腰椎椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)定 F 62y113腰椎椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)定 F 62y腰椎管減壓+CDH+PLF腰椎管減壓+CDH+PLFPLIF病例5mm-412腰椎椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)定 M 46yPLIF病例5mm-412腰椎椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)定 腰椎CDH+PLIF腰椎CDH+PLIFTLIF優(yōu)缺

13、點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)不經(jīng)前入路的椎體間融合單側(cè) 不完全切除小關(guān)節(jié)減少相鄰節(jié)段損傷重建曲度與平衡早期活動(dòng)住院時(shí)間短防止融合器突然退出缺點(diǎn)手術(shù)費(fèi)用高技術(shù)要求高TLIF優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)TLIF手術(shù)步驟TLIF手術(shù)步驟-112腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)定 M 50y-112腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)定 M 50y腰椎CDH+TLIF腰椎CDH+TLIF退變性腰椎不穩(wěn)癥手術(shù)并發(fā)癥鄰近節(jié)段的退行性改變內(nèi)固定移位退變性腰椎不穩(wěn)癥手術(shù)并發(fā)癥鄰近節(jié)段的退行性改變鄰近節(jié)段改變-Paul Park,et al. Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion:

14、 Review of the Literature.Spine,2004滑脫（前 后）不穩(wěn)定椎間盤突出椎管狹窄增生性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎骨贅形成脊柱側(cè)凸椎體壓縮骨折退變發(fā)生率5.2-100%有癥狀 5.2-18.5%鄰近節(jié)段改變-Paul Park,et al. Adja鄰近節(jié)段退變危險(xiǎn)因素-Paul Park,et al. Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion: Review of the Literature.Spine,2004PLIF鄰近小關(guān)節(jié)損傷融合強(qiáng)度鄰近間盤術(shù)前退變腰椎管狹窄骨質(zhì)疏松女性絕經(jīng)后鄰近節(jié)段退變-

15、Paul Park,et al. Adja鄰近節(jié)段的退行性改變堅(jiān)固 融合影響脊柱生理功能 某個(gè)節(jié)段的融合影響鄰近節(jié)段的功能 -Pope MH, Goel VK, Sumner DR, et al. Biomechanics introduction:1995 focus issue meeting on fusion. Spine 1995鄰近節(jié)段退變?cè)蜞徑?jié)段的堅(jiān)固 融合影響脊柱生理功能-Pope MH, 第一次術(shù)前外院第一次術(shù)后PLIF腰椎間盤突出癥 F 54棘突骨第一次術(shù)前外院第一次術(shù)后PLIF腰椎間盤突出癥 F術(shù)后10個(gè)月退變 滑脫術(shù)后10個(gè)月退變 滑脫P(yáng)LF翻修術(shù)后PLF翻修術(shù)后內(nèi)

16、固定并發(fā)癥椎弓根螺釘相關(guān)并發(fā)癥Cage移位內(nèi)固定并發(fā)癥椎弓根螺釘相關(guān)并發(fā)癥斷 釘 發(fā) 生 率國(guó)外2.9-7.1%-Esses SL, Spine, m1993, 18:2231-39-Yahiro MA, Spine, m1993, 19:2274-78國(guó)內(nèi) 10.6-楊惠林等, 中華骨科雜志,1996,16(6):356-359斷 釘 發(fā) 生 率國(guó)外2.9-7.1%植入物有關(guān)的并發(fā)癥約7其中約50由斷釘引起Dickman CA, Spine, 1994,20,S2267-73植入物有關(guān)的并發(fā)癥Dickman CA, Spine, 19外科技術(shù)并發(fā)癥 螺釘位置不當(dāng) 神經(jīng)血管損傷 固定強(qiáng)度不足外

17、科技術(shù)并發(fā)癥 螺釘位置不當(dāng)Spacer移位單純PLIF單純ALIF360融合Spacer移位單純PLIF單純Cage固定PLIF術(shù)后即刻附加椎弓根螺釘PLIF術(shù)后10天CAGE移位單純Cage固定PLIF術(shù)后即刻附加椎弓根螺釘PLIF術(shù)后1腹腔鏡下ALIF術(shù)后6周腹腔鏡下ALIF術(shù)后6周腹腔鏡下Cage取出腹腔鏡下Cage取出360融合并發(fā)癥椎板減壓后腰椎不穩(wěn)定PLIF術(shù)后即刻PLIF術(shù)后1月CAGE移位360融合并發(fā)癥椎板減壓后腰椎不穩(wěn)定PLIF術(shù)后即刻PLI進(jìn)展微創(chuàng)手術(shù) Minimal Invasive Surgery骨誘導(dǎo)材料 Osteoinductive Materials進(jìn)展微創(chuàng)手術(shù)

18、 微創(chuàng)手術(shù)Minimal Invasive Surgery微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)步驟Minimal Invasive Surgery微創(chuàng)手術(shù)步驟骨誘導(dǎo)材料Osteoinductive Materials減少自體植骨用量骨形成能力強(qiáng)可用于微創(chuàng)手術(shù) 真正作用尚需時(shí)間考驗(yàn)骨形成蛋白bone morphogenetic proteinrhBMP-2rhBMP-7骨誘導(dǎo)材料Osteoinductive Materials謝謝謝謝護(hù)理查房護(hù)理查房目 錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2目 錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意基本概念護(hù)

19、理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房 指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房 “以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房 指導(dǎo)思想“以問護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情

20、、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方護(hù)理查房的意義對(duì)病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興 趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問題、解決問題 的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對(duì)護(hù)理管理者來說，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)

21、情況等。 護(hù)理查房的內(nèi)容1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房 主題性護(hù)理行政查房 案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房 對(duì)比性護(hù)理查房 評(píng)價(jià)性護(hù)理查房 個(gè)案護(hù)理查房 以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房 護(hù)理查房方法 案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房 查房的分類組織形式分類 性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類 查房的分類組織形按性質(zhì)和作用分類 護(hù)理教學(xué)查房 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 護(hù)理行政查房 按性質(zhì)和 護(hù)理教學(xué)查房 護(hù)理業(yè)務(wù) 護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房

22、管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房 護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長(zhǎng)總值班查房護(hù)士長(zhǎng)每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房 護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)理行政查房 護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)

23、務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時(shí)限 物品準(zhǔn)備 查房人員站位 查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時(shí)限 物品準(zhǔn)查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每

24、人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計(jì)劃物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌查房人員組成 有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長(zhǎng)或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。 查房人員組成 有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長(zhǎng)、高級(jí)職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)

25、士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。 查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)。 查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問題。（主查人為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)或高級(jí)中級(jí)職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況

26、，詢問病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括 病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容 病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容 評(píng)價(jià)和指導(dǎo) 主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理問題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)

27、士的工作情況。評(píng)價(jià)和指導(dǎo) 主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任評(píng)價(jià)和指導(dǎo) 指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。評(píng)價(jià)和指導(dǎo) 指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對(duì)護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段英語護(hù)理教學(xué)查房 護(hù)理教學(xué)查房 中文護(hù)理教學(xué)查房 護(hù)理

28、教學(xué)查房 英語護(hù)理教學(xué)查房 護(hù)理教學(xué)查房 中文護(hù)理教學(xué)查房 護(hù)理教學(xué)查中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（case based study，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problem based learning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。 中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對(duì)帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的

29、帶教責(zé)任感。 中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問題進(jìn)行提問，使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。 帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo)，對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)言。 中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房 目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估后與其它護(hù)生共 同

30、討論與病人有關(guān)的護(hù)理問題及護(hù)理要點(diǎn)，同 時(shí)提問有關(guān)問題；4、護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列按護(hù)理查房的內(nèi)容分類 個(gè)案查房 重危急救查房 整體護(hù)理查房 護(hù)理管理查房 護(hù)理科研查房 健康教育查房 護(hù)理技術(shù)查房 典型病例查房 按護(hù)理查房的個(gè)案查房 重危急救查房 整體護(hù)理查房 護(hù)理管理查健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備

31、的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長(zhǎng)講評(píng)，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。 健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房 由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對(duì)性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房 查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很

32、好的途徑。 護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房 由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房?jī)?nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過程中要進(jìn)行必要的提問，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。 護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法 和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡(jiǎn)單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評(píng)估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱 沖洗的注意事項(xiàng)

33、及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問題請(qǐng)老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增科內(nèi)查房 全院查房 全市查房 醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房 按組織形式分類 科內(nèi)查房 全院查房 按組織形式分類 科內(nèi)查房 目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房 指責(zé)任護(hù)士查房，對(duì)所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評(píng)估病人的主要護(hù)理問題。二級(jí)查房 專業(yè)組長(zhǎng)查房，每周組長(zhǎng)帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)病人查房1次.三級(jí)查房 護(hù)士長(zhǎng)查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評(píng)估符合率，護(hù)理診斷或問題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病

34、人對(duì)護(hù)理工作的滿意度?？苾?nèi)查房 目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。查房注意事項(xiàng) 重視人的特性即整體性 自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備 科學(xué)創(chuàng)新思維 語言交流能力 了解各層次人員的需求程度 查房注意事項(xiàng) 重視人的特性即整體性 自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備 科學(xué) 護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！ 護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不Thank You !謝謝！Thank You !www.themega

35、llery.co三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理 查房示例三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理 查房示例 三級(jí)護(hù)理查房 護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房 三級(jí)護(hù)理查房 護(hù)理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房三級(jí)護(hù)理查房-臨床 業(yè)務(wù) 查房. 是以臨床罕見病例、 特殊危重病例、 復(fù)雜大手術(shù)、 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、 特殊檢查、護(hù)理工作中 經(jīng)常遇到的問題及 工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等 為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房 三級(jí)護(hù)理查房.三級(jí)護(hù)理查房-教學(xué) 查房. 是由帶教老師按教學(xué)大綱 要求,組織護(hù)生選擇一種 典型病例或問題為重點(diǎn)而 進(jìn)行的護(hù)理查房 三級(jí)護(hù)理查房.三級(jí)護(hù)理查房-常規(guī) 評(píng)價(jià)性 查房. 是通過檢查護(hù)理

36、程序的 實(shí)施情況,如護(hù)理措施的 落實(shí)、護(hù)理效果等, 從而改進(jìn)護(hù)理方法, 提高護(hù)理質(zhì)量為主要 內(nèi)容的護(hù)理查房三級(jí)護(hù)理查房. 三級(jí)護(hù)理查房 護(hù)理查房類型按護(hù)理能級(jí)分類 三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)/高年資護(hù)士護(hù)士長(zhǎng) 三級(jí)護(hù)理查房 護(hù)理查房按護(hù)理能級(jí)分類 三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士 三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù) 三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題， 查房 對(duì)象. 1、新收危重患者 2、住院期間發(fā)生病情變化或 口頭書面通知病重 病危的患者 3、高危壓瘡患者 院外帶入期以上壓瘡或 院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者 4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的

37、患者 查房. 1、新收危重患者 查房 對(duì)象. 5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者 6、潛在安全意外事件（如跌倒、 墜床、走失、自殺等）高危 患者 7、治療效果不理想，存在糾紛 隱患的患者 8、特殊患者 查房. 5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者 三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)一般選擇在患者床旁進(jìn)行涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療 問題時(shí)不在患者床邊討論， 可以選在示教室進(jìn)行討論。分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班護(hù)理組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周護(hù)士長(zhǎng):至少1次/周 三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)一般選擇在患者床旁進(jìn)行分管責(zé)任護(hù)三級(jí)查房的組織 查房前 準(zhǔn)備. 物品準(zhǔn)備： 病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、 聽診器及?？铺厥鈾z查用品 電筒、皮尺、文

38、書等 病人準(zhǔn)備： 參照“查房對(duì)象” 護(hù)士準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 三級(jí)查房的組織 查房前. 物品準(zhǔn)備： 查房 程序.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、 高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決 的護(hù)理問題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織 查房.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、時(shí)間為約5min三級(jí)查房的 查房 程序. 查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士 匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行專科護(hù)理查體*詢問、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的 護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí) 情況*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級(jí)查房的組織 查房. 查：三級(jí)查房的組織 查房 程序. 講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)分析

39、病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級(jí) 責(zé)任護(hù)士提問*對(duì)護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、 及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、 疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級(jí)查房的組織 查房. 講：三級(jí)查房的組織 查房 程序. 總結(jié)：*護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路 *糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施 *結(jié)合病例講解國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展 與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級(jí)查房的組織 查房. 總結(jié)：三級(jí)查房的組織 查房 程序. 記錄：*記錄人：查房者護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士 *內(nèi)容：查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客

40、觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任 護(hù)士查房”，并簽名三級(jí)查房的組織 查房. 記錄：三級(jí)查房的組織腰椎不穩(wěn)癥的診斷與治療1課件 腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。腰椎不穩(wěn)癥的診斷與治療1課件腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）基本資料患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴

41、現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)級(jí)。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍?，F(xiàn)病史既往史患者6年

42、前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史功能性健康型態(tài)健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認(rèn)知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感

43、覺差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)角色關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價(jià)值信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史心理社會(huì)史家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會(huì)史客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動(dòng)脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號(hào)）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號(hào)） ：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號(hào)）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌；干燥棒桿菌?？陀^資料客觀資料電解質(zhì)（12號(hào)）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號(hào)）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血?dú)夥治觯?2號(hào)）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血?dú)夥治觯?3號(hào)）： PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.3