1、預 防 醫(yī) 學 醫(yī)學系內(nèi)科教研室 李濤導入 預防醫(yī)學（群體宏觀角度） 臨床醫(yī)學（病人個體角度） 基礎(chǔ)醫(yī)學（微觀角度）現(xiàn)代醫(yī)學由那幾大類醫(yī)學組成？預防醫(yī)學整個人群受益臨床醫(yī)學僅病人受益健康三級預防措施治療潛在疾病發(fā)病發(fā)病臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學對人群健康影響的比較預防醫(yī)學與臨床醫(yī)學的區(qū)別緒 論教學目標：掌握預防醫(yī)學的概念、三級預防策略的概念；熟悉健康的概念及其影響因素；了解健康生態(tài)學模型、循證醫(yī)學及其應(yīng)用。一、預防醫(yī)學（一）概念：組成要素有：研究對象、研究內(nèi)容、研究方向和最終目的。研究對象：是以人群為主要對象，包括整個社會群體，特定的人群如：兒童、婦女、老年和特殊的人群如：高血壓等某類疾病患者?？偟恼f

2、來主要是針對一群人，而不是個人。研究內(nèi)容：分析健康與疾病在人群中的分布情況，不同環(huán)境因素對人群健康的影響及疾病發(fā)生、發(fā)展和流行的規(guī)律。研究方向：怎樣改善和利用環(huán)境因素（外在）、改變不良行為生活方式（內(nèi)在）、減少危險因素（規(guī)避）、合理利用衛(wèi)生資源的策略與措施（利用）。最終目的：預防疾病、促進健康。 上游策略中、下游撈人（二）特點預防醫(yī)學和臨床醫(yī)學關(guān)系密不可分，相互聯(lián)系、交叉，但各有側(cè)重，相對于臨床醫(yī)學來說，預防醫(yī)學具有以下特點：1.研究對象。包括了群體和個體，病人和健康人，但是更側(cè)重于健康的人群和無癥狀的病人。2.研究方法。宏觀微觀相結(jié)合，但側(cè)重于研究健康影響因素與人群健康的關(guān)系。3.預防醫(yī)學在

3、疾病發(fā)生發(fā)展的全過程都起作用，但側(cè)重于疾病發(fā)生前的預防保健和健康促進，目的是讓人不得病。4.預防醫(yī)學的措施，具有更積極的預防作用，能覆蓋更大范圍人群。二、健康及其決定因素（一）什么叫健康？ 傳統(tǒng)：沒有病就是健康 現(xiàn)在：健康就是軀體、心理和社會適應(yīng)的完好狀態(tài) 軀體健康完好、功能正常醫(yī)學指標1 能正確認識自我、正確認識環(huán)境和適應(yīng)環(huán)境情緒愉悅2 有效扮演與身份相適應(yīng)角色，充分發(fā)揮個人能力，個人行為與社會規(guī)范一致活動度，自立3（二）健康決定因素健康決定因素：是決定個體和群體健康狀態(tài)的各種因素。決定健康的因素有哪些？ 環(huán)境因素：自然、社會、心理環(huán)境因素 生活方式：消費類型、生活危害、職業(yè)危害 衛(wèi)生服務(wù)：

4、疾病的預防、治療、康復 人類生物學因素：遺傳、成熟老化、復合內(nèi)因干嘛瞄準我？（三）健康生態(tài)學模型（了解）是指導預防醫(yī)學和公共衛(wèi)生實踐的重要理論模型，強調(diào)健康是個體因素、衛(wèi)生服務(wù)、環(huán)境因素之間互相作用、制約的結(jié)果。三、三級預防策略（一）疾病自然史是疾病發(fā)生、發(fā)展和結(jié)果的自然過程。按照時間順序、有無臨床癥狀和體征分為4個階段：病理發(fā)生期，也稱為生物學改變期；臨床前期，疾病發(fā)生到出現(xiàn)最初的癥狀和體征；臨床期，出現(xiàn)形態(tài)結(jié)構(gòu)或功能的異常，典型臨床癥狀；轉(zhuǎn)歸期，痊愈、緩解、傷殘或者死亡。（二）三級預防策略三級預防策略：在原本預防策略的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病自然史及健康決定因素的特點，將預防策略按等級分類。這樣能

5、將預防的概念融入疾病發(fā)生發(fā)展全過程，乃至人生整個階段，能更好的達到防治結(jié)合，突出預防為主。三級預防策略是連續(xù)性預防保健模式上游策略疾病的檢出與管理策略自我管理相互幫助長期保健1.第一級預防又稱病因預防、根本性預防。對象：健康人或處于生物學改變期的病人措施：控制和消除健康危險因素、減少接觸有害因素，阻止有害因子進入環(huán)境目標：降低疾病或者健康問題的發(fā)生率。發(fā)生率：統(tǒng)計學詞匯，系在某時間內(nèi)一組人群發(fā)生新的例數(shù)。如交通事故發(fā)生率，醫(yī)療事故發(fā)生率。第一級預防的措施1.針對個人開展個體健康教育，培養(yǎng)良好的行為和生活方式；建立免疫屏障，提供安全有效的疫苗，并有計劃有組織的進行預防接種；禁止近親結(jié)婚，做好婚前

6、檢查和計生宣傳工作，預防遺傳性疾??；開展特定人群保健工作：婦幼、老年；提倡安全性行為，切斷性傳播疾病的傳播途徑；特殊情況預防服藥。2.第二級預防又稱臨床前期預防或者“三早預防”。對象：臨床癥狀體征不明顯的病人；措施：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；傳染病還要疫情早報告、病人早隔離；目標：控制或延緩疾病發(fā)展，促使疾病逆轉(zhuǎn)，縮短病程或者防治轉(zhuǎn)為慢性及病原攜帶狀態(tài)，降低現(xiàn)患率。現(xiàn)患率：又稱患病率、流行率，為特定時間內(nèi)現(xiàn)有的現(xiàn)患（新、舊）病例數(shù)，與同期人口數(shù)之比，如果該特定時間指一段時間，則稱為期間現(xiàn)患率。三早措施傳染病更重要三早措施流程示意圖 自我管理和相互幫助模式不行了！請照顧！長期照顧 對已患某些病者，

7、采取及時的、有效的治療措施，防止病情惡化，預防并發(fā)癥和傷殘。對已喪失勞動能力或殘廢者，主要促使功能指導，盡量恢復身心康復。并能參加社會活動及延長壽命。3.第三級預防又稱發(fā)病期預防或臨床預防，對象是臨床病人預防策略的實施原則不同疾病，策略有所不同。大多數(shù)疾病都應(yīng)強調(diào)一級預防；病因明確（傳染、職業(yè)、醫(yī)源性）應(yīng)積極采取一級預防；大多數(shù)慢性?。ㄐ哪X血管、惡性腫瘤）在實施一級預防的同時要兼顧二、三級預防；病因（危害因素）不明的疾病，在實施第三級預防的同時要積極研究早期檢測技術(shù)。了解：第一次衛(wèi)生革命：是針對嚴重危害人類健康的傳染性疾病和寄生蟲病展開的，是19世紀后半葉從歐洲開始的，通過控制傳染源、預防接種

8、、改善環(huán)境等措施，以控制傳染病的流行。第二次衛(wèi)生革命：衛(wèi)生工作的主攻方向由控制傳染病延伸到向生活方式引起的疾?。ㄖ鞴シ较蛞孕哪X血管疾病、惡性腫瘤、意外傷害、糖尿病和精神病等慢性非傳染性疾病為主）宣戰(zhàn)。20世紀初，第二次世紀大戰(zhàn)以后。第三次衛(wèi)生革命：標志：1977年WHO提出“人人享有衛(wèi)生保健”，強調(diào)對疾病進行區(qū)域性、國家性、乃至全球性的整體社會預防。四、循證醫(yī)學概念：就是遵循證據(jù)的醫(yī)學，是把最佳研究證據(jù)與臨床專業(yè)技能和病人的價值整合在一起的醫(yī)學，是研究通過科學的方法獲得和利用最充分的證據(jù)并作出最佳醫(yī)學實踐決策的一門科學。與傳統(tǒng)醫(yī)學的最大區(qū)別：循證醫(yī)學是用科學研究獲得的最新證據(jù)為基礎(chǔ)開展醫(yī)學實踐

9、。五、預防醫(yī)學的展望第一章 預防服務(wù)教學目標：掌握臨床預防服務(wù)與健康管理的內(nèi)容，健康教育與健康促進的概念，成癮行為的干預和策略，熟悉健康危險因素的概念及其分類，促進健康行為和危害健康行為；了解社區(qū)服務(wù)的內(nèi)容。第一節(jié)、臨床預防服務(wù)與健康管理醫(yī)學模式的概念 醫(yī)學模式是指人們對健康、疾病及醫(yī)學科學、衛(wèi)生工作的基本觀察、處理的思想和方式方法，是在醫(yī)學科學發(fā)展的各個歷史階段，人類對健康和疾病總體特征及其本質(zhì)的高度哲學概括。它反映著一個時期人們對自身生命、生理、病理、治療、預防等問題的總的看法，并指導著醫(yī)療衛(wèi)生實踐活動。它的核心是醫(yī)學觀。醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變及其影響神靈主義醫(yī)學模式 自然哲學醫(yī)學模式 機械論醫(yī)學

10、模式 生物醫(yī)學模式 第一次衛(wèi)生革命 生物 心理 社會醫(yī)學模式 第二次衛(wèi)生革命 生物醫(yī)學模式 單一的從生物學角度去觀察和處理醫(yī)學問題，違背了人體具有整體性和社會性的特點，忽略了心理因素與社會因素的作用。宿主環(huán)境病因生物-心理-社會醫(yī)學模式 復合內(nèi)因 生物因素 遺 傳 治 療 衛(wèi)生服務(wù) 成熟老化 環(huán)境因素 社 會 康 復 健 康 生活方式 職業(yè)危害 自 然 生活危害 預 防 心 理 消費類型一、臨床預防服務(wù)與健康管理1.臨床預防服務(wù)概念：由醫(yī)務(wù)工作者在臨床場所（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者在家庭和社區(qū)場所）對健康者和無癥狀“患者”的健康危險因素進行評價，實施個體的預防措施來預防疾病和促進健康，是臨床環(huán)境

11、下臨床和預防一起化的衛(wèi)生服務(wù)。實施者：醫(yī)務(wù)工作者、非醫(yī)務(wù)專業(yè)社區(qū)服務(wù)者實施對象：健康和亞健康狀態(tài)的個人實施過程：健康危險因素評估、健康宣傳和干預目標：預防疾病，促進健康一、臨床預防服務(wù)與健康管理2.健康管理概念：多數(shù)學者共同認為健康管理就是通過對個體和群體的健康狀況進行全面監(jiān)測、評估及預測，向人們提供有針對性的健康咨詢和指導，并制訂相應(yīng)的健康管理計劃，協(xié)調(diào)個人、組織和社會的行的，針對各種健康危險因素進行系統(tǒng)干預和管理的過程。其目的是：控制可變的健康危險因素，降低慢非患病率和致殘率，不斷提高生命質(zhì)量。3.臨床預防服務(wù)和健康管理的意義有助于控制慢非和減少醫(yī)療費用有助于延長健康壽命，提高生命質(zhì)量解決

12、衛(wèi)生服務(wù)面臨的矛盾和挑戰(zhàn)（發(fā)病率和費用）4.臨床預防服務(wù)和健康管理的內(nèi)容具體實施 是醫(yī)務(wù)工作者在常規(guī)臨床工作中提供的第一級和第二級預防服務(wù)，包括：健康咨詢疾病篩檢免疫接種化學預防5.臨床預防服務(wù)和健康管理實施注意事項收集信息全面詳細；服務(wù)對象要參與；要突出健康教育和健康咨詢的先導作用；強化個體健康意識；服務(wù)要有針對性。二、健康危險因素評估健康危險因素：指能使疾病和死亡發(fā)生的可能性增加的因素，或者是使健康不良后果發(fā)生概率增加的因素。分為：環(huán)境危險因素：生物、物理、化學行為危險因素生物遺傳危險因素醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的危險因素作用特點：潛伏期長、聯(lián)合作用明顯、特異性弱、廣泛存在潛伏期長的好處和壞處？好處

13、：時間充足壞處：病因不確定、忽視健康危險因素評估它是一種研究危險因素與慢性病發(fā)生及死亡之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律的技術(shù)方法。換句話說：它研究人生活在危險因素環(huán)境中死亡的概率，以及當改變不良行為，消除或降低危險因素時，可能延長的壽命。健康危險因素評估的優(yōu)先順序綜合一下幾點考慮：1.危險因素所致疾病的嚴重性；2.危險因素的危險程度；3.危險因素的分布情況；4.危險因素實施干預后的效果；5.危險因素與個體其他健康問題綜合比較。健康危險因素資料收集 服務(wù)時間短， 主要采取詢問方法， 需要突出重點， 運用詢問技巧。健康危險因素評估采集個人資料詢問指標打分，計算得分根據(jù)軟件結(jié)果評價綜合考慮形成報告三、健康維

14、護計劃的制訂與實施制訂計劃首先 要選擇適宜的干預措施接著 要確定干預和隨訪的頻率實施計劃：首先 要建立流程表接著 要制訂單項健康危險因素干預計劃第三節(jié) 健康教育與健康促進一、健康教育與健康促進健康教育 概念：是指通過有計劃、有組織的社會和教育活動，以促使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病、促進健康和提高生活質(zhì)量。 核心：行為干預保健知識橋梁人民大眾健康促進公認的三個定義：1.過程 健康促進是促使人們提高、維護和改善他們自身健康的過程，是協(xié)調(diào)人類和環(huán)境的戰(zhàn)略，規(guī)定個人和社會對健康各自所負的責任。2.綜合手段 健康促進是一切能促使行為和生活條件向有益于

15、健康改變的教育和環(huán)境支持的綜合手段。包括：政策、法規(guī)、組織機構(gòu)、財政等。3.行為活動 健康促進是個人與其家庭、社區(qū)和國家一起采取措施，鼓勵健康的行為，增強人們改進和處理自身健康問題能力的活動。兩者之間的區(qū)別健康教育 以健康為中心，行為干預為核心，行為改變?yōu)槟康慕】荡龠M 以健康教育為基礎(chǔ)，爭取多資源支持，目的讓行為改變保持更持久，二、健康促進的實施（一）健康促進實施的場所1.社區(qū)2.學校3.醫(yī)院4.工作場所5.公共場所6.居民家庭最好、最佳（二）人生三個階段的健康促進1.生命培育階段的健康促進特點：發(fā)育快、變化多、易受傷害、健康水平需求高目標：妊娠分娩得到健康baby嬰幼兒青少年健康安全成長（二

16、）人生三個階段的健康促進2.生命保護階段的健康促進 中年人保護、延長、順利度過目標：健康生活方式疾病預防預防傷害改善環(huán)境婦女保健預防身體缺陷（二）人生三個階段的健康促進3.晚年生活質(zhì)量階段的健康促進 65歲以上年人保持創(chuàng)造力、提高社會適應(yīng)能力目標：關(guān)心幫助提供服務(wù)提高能力資源保障環(huán)境保障三、健康咨詢是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)場所幫助個體和家庭改變不良行為的一種最常見的健康教育方式。臨床場所健康咨詢的基本模式-五“A”模式模式： -以行為評價為基礎(chǔ)的五“A”模式（評價、建議、協(xié)商、幫助及安排隨訪，assess, advise, agree, assist and arrange）被廣為推薦來進行健康行為指導

17、 -是幫助/協(xié)助病人改變行為的一系列步驟，是指導“如何做” 的一套程序，是做到以病人為中心的一種實踐方式 -醫(yī)務(wù)人員可用許多特定的工具（事先印刷好的表格、計算機、電話）來完成對病人的健康咨詢和促進行為的改變 健康咨詢的5AS模式評估Assess行為的現(xiàn)狀、知識、技能、自信心勸告Advise提供有關(guān)健康危害的相關(guān)信息，行為改變的益處等達成共識Agree根據(jù)病人的興趣、能力共同設(shè)定一個改善健康/行為的目標協(xié)助Assist找出行動可能遇到的障礙，幫助確定正確的策略、解決問題的技巧及獲得社會支持安排隨訪Arrange明確隨訪的時間方式（上門、電話、電子郵件）行動計劃：1.目標2.具體行動計劃： -做什

18、么：散步 -做多少：30分鐘 -什么時候做：晚飯后1小時 -一個禮拜做幾次：4次（周1-4）自信心：8分有針對性不固定健康咨詢的原則1.建立良好關(guān)系原則2.針對性原則3.情感中立原則4.保密性原則5.保密性原則6.參與適度原則第三節(jié) 健康相關(guān)行為及其行為干預行為與健康 成癮行為的干預 （重點掌握對吸煙的快速干預）體力活動促進一、行為與健康行為對健康的影響不健康的行為和生活方式已人類的最大 “殺手” 。世界衛(wèi)生組織2002年估計，全球三分之 一以上的死亡可歸因于吸煙、酗酒、不健康飲食等十種行為危險因素。美國加州對6928名成年人進行5.5年追蹤觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：遵守下列67項健康行為的人群比只遵守

19、03項的人群期望壽命延長11年。 7項生活方式：（1）減少夜生活，每天吃早餐；（2）每天睡眠78小時；（3）一日三餐間不吃零食；（4）保持標準體重；（5）有規(guī)律的體育鍛煉；（6）不吸煙；（7）不飲酒或少量飲酒。 定義健康相關(guān)行為預防醫(yī)學中，將人類個體或者群體與健康和疾病有關(guān)的行為統(tǒng)稱為健康相關(guān)行為。（一）促進健康的行為個體或者群體表現(xiàn)出的，在客觀上有益于自身和他人健康的一組行為。分類合理利用衛(wèi)生服務(wù)預警行為避開環(huán)境危害戒除不良嗜好基本健康行為（二）危害健康行為客觀上不利于健康不良生活方式和習慣致病行為模式不良疾病行為違反法律道德A型C型吸煙、酗酒、高鹽高脂肪飲食等疑病、瞞病等吸毒等二、成癮行為

20、的干預物質(zhì)成癮和行為兩種類型。物質(zhì)成癮：攝入成癮物質(zhì)：吸煙、酗酒、吸毒等成癮行為：賭博成癮、上網(wǎng)成癮等共同特點： 強烈愿望 缺乏自控力 不計后果（一）物質(zhì)成癮對健康的危害（1）吸煙 （二）成癮行為的干預策略與措施 戒煙的行為干預 人群開始吸煙發(fā)生疾病及死亡消除吸煙動因督促戒煙煙草依賴被動吸煙減少被動吸煙的機會吸煙的控制 煙草預防與控制的主要策略和目的 控煙的有效策略及措施減少被動吸煙：在指定區(qū)域內(nèi)禁止和限制吸煙的政策和規(guī)章制度社區(qū)健康教育減少 家庭被動吸煙避免新增吸煙人數(shù)：提高煙草產(chǎn)品的單位價格 新聞媒體宣傳：使用大量簡要信息反復提醒和敦促兒童與青少年不要去接觸香煙 增加戒煙人數(shù)：-提高煙草產(chǎn)

21、品的單位價格 -新聞媒體宣傳：通過長期使用簡要信息反復提醒和敦促吸煙者戒煙-減少患者為獲得有效戒煙治療所要自付的費用 -通過電話幫助系統(tǒng)向吸煙者提供戒煙咨詢，對打算戒煙和堅持戒煙者提供幫助控煙的有效策略及措施臨床場所醫(yī)生日常診療時的戒煙策略及措施1.五A戒煙法 符合前述的健康咨詢五個基本步驟的，可由醫(yī)務(wù)人員在日常診所環(huán)境下進行戒煙干預 2.針對愿意戒煙者的強化干預策略及措施 ：咨詢及行為干預+藥物治療 3.針對不愿意戒煙者的快速干預五“R”法 4.針對最近已戒煙者的快速干預 5R 動機干預危險 (risks)要求病人確定吸煙的風險。提出和強調(diào)那些與病人最相關(guān)的風險。 短期風險：呼吸變短、哮喘加重、傷害胎兒、不育和 血清一氧化碳濃度升高。 長期風險：心臟病發(fā)作和中風、肺癌和其它癌癥（喉癌、 口腔癌、咽癌、食道癌、胰腺癌、膀胱癌和子宮頸 癌）、慢性阻塞性肺疾病（慢性支氣管炎和肺氣腫）、長期殘疾。 環(huán)境風險：增加配偶患肺癌和心臟病的風險；其孩子的吸煙率較高；低出生體重兒、嬰兒猝死綜合征、哮喘、中耳疾??；兒童吸煙者中呼吸道感染的風險增加?；?報 (rewards)要求病人確定停止吸煙的潛在好處。提出和強調(diào)