1、PAGE PAGE 11五類經(jīng)營單位“后廠”食品加工部分衛(wèi)生條件開業(yè)審查申請書產(chǎn)品類別： 單位名稱： 加工場所地地址： 郵政編碼： 聯(lián) 系 人人： 聯(lián)系電話： 傳真： 申請日期： 年 月 日日填表說明1填寫要要實事求求是，不不得弄虛虛作假。2打印或或用鋼筆筆填寫，字字跡清晰晰、工整整，不得得涂改。填填寫附件件時如紙紙張不夠夠，可自自行附頁頁。單稱與執(zhí)工政部核名一4原已辦辦理營業(yè)業(yè)執(zhí)照單單位，申申請書封封面須加加蓋申請請單位公公章，公公章應(yīng)當當與工商商行政管管理部門門核發(fā)的的營業(yè)執(zhí)執(zhí)照名稱稱相一致致。未取取得營業(yè)業(yè)執(zhí)照單單位及沒沒有公章章的個體體戶，申申請單位位負責(zé)人人或個體體戶應(yīng)當當在封面面及

2、申請請書騎縫縫處加蓋蓋指模。5申請材材料只需需提供一一份。申申請單位位提交申申請書時時，同時時提交以以下材料料：（1）營業(yè)業(yè)執(zhí)照復(fù)復(fù)印件或或工商部部門出具具的名稱稱預(yù)先核核準通知知書復(fù)印印件；（2）負責(zé)責(zé)人（法法定代表表人）身身份證復(fù)復(fù)印件；（3）生產(chǎn)產(chǎn)加工場場所所有有權(quán)證明明材料復(fù)復(fù)印件或或使用權(quán)權(quán)證明材材料；（4）生產(chǎn)產(chǎn)場所布布局圖（應(yīng)應(yīng)當標明明面積、設(shè)設(shè)備布局局、人流流物流、衛(wèi)衛(wèi)生防護護設(shè)施等等）；（5）生產(chǎn)產(chǎn)工藝流流程圖（應(yīng)應(yīng)當標明明關(guān)鍵控控制工序序及其參參數(shù)和設(shè)設(shè)備）； （6）管理理文件（制制度）復(fù)復(fù)印件。內(nèi)內(nèi)容應(yīng)當當涵蓋原原輔材料料進貨查查驗、從從業(yè)人員員健康檢檢查與培培訓(xùn)、食食品

3、添加加劑使用用、衛(wèi)生生管理、不不合格及及過期食食品處理理等管理理要求；（7）國家家相關(guān)法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章規(guī)定定應(yīng)當提提交的其其他材料料?；厩闆r單位名稱法人代表或或經(jīng)營單位負負責(zé)人名名稱經(jīng)濟性質(zhì)營業(yè)執(zhí)照或或預(yù)核準準通知書書編號原衛(wèi)生許可可證（衛(wèi)衛(wèi)生證明明）編號號單位代碼籌建時間單位總?cè)藬?shù)數(shù)從事加工人人員數(shù)總面積 米2加工部分面面積米2產(chǎn)品名稱受理意見 年 月 日（印印章）核查組核查查結(jié)論組長簽名年 月月 日審核意見年 月月 日（印印章）審批意見年 月月 日（印印章）經(jīng)營單位工工作人員員一覽表表序號姓名身份證號性別年齡從事崗位文化程度專業(yè)健康證編號號培訓(xùn)情況備注經(jīng)營單位加加工部分分主要生生產(chǎn)

4、設(shè)備備、設(shè)施施一覽表表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)生產(chǎn)廠生產(chǎn)日期經(jīng)營單位食食品加工工主要原原材料、包包裝材料料一覽表表序號名 稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠生產(chǎn)許可證證編號*備注說明：1、如如原材料料為納入入生產(chǎn)許許可證管管理的產(chǎn)產(chǎn)品，應(yīng)應(yīng)當使用用獲證企企業(yè)的產(chǎn)產(chǎn)品，并并在表中中列明原原材料提提供企業(yè)業(yè)的生產(chǎn)產(chǎn)許可證證編號。 2、對對于食品品添加劑劑，應(yīng)當當在備注注欄標明明在所生生產(chǎn)各種種食品中中的使用用量。承 諾諾 書 質(zhì)量量技術(shù)監(jiān)監(jiān)督局：根據(jù)福建建省食品品安全委委員會關(guān)關(guān)于進一一步明確確有關(guān)食食品安全全監(jiān)管職職責(zé)的通通知（閩閩食安委委200092號）等有關(guān)規(guī)定，本經(jīng)營單位現(xiàn)提出食品加工衛(wèi)生條件開業(yè)審查申請，并鄭重承諾：1、對提交交的申請請材料的的真實性性、有效效性負責(zé)責(zé)，并承承擔全部部法律責(zé)責(zé)任。2、同意按按五類經(jīng)經(jīng)營單位位“后廠”食品加加工部分分衛(wèi)生條條件開業(yè)業(yè)審查暫暫行規(guī)范范的要求提提供申請請材料、實實施現(xiàn)場場核查、產(chǎn)產(chǎn)品檢驗驗，同意意質(zhì)監(jiān)部部門的開開業(yè)審查查決定。3、在距加加工場所所半徑110米范范圍內(nèi)無無擴散性性污染源源。4、在食品品加工活活動中，嚴嚴格遵守守國家相相關(guān)法律律、法規(guī)規(guī)、技術(shù)術(shù)規(guī)范，無無使用非非食用物物質(zhì)，無無超范圍圍、超量量使用食食品添加加劑，保保證生產(chǎn)產(chǎn)銷售的的食品衛(wèi)衛(wèi)生、無無毒、無無害。5、本