1、2014年中國心衰診斷與治療指南2020/10/1612014年中國心衰診斷與治療指南2020/10/161新指南四大主題：1.心衰診斷和檢查；2.慢性心衰治療；3.急性心衰治療；4. 心衰綜合治療和隨訪管理。2020/10/162新指南四大主題：2020/10/162重要修改 （1）醛固酮拮抗劑適用人群擴大至所有伴有癥狀（NYHA 級）的心衰患者；（2）推薦應用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的內(nèi)容；（4）心臟再同步化治療（CRT）的適用人群擴大至 NYHA 級心衰患者；（5）推薦應用BNP/NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰治療效果；（6）慢性心衰類型名稱和診斷標準的

2、修訂；（7）提出患者教育、隨訪和康復治療的必要性和重要性。 2020/10/163重要修改 （1）醛固酮拮抗劑適用人群擴大至所有伴有癥狀（提出新理念和新方案（1）更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出心衰標準（或基礎）治療的“金三角”概念；（2）提出實施治療步驟和路徑的具體建議；（3）認為降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標；（4）首次提到中藥治療心衰的研究，認為應重視和加強該領域的深入探索。 2020/10/164提出新理念和新方案（1）更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路可改善預后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰心功能級患者：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（，A）；（2）受

3、體阻滯劑（，A）；（3）醛固酮拮抗劑（，A）；（4）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（，A）；（5）伊伐布雷定：用來降低因心衰再住院率（a，B），替代用于不能耐受受體阻滯劑的患者（b，C）。2020/10/165可改善預后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰心功能級可改善癥狀的藥物 推薦應用于所有慢性收縮性心衰心功能級患者：（1）利尿劑（，C）：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響 , 并未做過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。（2）地高辛（a，B）。 2020/10/166可改善癥狀的藥物 推薦應用于所有慢性收縮性心衰心功能 可能有害而不予推薦的藥物（1）

4、噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化；（2）大多數(shù)鈣拮抗劑，有負性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時可用；（3）非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎上加ARB，會增加腎功能損害和高鉀血癥的風險。 2020/10/167 醛固酮拮抗劑適用人群擴大此類藥傳統(tǒng)上僅用于 NYHA 級患者。醛固酮拮抗劑適用人群擴大至所有伴有癥狀（NYHA 級）的心衰患者其臨床意義在于：一是肯定了此類藥是又一個可應用于所有伴癥狀的心衰患者，并可改善預后。二是改變了慢性心衰治療中ACEI、受體阻滯劑之后加用藥物的選擇，過去存在多種選擇。

5、現(xiàn)在，毫無疑問，醛固酮拮抗劑成為唯一選擇。三是臨床研究表明，此類藥應用基本上是安全的。醛固酮拮抗劑是繼受體阻滯劑后又一個獲得證實能顯著降低心臟性猝死率并能長期使用的藥物。這一有益作用，加上前述的良好效果，使此類藥終于成為可與ACEI、受體阻滯劑并駕齊驅(qū)的治療心衰不可或缺的良藥，心衰的基本治療方案也從“黃金搭檔”（ACEI加受體阻滯劑）轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑恰保ㄇ皟烧呒尤┕掏卓箘?2020/10/168醛固酮拮抗劑適用人群擴大此類藥傳統(tǒng)上僅用于 NYHA 伊伐布雷定作為基本治療藥物伊伐布雷定的推薦主要基于SHIFT試驗。在包括利尿劑和“金三角”基礎治療下，加用伊伐布雷定 2年余使心衰患者心率降低8

6、11次/min，而心血管死亡和因心衰住院率較安慰劑對照組顯著降低18%。新指南推薦伊伐布雷定適應證：慢性心衰已使用循證劑量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑之后，基礎心率仍70次/min，癥狀改善不夠滿意的患者（a類），或不能耐受受體阻滯劑者（b類）。 2020/10/169伊伐布雷定作為基本治療藥物伊伐布雷定的推薦主要基于SHI新指南推薦慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步”新指南推薦慢性收縮性心衰治療步驟（圖 1）第一步：伴液體滯留的患者先應用利尿劑；第二步：繼以ACEI或受體阻滯劑；第三步：并盡快使兩藥聯(lián)用，形成“黃金搭檔”；第四步：無禁忌證者可再加用醛固酮拮抗劑，形成“金三角”；第五步：如果這3

7、種藥已達循證劑量，患者仍有癥狀或效果不夠滿意，可再加用伊伐布雷定。2020/10/1610新指南推薦慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步”新指南推薦慢性收慢性收縮性心衰的治療步驟2020/10/1611慢性收縮性心衰的治療步驟2020/10/1611ACEI和（或）受體阻滯劑起始時間過去強調(diào)必須應用利尿劑使液體滯留消除才開始加用這兩種藥物。這一觀點并無不妥，但可能會推遲這兩種改善預后藥物開始應用的時間。對于住院的心衰患者則很難做到起初幾天只使用利尿劑。新指南并未再做這樣的要求，其含義是讓臨床醫(yī)生酌情處置，具體病例，分別對待。對于輕至中度水腫，尤其住院并可作密切觀察的心衰患者，ACEI和（或）受體阻滯劑

8、可以與利尿劑同時使用。由于袢利尿劑具有強大的功能，可以在數(shù)天內(nèi)消除或減輕滯留液體，而在這一時段這兩種藥僅應用小劑量，一般不會引起不良反應。這樣做具有積極意義，使改善預后的藥物盡可能早應用，又不致產(chǎn)生安全性問題。不過，對于顯著和嚴重水腫的心衰患者，還是應待利尿劑充分發(fā)揮作用，水腫消除或明顯消退后才開始應用 ACEI 和（或）受體阻滯劑，以策安全。2020/10/1612ACEI和（或）受體阻滯劑起始時間過去強調(diào)必須應用利尿盡早形成“金三角” “金三角”的出現(xiàn)是歷史的選擇，也是慢性心衰治療的新進步。但3藥合用的風險會有所增加：3 種藥均具有降壓作用；ACEI和醛固酮拮抗劑的不良反應可以相加，如電介

9、質(zhì)紊亂、血肌酐升高，甚至腎功能損害等。防止不良反應的方法包括密切觀察、小劑量起始、逐漸遞增劑量，甚至將同一天藥物應用的時間交叉開來。2020/10/1613盡早形成“金三角” “金三角”的出現(xiàn)是歷史的選擇，也是慢ACEI和ARB關系 新指南仍推薦先應用ACEI，不能耐受者可改用ARB，建議是合理的。但臨床情況復雜，我國心衰患者ACEI不良反應（尤其咳嗽）發(fā)生率達 20%30%，而ARB最大優(yōu)點是不良反應少，依從性好，對于一種需長期甚至終身應用的藥物，安全和耐受性比療效更重要。 2020/10/1614ACEI和ARB關系 新指南仍推薦先應用ACEI，不能耐受體阻滯劑劑量 在慢性心衰中受體阻滯劑

10、降低全因死亡率尤其心臟性猝死率的作用不可或缺且不可替代。伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可應用，甚至既往有哮喘發(fā)作史患者，仍應嘗試。新指南積極推薦應用受體阻滯劑，要求達到目標劑量或最大耐受劑量，是擁有大量研究證據(jù)支持且合理，這個態(tài)度不容動搖。 2020/10/1615受體阻滯劑劑量 在慢性心衰中受體阻滯劑降低全因死亡率BNP/NT-proBNP監(jiān)測評估慢性心衰“居輔位”這一生物標志物在心衰的診斷與鑒別診斷、危險分層和評估預后的臨床價值，已獲得充分肯定，但其能否指導治療，則臨床研究結果并不一致，專家意見分歧。通常評估心衰治療效果主要根據(jù)3方面的臨床狀況是否改善，即癥狀和（或）體征、反映心

11、功能的指標，如左室射血分數(shù)（LVEF）、NYHA分級、6min步行距離等和反映心肌重構的指標，如心臟大小，尤其左心室大小。指標明顯改善即認為治療有效而給予維持。但這些指標的改善和臨床結局（包括病死率和30d再入院）并非密切相關。新指南推薦BNP/NT-proBNP治療后較治療前的基線水平降幅30%作為治療有效的標準，如未達到，即便臨床指標有改善，仍應列為療效不滿意，需繼續(xù)加強治療包括增加藥物種類或提高藥物劑量。新指南也強調(diào)臨床評估仍是主要、基本的，BNP/NT-proBNP評估只是作為臨床評估的一種補充和輔助方法。 2020/10/1616BNP/NT-proBNP監(jiān)測評估慢性心衰“居輔位”這

12、一新指南對CRT臨床適應證“嚴格化”新指南推薦CRT的適用人群擴大至NYHA級心衰患者。這一推薦主要基于 MADIT-CRT、REVERSE、RAFT 試驗等。這些研究入選對象均為NYHA、級（主要為級）心衰患者。結果顯示，CRT應用可顯著降低主要心血管事件的復合終點，從而降低心血管死亡率和全因死亡率，可延緩心室重構和病情的進展。在標準和優(yōu)化藥物治療基礎上，CRT 對于有適應證的慢性收縮性心衰患者而言，可使主要復合終點進一步降低約35%。 2020/10/1617新指南對CRT臨床適應證“嚴格化”新指南推薦CRT的適用新指南對CRT適應證的把握提出了較為嚴格的標準：主要推薦 CRT 用于有左束

13、支阻滯并伴顯著心室激動不同步現(xiàn)象的患者。臨床中嚴格規(guī)范CRT適應證是必要的、合理的。新指南要求醫(yī)生在決策是否采用CRT前，有一段標準和優(yōu)化內(nèi)科治療時間是適宜的，必要的。2020/10/1618新指南對CRT適應證的把握提出了較為嚴格的標準：主要推薦 C慢性心衰臨床狀況評估判斷心臟病的性質(zhì)及程度：a.病史、癥狀及體征;b.心衰常規(guī)檢查:心電圖、心超、實驗室檢查、生物學標志物、X線胸片;c.心衰的特殊檢查:CMR、CAG、ECT、負荷超聲心動圖、經(jīng)食道超聲心動圖、心肌活檢2020/10/1619慢性心衰臨床狀況評估判斷心臟病的性質(zhì)及程度：2020/10/慢性心力衰竭病人評估心力衰竭評估:NYHA心

14、功能分級：級，日?；顒訜o心衰癥狀； 級，日?；顒映霈F(xiàn)呼吸困難、乏力；級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀；級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。 6分鐘步行試驗：可預測患者預后。6分鐘步行距離短的和距離長的患者，6分鐘步行距離150m為重度心衰；150450m為中度心衰；450m為輕度心衰。2020/10/1620慢性心力衰竭病人評估心力衰竭評估:2020/10/1620慢性心力衰竭的輔助檢查血漿腦鈉肽 (BNP) 測定：BNP用于呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。BNP35ng/L,NT-proBNP125ng/L時不支持慢性心衰的診斷。心臟不同步：心電圖上表現(xiàn)為QRS時限延長（120ms）。2020/1

15、0/1621慢性心力衰竭的輔助檢查血漿腦鈉肽 (BNP) 測定：BNP用慢性心力衰竭病人的治療一般治療（一）去除誘發(fā)因素：感染、肺梗死、心律失常、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液以及應用損害心肌或心功能的藥物等；（二）監(jiān)測體質(zhì)量：3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應考慮水、鈉潴留，需要利尿或加大利尿劑的劑量；（三）調(diào)整生活方式:1.限鈉;2.限水;3.營養(yǎng)和飲食;4.休息和適度運動；(四) 心理和精神治療；(五) 氧氣治療。2020/10/1622慢性心力衰竭病人的治療一般治療2020/10/1622藥物治療利尿劑ACEI(或/ARB)受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑地高

16、辛伊伐布雷定神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用2020/10/1623藥物治療2020/10/1623非藥物治療(一)CRT(二)ICD2020/10/1624非藥物治療(一)CRT2020/10/1624藥物治療：利尿劑有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應給予利尿劑。利尿劑應與 ACEI/ARB、 阻滯劑合用。利尿劑應用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.5-1.0kg為宜。癥狀緩解，以最小有效量長期維持。2020/10/1625藥物治療：利尿劑有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應給予利尿劑袢利尿劑與噻嗪類首選袢利尿劑，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者；噻嗪類僅適用

17、于輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。2020/10/1626袢利尿劑與噻嗪類首選袢利尿劑，特別適用于有明顯液體潴留或伴有對利尿劑反應不佳的對策換用靜脈注射或肌肉注射。兩種利尿藥物合用或交替使用。短期使用增加腎血流量的藥物，如多巴胺靜脈應用 。2020/10/1627對利尿劑反應不佳的對策換用靜脈注射或肌肉注射。2020/10ACEI 臨床應用共識 適應癥：所有LVEF值下降的心衰患者 ，都必須且終生使用，除非有禁忌證或不能耐受。 禁忌癥：曾發(fā)生致命性不良反應如喉頭水腫、嚴重腎功能衰竭和妊娠婦女。 制劑和劑量：參見表4應用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每1-2

18、周劑量倍增1次。不良反應：（1）與AngII抑制有關：低血壓、腎功能惡化、高血鉀；（2）與緩激肽積聚有關：咳嗽、血管性水腫。2020/10/1628ACEI 臨床應用共識2020/10/16282020/10/16292020/10/1629禁忌癥或須慎用ACEI的情況禁用：對ACEI曾有致命性副作用的患者 (如曾有血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭)，妊娠婦女。慎用：雙側腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（3mg/dl） ；高血鉀癥（5.5mmol/L）；低血壓（收縮壓90mmHg）；左心室流出道梗阻。2020/10/1630禁忌癥或須慎用ACEI的情況禁用：對ACEI曾有致命性副作用受體阻滯劑劑量藥

19、物起始劑量靶劑量比索洛爾1.25mg qd10mg qd卡維地洛3.125-6.25mg bid25 - 50mg bid琥珀酸美托洛爾11.875-23.75mg qd142.5-190mgqd酒石酸美托洛爾6.25mg bid-tid50mg bid-tid2020/10/1631受體阻滯劑劑量藥物起始劑量靶劑量比索洛爾1.25mg q-受體阻滯劑臨床應用共識適應證：結構性心臟病，伴LVEF值下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應用，有助于預防發(fā)生心衰。ACEI/ARB 基礎上加用，療效顯著。應用方法：推薦使用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛。不良反應：低血壓、液體潴留和心衰惡化、心

20、動過緩和房室傳導阻滯靜息心率5560次/min為達到目標劑量或最大耐受劑量。2020/10/1632-受體阻滯劑臨床應用共識適應證：結構性心臟病，伴LVEF值醛固酮拮抗劑適應癥：LVEF35%、NYHA II-IV級的患者。應用方法：小劑量，逐漸加量：螺內(nèi)酯，初始劑量10-20mg qd，目標劑量20mg qd。注意事項：血鉀5.0mmol/L、腎功能受損：肌酐221umol/L不宜應用。2020/10/1633醛固酮拮抗劑適應癥：LVEF35%、NYHA II-IVARB適應證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者。應用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量。注意事項：

21、與ACEI相似，低血壓、腎功能不全、高血鉀2020/10/1634ARB適應證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的ARB2020/10/1635ARB2020/10/1635地高辛適應證：慢性HF-REF已應用利尿劑、ACEI、 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45%,仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合。起始及維持劑量為 0.125 mg/d-0. 25mg/d極快房顫心室率可短期加量0.375-0.5mg/d。老年或腎功能降低者，劑量減半。2020/10/1636地高辛適應證：慢性HF-REF已應用利尿劑、ACEI、 受伊伐布雷定適應證：竇性心律的HF-R

22、EF患者，心率70次/分。應用方法：起始劑量2.5mg、bid，最大劑量7.5mg bid，靜息心率控制在60次/分左右，不宜低于55次/分.不良反應：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應等。2020/10/1637伊伐布雷定適應證：竇性心律的HF-REF患者，心率70次/（八）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用1.ACEI和受體阻滯劑的聯(lián)用：“黃金搭檔”2.ACEI和醛固酮拮抗劑：“金三角”3. ACEI和ARB聯(lián)用：有爭論4.ARB與受體阻滯劑，或醛固酮拮抗劑聯(lián)用：不能耐受ACEI的患者，ARB可替代應用2020/10/1638（八）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用1.ACEI和受體阻滯劑的急性

23、心衰定義：心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見。2020/10/1639急性心衰定義：心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心2020/10/16402020/10/1640一般處理1.體位：半臥位或端坐位，雙腳下垂；2.吸氧：血氧飽和度90%；3.出入量管理：每天攝入液體量宜在1500ml以內(nèi)，不超過2000ml，保持每天出入量負平衡約500ml，嚴重肺水腫負平衡約1000-2000ml，同時限制鈉攝入2g/d。2020/10/1641一般處理1.體位：半臥位或端坐位，雙腳下垂；2020/10/藥物治療1，基礎藥物治療：阿片類藥物；洋地黃類藥物；2.利尿劑：呋塞米靜推20-40mg，靜脈滴注5-40mg/h，起初6h內(nèi)總劑量不超過80mg，24 h內(nèi)總劑量不超過160mg。利尿劑抵抗：增加劑量靜推聯(lián)合持續(xù)靜滴2種及以上利尿劑聯(lián)合使用應用增加腎血流的藥物糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。2020/10/1642藥物治療1，基礎藥物治療：阿片類藥物；洋地黃類藥物；2020藥物治療3.