1、子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材 全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編 謝幸 茍文麗婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)配套課件2子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材主編 謝幸 茍文3第二十九章 子宮頸腫瘤Carcinoma of Cervix Uteri編者 林仲秋（中山大學(xué)）3子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座3第二十九章 子宮頸腫瘤編者 林仲秋（中山大學(xué)）3子宮頸4流行病學(xué)占婦女惡性腫瘤第2位全世界每年新診斷病例 49.3萬83%來自發(fā)展中國家全世界每年

2、死亡 27.4萬例中國每年新發(fā)13.15萬例中國每年死亡 2萬例子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座4流行病學(xué)占婦女惡性腫瘤第2位子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座Epidemiology-worldwide Incidence5子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座Epidemiology-worldwide Incide通過篩查可降低發(fā)病率和死亡率我國在過去30多年中，宮頸癌死亡率下降了69%（農(nóng)村63.71%；城市78.4%）在婦女惡性腫瘤的死亡排序中，宮頸癌由過去的第2位降至第8位時(shí)間死亡率世界排位70年代初11.34/10萬高90年代 3.89/10萬2008年 2.87/10萬 中等6子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座通過篩查可降低發(fā)

3、病率和死亡率我國在過去30多年中，宮頸癌死亡7全球子宮頸癌年輕化趨勢發(fā)病平均年齡減少了20歲：19551964年：56歲1995 2004年：44歲年輕子宮頸癌（35歲）所占比例變化趨勢：1953 1986年：9%1995 2004年：25%子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座7全球子宮頸癌年輕化趨勢發(fā)病平均年齡減少了20歲：子宮頸腫瘤8Etiology性活躍頻早（16y) 雜 子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座8Etiology性活躍頻早（16y) 雜 子宮頸腫瘤專題9Mechanism of carcinogenesis性活躍其他致癌因素：配偶、性伴侶HPV 子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座9Mechanism of car

4、cinogenesis性活HPV致子宮頸癌機(jī)理圖式HPV 感 染持 續(xù) HPV 感 染 細(xì) 胞 分 化 失 調(diào) 高 度 CIN浸 潤 癌免疫因素遺傳易感性？輔 助-致 癌 劑 30 歲10 年10 年10子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座HPV致子宮頸癌機(jī)理圖式HPV持 續(xù) HPV 細(xì) 胞 高11組織發(fā)生和發(fā)展重要概念：轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶transformation zone） 原始和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座11組織發(fā)生和發(fā)展重要概念：轉(zhuǎn)化區(qū)子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座原始鱗-柱狀交接部幼女、絕經(jīng)后婦女低雌激素影響12子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座原始鱗-柱狀交接部幼女、絕經(jīng)12子宮頸腫瘤專題知識(shí)

5、講座生育年齡高雌激素影響狀態(tài)原始鱗-柱狀交接部外移13子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座生育年齡高雌激原始鱗-柱狀交接部外移13子宮頸腫瘤專題知識(shí)講原始鱗-柱狀交接部外移鱗狀上皮化生鱗狀上皮化14子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座原始鱗-柱狀交接部外移鱗狀上皮化生14子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部鱗狀上皮化生鱗狀上皮化15子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱鱗狀上皮化生15子宮頸腫瘤外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部轉(zhuǎn)化區(qū)16子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱轉(zhuǎn)化區(qū)16子宮頸腫瘤專題知17子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座17子宮頸腫瘤專題知識(shí)講

6、座18組織發(fā)生和發(fā)展癌變過程轉(zhuǎn)化區(qū)反復(fù)變動(dòng)過程中受致癌因素的刺激子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座18組織發(fā)生和發(fā)展癌變過程子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座19Precancerosis重要概念 CINCervical Intraepithelial Neoplasia宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座19Precancerosis重要概念 子宮頸腫瘤專題知識(shí)20CIN分級CIN I 級輕度異形CIN II 級中度異形CIN III 級重度異形和原位癌子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座20CIN分級CIN I 級輕度異形子宮頸腫瘤專題CIN I 級 1/321子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座CIN I 級 1/3CIN II 級 2/

7、322子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座CIN II 級 2CIN III 級 全層23子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座CIN III 級 24Route of metastasis一、直接蔓延二、淋巴轉(zhuǎn)移三、血行轉(zhuǎn)移子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座24Route of metastasis一、直接蔓延子宮頸25直接蔓延子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座25直接蔓延子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座26直接蔓延子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座26直接蔓延子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座淋巴轉(zhuǎn)移宮旁、閉孔髂內(nèi)外組髂總、腹股溝、腹主動(dòng)脈旁組27子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座淋巴轉(zhuǎn)移27子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座血行轉(zhuǎn)移 晚期病例28子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座血行轉(zhuǎn)移晚期病例28子宮頸腫瘤

8、專題知識(shí)講座Clinical stage （FIGO 2009）I期宮頸癌局限在子宮（擴(kuò)展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為IBIA1間質(zhì)浸潤深度IAIB1肉眼可見癌灶最大徑線4cmIB2肉眼可見癌灶最大徑線4cm29子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座Clinical stage （FIGO 2009）I期宮頸II期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3 IIA IIA1 IIA2腫瘤侵犯陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤癌灶最大徑線4cm癌灶最大徑線4cm IIB有明顯宮旁浸潤，但未達(dá)到盆壁III期腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無功能 I

9、IIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁 IIIB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能IV期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜IVA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Clinical stage（FIGO 2009）30子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座II期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3 31Clinical manifestationI A期一般無癥狀I(lǐng) B 期以上可出現(xiàn)1.陰道出血：接觸性出血2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染3.疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn)體征子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座31Clinical manifestationI A期一般篩查：子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)

10、檢查 巴氏染色及分類32子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座篩查：子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查巴氏染色及分類32子宮頸腫瘤專題知巴氏V級33子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座巴氏V級33子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座LCT液基薄層細(xì)胞學(xué)34子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座LCT液基薄層細(xì)胞學(xué)34子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座35TBS細(xì)胞學(xué)分類ASC :不典型鱗狀細(xì)胞AGC :不典型腺細(xì)胞ASC-US:意義未明不典型鱗狀上皮細(xì)胞ASC-H:不能排除HSIL不典型鱗狀上皮細(xì)胞LSIL :輕度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL :重度鱗狀上皮內(nèi)病變子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座35TBS細(xì)胞學(xué)分類ASC :不典型鱗狀細(xì)胞子宮頸腫瘤專題知3621歲細(xì)胞學(xué)異常的處理ASC-US可

11、選擇：高危型HPV檢測：陽性行陰道鏡檢查6、12個(gè)月后細(xì)胞學(xué)檢查：出現(xiàn)異常行陰道鏡檢查陰道鏡檢查ASC-H、LSIL、HSIL：陰道鏡檢查AGC：聯(lián)合使用子宮內(nèi)膜活檢術(shù)、陰道鏡和子宮頸管內(nèi)刮除術(shù)和HPV DNA檢測2012 NCCN 子宮頸癌篩查指南子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座3621歲細(xì)胞學(xué)異常的處理ASC-US可選擇：201237HPV檢測檢測16、18、31等13種高危型（hc2）單獨(dú)檢測16、18型檢測到某一具體分型（雜交導(dǎo)流）子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座37HPV檢測檢測16、18、31等13種高危型（hc2）子38Diagnosis根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可做出初步診斷確診靠病理檢查子宮頸腫瘤專題知

12、識(shí)講座38Diagnosis根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可做出初步診斷子宮頸39子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢*協(xié)助活檢準(zhǔn)確取材的方法 1. 碘試驗(yàn) 2. 陰道鏡檢查子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座39子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢*協(xié)助活檢準(zhǔn)確取材的方法子宮陰道鏡檢查醋白試驗(yàn)40子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座陰道鏡檢查醋白試驗(yàn)40子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座宮頸錐形切除連續(xù)切片41子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座宮頸錐形切除連續(xù)切片41子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座培訓(xùn)課件43Differential Diagnosis1. 子宮頸糜爛與子宮頸息肉2. 子宮頸結(jié)核3. 子宮頸乳頭狀瘤4. 子宮頸肌瘤5. 子宮內(nèi)膜異位癥6.

13、轉(zhuǎn)移性腫瘤子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座43Differential Diagnosis1. 子宮頸44Prevention病因明確預(yù)防HPV疫苗篩查和隨訪阻斷子宮頸癌發(fā)展過程子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座44Prevention病因明確子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座45關(guān)于HPV疫苗四價(jià)疫苗（6、11、16、18型）接種3年后，既往無感染者防止16或18型感染引起CIN和的有效率為99%，有感染者有效率為44%。預(yù)防效果59.5年。FDA批準(zhǔn)兩種-四價(jià)疫苗和二價(jià)疫苗（針對16、18型），前者適用于926歲女性，后者適用1025歲女性。開始性生活前接種最有效。70%的子宮頸癌由16和18型HPV引起，但其他類型的HP

14、V感染仍可使接種者發(fā)生子宮頸癌，疫苗接種不能取代篩查，接種者仍要接受篩查。2012 NCCN 子宮頸癌篩查指南子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座45關(guān)于HPV疫苗四價(jià)疫苗（6、11、16、18型）接種3年46CIN的治療可用灼燒法和錐切術(shù)。CIN 1的治療需結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，LSIL隨訪，HSIL陰道鏡檢查不滿意者錐切。CIN 2、3：陰道鏡檢查滿意可采用錐切或灼燒，陰道鏡檢查不滿意采用錐切。不采用子宮切除術(shù)。AIS：先做錐切，已生育者行子宮切除術(shù)，有生育要求可考慮子宮頸切除。子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座46CIN的治療可用灼燒法和錐切術(shù)。子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座子宮頸錐形切除術(shù)冷刀錐切（CKC）47子宮頸腫瘤專題

15、知識(shí)講座子宮頸錐形切除術(shù)冷刀錐切（CKC）47子宮頸腫瘤專題知識(shí)講宮頸錐形切除術(shù)Leep（環(huán)形電圈切除）48子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座宮頸錐形切除術(shù)Leep（環(huán)形電圈切除）48子宮頸腫瘤專題知浸潤癌的治療年輕早期患者可選擇保留生育功能的手術(shù)其他患者根據(jù)臨床分期按照指南選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒∟CCN 2013 宮頸癌診療指南 FIGO 2012 婦癌臨床實(shí)踐指南49子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座浸潤癌的治療年輕早期患者可選擇保留生育功能的手術(shù)NCCN 50保留生育功能的治療方法IA1期+LVSI（）：錐切IA1+LVSI（+）IB12cm期：廣泛子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座

16、50保留生育功能的治療方法IA1期+LVSI（）：錐切子宮廣泛性子宮頸切除術(shù)51子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座廣泛性子宮頸切除術(shù)51子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座52不需保留生育功能IA1期：手術(shù)IA2IIA2期：手術(shù)或放療IIBIVA：放療IVB：個(gè)體化、支持療法 子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座52不需保留生育功能IA1期：手術(shù)子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座53Radiation therapy盆腔外照射近距離腔內(nèi)放療子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座53Radiation therapy盆腔外照射近距離腔內(nèi)放54Chemotherapy化療對延長生存期或提高生活質(zhì)量有一定作用，對盆腔外轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)而又不適合放療或手術(shù)者，強(qiáng)烈推薦臨床試驗(yàn)性化療。順鉑是最有效藥物，對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移推薦作為一線化療藥物。卡鉑、拓樸替肯和紫杉醇也有效。對晚期子宮頸癌同時(shí)進(jìn)行順鉑為基礎(chǔ)的化放療可以明顯提高患者的生存預(yù)后。子宮頸腫瘤專題知識(shí)講座54Chemotherapy化療對延長生存期或提高生活質(zhì)量有55子宮頸癌合并妊娠一、防止漏診和誤診：常規(guī)窺器檢查，必要時(shí)刮片、陰道鏡