1、臨床傷口護(hù)理主講人：潘星星敘永縣人民醫(yī)院臨床傷口護(hù)理敘永縣人民醫(yī)院傷口護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀國(guó)際現(xiàn)狀：傷口護(hù)理備受矚目，從研究促進(jìn)傷口愈合的各種方法和最佳愈合環(huán)境，到各種新型敷料的問世，傷口護(hù)理領(lǐng)域發(fā)生了革命性的飛躍，20世紀(jì)60年代，預(yù)防傷口感染的“干性愈合”理念已經(jīng)被“濕性愈合”理念所取代。國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀：20世紀(jì)80年代以后，我國(guó)的醫(yī)護(hù)人員才逐步開始了解和接受“濕性愈合”理論，與傷口相關(guān)的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)才得以緩慢發(fā)展。目前四川各級(jí)醫(yī)院傷口治療的指導(dǎo)理論仍大多為干性愈合理論，占85%。傷口護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀國(guó)際現(xiàn)狀：傷口護(hù)理備受矚目，從研究促進(jìn)傷口愈國(guó)外針對(duì)專業(yè)的傷口治療人員設(shè)立了進(jìn)階體系，形成了系統(tǒng)的考評(píng)機(jī)制

2、，傷口治療教育水平高，課程體系完善，并建立了傷口相關(guān)的學(xué)術(shù)團(tuán)體。在現(xiàn)代傷口治療中，護(hù)士正發(fā)揮著不可替代的作用，在傷口處理的地位也發(fā)生了顯著的變化，傷口護(hù)士的出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果。國(guó)外針對(duì)專業(yè)的傷口治療人員設(shè)立了進(jìn)階體系，形成了系統(tǒng)的考評(píng)機(jī)傷口分類病程分類：1.急性傷口。2.慢性傷口。RYB（歐洲）分類：1.紅色傷口。2.黃色傷口。3.黑色傷口。4.混合傷口。致傷原因分類：1.物理?yè)p傷。2.電源損傷。3.輻射損傷。4.化學(xué)損傷。5.溫度損傷。6.血管性病變損傷。污染程度分類：1.清潔傷口。2.污染傷口。3.感染傷口。愈合類型分類：1.一期愈合。2.二期愈合。3.痂下愈合。傷口分類病程分類：1

3、.急性傷口。2.慢性傷口。傷口愈合的病理生理一.炎癥期/滲出期（清創(chuàng)期） 1.止血過程。釋放血管活性物質(zhì)收縮血管，激活凝血系統(tǒng)，形成血凝塊。 2.炎癥反應(yīng)。炎性發(fā)紅、發(fā)熱；炎性滲出；疼痛。 3.吞噬作用和免疫應(yīng)答。吞噬過程；傷口的首次清潔；膿液形成；趨化 作用；細(xì)胞激酶的作用。二.增生期 1.新生血管和血管化新形成于傷口邊緣完好無損的血管。 2.肉芽組織形成。 3.成纖維細(xì)胞的功能與作用。三.穩(wěn)定期 1.傷口收縮。 2.上皮形成。 傷口愈合的病理生理一.炎癥期/滲出期（清創(chuàng)期）傷口愈合的判斷標(biāo)準(zhǔn)傷口愈合的形式：1.一期愈合。2.二期愈合。3.延遲性一期愈合。傷口愈合的標(biāo)準(zhǔn)：上皮覆蓋完成，創(chuàng)面無

4、滲出液，可呈現(xiàn)粉紅色，但此時(shí)的傷口仍較脆弱，需經(jīng)過3周以上的重塑期，傷口瘢痕收縮、顏色表淺、抗拉力增強(qiáng)，達(dá)到完全愈合。傷口愈合的判斷標(biāo)準(zhǔn)傷口愈合的形式：1.一期愈合。2.二期愈合影響傷口愈合的因素一.全身因素。 1.年齡。2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。3.血管功能不全。4.組織氧氣灌流不足。5.藥物使用。6.免疫力低下。7.神經(jīng)系統(tǒng)障礙。8.心理因素。9.凝血功能障礙。10.新陳代謝疾病。二.局部因素。 1.傷口感染。2.傷口過分腫脹。3.局部摩擦、牽拉、壓迫。4.傷口過于干燥。5.局部傷口組織缺氧。6.無效的血纖維蛋白分解。7.異物、結(jié)痂、壞死組織。8.局部藥物的使用。影響傷口愈合的因素一.全身因素。傷口清

5、潔溶液的類型及選擇類型：1.生理鹽水。常用0.9%的等滲氯化鈉注射液。優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，與機(jī)體組織等滲，可沖洗創(chuàng)面和體腔，不含防腐劑，對(duì)肉芽組織無刺激，有除菌效果。2.乳酸林格液（平衡液）。為等張液體，接近人體內(nèi)環(huán)境，對(duì)活體組織無有害影響，可用于沖洗傷口和體腔。由于各種離子含量與人體內(nèi)環(huán)境接近，比生理鹽水更有利于組織的修復(fù)，可應(yīng)用于絕大多數(shù)的傷口清潔。3.清水。指未經(jīng)滅菌處理過的普通水，主要用于院前急救。需評(píng)估全身情況和傷口狀況，了解是否有潛行、竇道通向體腔或傷口深部。4.軟皂液。軟皂200g加蒸餾水1000ml，用于清潔灌腸，不通向體腔的污濁創(chuàng)面清洗（犬咬傷、擦傷、拖傷），清洗后再用生理鹽水或

6、乳酸林格液等清洗。傷口清潔溶液的類型及選擇類型：傷口局部用藥種類清潔傷口：促進(jìn)傷口生長(zhǎng)，可使用水膠體敷料。污染傷口：水凝膠敷料、抗菌敷料、水膠體敷料。感染傷口：水凝膠敷料、抗菌敷料、水膠體敷料、泡沫類敷料。慢性傷口：根據(jù)傷口情況，使用水凝膠敷料、抗菌敷料、水膠體敷料、泡沫類敷料、藻酸鹽（鈣）類敷料。復(fù)雜傷口：根據(jù)傷口情況，使用水凝膠敷料、抗菌敷料、水膠體敷料、泡沫類敷料、藻酸鹽（鈣）類敷料。其他：高滲鹽水、葡萄糖和胰島素、氧化鋅明膠、魚肝油、醋酸、50%硫酸鎂、硼酸軟膏、創(chuàng)口貼、凡士林紗布等；中藥如八二丹或九一丹+紅油膏、生肌散+紅油膏等。傷口局部用藥種類清潔傷口：促進(jìn)傷口生長(zhǎng)，可使用水膠體敷

7、料。濕性愈合理論臨床應(yīng)用發(fā)展以前人們主要憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)處理傷口，18世紀(jì)末開始應(yīng)用暴露療法或薄層透氣敷料遮擋的干燥愈合理念處理傷口，該理論認(rèn)為傷口愈合需要干燥環(huán)境，有大氣氧的參與可以促進(jìn)傷口愈合，而透氣性敷料才能使傷口獲得足夠氧氣，以供細(xì)胞生長(zhǎng)和各種生化反應(yīng)所需，缺點(diǎn)是傷口愈合環(huán)境差，結(jié)痂造成傷口疼痛，敷料更換時(shí)造成創(chuàng)面損傷，愈合速度慢。直到20世紀(jì)50年代發(fā)現(xiàn)水皰完整的傷口比水皰破潰的傷口愈合速度明顯加快，人們才認(rèn)識(shí)到干燥的環(huán)境可以造成細(xì)胞皺縮和組織壞死，并開始逐步認(rèn)識(shí)濕潤(rùn)環(huán)境對(duì)傷口愈合的重要性。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的臨床研究和發(fā)展，傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論發(fā)展越來越成熟，已經(jīng)被歐美國(guó)家普遍認(rèn)可和接受，

8、但是直到20世紀(jì)90年代，隨著新型敷料引進(jìn)中國(guó)，國(guó)內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員才開始對(duì)濕性愈合理論有所了解，但事實(shí)上，在我國(guó)仍然有很大部分人以干性愈合理論作為處理傷口的指導(dǎo)理論。濕性愈合理論臨床應(yīng)用發(fā)展以前人們主要憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)處理傷口，1濕性愈合特點(diǎn)1.密閉的濕性環(huán)境有利于壞死組織松解2.維持創(chuàng)面的微酸環(huán)境和低氧狀態(tài)，可刺激毛細(xì)血管及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞增殖。3.有利于細(xì)胞的增殖分化和移行。4.促進(jìn)生長(zhǎng)因子釋放。5.保持創(chuàng)面溫度接近或恒定在人體常溫37，加快細(xì)胞有絲分裂速度。6.保持傷口濕潤(rùn)，避免創(chuàng)面粘連及再次機(jī)械損傷。7.減輕疼痛。濕性愈合特點(diǎn)1.密閉的濕性環(huán)境有利于壞死組織松解干燥與濕潤(rùn)環(huán)境對(duì)比干

9、燥與濕潤(rùn)環(huán)境對(duì)比濕性愈合的目的1.為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)無菌的環(huán)境，以免再次受到致病菌攻擊。2.為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)利于生長(zhǎng)、愈合的環(huán)境，使其盡早愈合。3.觀察傷口。4.去除壞死組織。5.清潔創(chuàng)面。6.引流通暢。7.促進(jìn)組織生長(zhǎng)。濕性愈合的目的1.為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)無菌的環(huán)境，以免再次受到現(xiàn)代傷口愈合理論：傷口濕性愈合=適度濕潤(rùn)+密閉的環(huán)境現(xiàn)代傷口愈合理論：結(jié)論 濕性療法有助于傷口愈合，提供最適宜傷口愈合的環(huán)境，可替代傳統(tǒng)換藥！不會(huì)形成干痂，減少敷料更換時(shí)機(jī)械損傷創(chuàng)面保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進(jìn)其釋放換藥時(shí)疼痛感明顯減輕，感覺舒適、方便操作簡(jiǎn)單，減少換藥次數(shù)延長(zhǎng)換藥間隔時(shí)間，減少護(hù)理成本降低傷口感染

10、機(jī)會(huì)增加患者舒適感結(jié)論 濕性療法有助于傷口愈合，提供最適宜傷口愈合的環(huán)境，可傷口換藥方法清潔傷口：常規(guī)使用生理鹽水清潔傷口后，創(chuàng)面使用水膠體敷料封閉，一般2-3天更換敷料1次。污染傷口：常規(guī)使用生理鹽水徹底清創(chuàng)，預(yù)防性使用抗菌敷料1-2天后，使用水膠體敷料，2-3天更換1次。感染傷口：常規(guī)使用生理鹽水清洗傷口，分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。使用水凝膠敷料行自溶性清創(chuàng)，同時(shí)使用抗菌敷料，外層敷料使用吸收性強(qiáng)的半封閉式敷料。感染控制后，可使用水膠體敷料及泡沫類敷料?？墒褂萌砜股兀唤ㄗh局部使用抗生素。慢性傷口：常規(guī)使用生理鹽水清洗傷口，清創(chuàng)。感染時(shí)使用抗菌敷料，對(duì)滲出多的創(chuàng)面，首層敷料可用藻酸鹽（鈣）類敷

11、料，第二層敷料使用水膠體油紗覆蓋，外層敷料選用泡沫吸收貼。待肉芽生長(zhǎng)良好后，可使用水膠體敷料促進(jìn)肉芽及上皮生長(zhǎng)。復(fù)雜傷口：常規(guī)使用生理鹽水清洗傷口，清創(chuàng)。有竇道、潛行、腔隙者一定要用抗菌敷料或藻酸鹽類敷料填塞。肌腱及骨骼外露者用水凝膠敷料或水膠體油紗保護(hù)，防止壞死。二層敷料使用水膠體油紗敷料，外層敷料用吸收性強(qiáng)的半封閉式敷料，創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)橐话銈诤螅褂盟z體敷料。傷口換藥方法清潔傷口：常規(guī)使用生理鹽水清潔傷口后，創(chuàng)面使用水傷口護(hù)理原則預(yù)防感染：保持傷口清潔，需執(zhí)行無菌技術(shù)。清洗方法：由傷口內(nèi)側(cè)到外側(cè)，敷料濕透或受污染時(shí)及時(shí)更換。減少傷害：避免傷口包扎過緊或受壓引起循環(huán)障礙，選用合適的防敏感敷料

12、。促進(jìn)愈合：給予營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食。需注意：觀察縫線反應(yīng)、傷口感染或傷口內(nèi)積血積液，必要時(shí)撐開一小口或拆線一針引流，無積液可用0.5%碘伏敷料包扎或藻酸銀敷料包扎。觀察肉芽生長(zhǎng)情況，選用合適的敷料，過度生長(zhǎng)可修剪后使用高滲鹽水或?qū)?yīng)的敷料。根據(jù)滲出多少調(diào)整更換敷料頻率，觀察有無感染征兆，可重新選擇敷料類型，以抗菌敷料為主。傷口護(hù)理原則預(yù)防感染：保持傷口清潔，需執(zhí)行無菌技術(shù)。敷料類型及特性紗布濕潤(rùn)性不粘紗布薄膜敷料敷料類型及特性紗布濕潤(rùn)性不粘紗布薄膜敷料水膠體敷料水凝膠敷料藻酸鹽敷料水膠體敷料水凝膠敷料藻酸鹽敷料泡沫敷料親水纖維敷料銀離子敷料泡沫敷料親水纖維敷料銀離子敷料美鹽敷料德濕威敷料美鹽敷料德濕威敷料如何正確的選擇敷料