1、心 臟 外 科 學 劉 超體外循環(huán)和先天性心臟病七年制1心 臟 外 科 學 體外循環(huán)和先天性心臟病七年制1體肺循環(huán)模式圖體外循環(huán)和先天性心臟病七年制2體肺循環(huán)模式圖體外循環(huán)和先天性心臟病七年制2體外循環(huán)和先天性心臟病七年制3體外循環(huán)和先天性心臟病七年制3右心房 左心房大 右心室左心室大體外循環(huán)和先天性心臟病七年制4體外循環(huán)和先天性心臟病七年制4體外循環(huán)和先天性心臟病七年制5體外循環(huán)和先天性心臟病七年制5第一例心外科直視手術體外循環(huán)和先天性心臟病七年制6第一例心外科直視手術體外循環(huán)和先天性心臟病七年制6第一節(jié) 心內(nèi)手術基礎措施 體外循環(huán)-CPB （Extracorporeal Circulati

2、on or Cardiopulmonary Bypass） 定義 靜脈血氧合+排出CO2 人工心（血泵）泵入大動脈，這樣用人工心肺機代替心臟和肺臟功能的血液循環(huán)稱作體外循環(huán)體外循環(huán)和先天性心臟病七年制7第一節(jié) 心內(nèi)手術基礎措施 體外循環(huán)-CPB （Extr人工心肺機的構件和功能Artificial heart-lung machine體外循環(huán)和先天性心臟病七年制8人工心肺機的構件和功能Artificial heart-lu構件 血泵 轉壓式泵 離心泵 氧合器 鼓泡式氧合器 膜式氧合器 變溫器 用于血液的升溫與降溫 微栓過濾器 40m 微孔過濾網(wǎng)血液濃縮器 防腎小球濾過原理體外循環(huán)和先天性心臟病

3、七年制9構件體外循環(huán)和先天性心臟病七年制9體外循環(huán)預充和血液稀釋管道需預充液并排氣預充液量與氧合器種類、型號有關預充液的種類：晶體、膠體和血液血液稀釋的目的體外循環(huán)和先天性心臟病七年制10體外循環(huán)預充和血液稀釋管道需預充液并排氣體外循環(huán)和先天性心臟體外循環(huán)與低溫低溫降低氧耗，每降低7可減少50%的氧耗分類：常溫、淺低溫、深低溫、超深低溫循環(huán)體外循環(huán)和先天性心臟病七年制11體外循環(huán)與低溫低溫降低氧耗，每降低7可減少50%的氧耗體外體外循環(huán)的方法體外循環(huán)的建立肝素化后查ACT體外循環(huán)的流量體外循環(huán)的監(jiān)測體外循環(huán)和先天性心臟病七年制12體外循環(huán)的方法體外循環(huán)的建立體外循環(huán)和先天性心臟病七年制12心肌

4、保護Myocardial protection概念 利用心肌保護液延長心肌缺血缺氧時間,避免造成較嚴重心肌損傷體外循環(huán)和先天性心臟病七年制13心肌保護Myocardial protection體外循環(huán)和心臟停搏液的組成：高K+20-40mmol/L低溫0-4 供能葡萄糖 磷酸肌酸 門冬氨酸其他 高滲、偏堿和良好的 膜穩(wěn)定作用體外循環(huán)和先天性心臟病七年制14心臟停搏液的組成：體外循環(huán)和先天性心臟病七年制14心臟停搏液灌注方法順行灌注法逆行灌注法順行加逆行灌注體外循環(huán)和先天性心臟病七年制15心臟停搏液灌注方法體外循環(huán)和先天性心臟病七年制15第二節(jié) 先天性心臟病心臟解剖體外循環(huán)和先天性心臟病七年制1

5、6第二節(jié) 先天性心臟病心臟解剖體外循環(huán)和先天性心臟病七年制先天性心血管病 1 動脈導管未閉 2 肺動脈口狹窄 3 房間隔缺損 4 室間隔缺損 5 法洛四聯(lián)癥體外循環(huán)和先天性心臟病七年制17先天性心血管病體外循環(huán)和先天性心臟病七年制17動脈導管未閉動脈導管是胎兒期降主動脈和肺動脈之間的正常通道。分型：管狀、漏斗狀、窗型、動脈瘤型、啞鈴型體外循環(huán)和先天性心臟病七年制18動脈導管未閉動脈導管是胎兒期降主動脈和肺動脈之間的正常通道。右心房 左心房大 右心室左心室大動脈導管未閉的病理生理體外循環(huán)和先天性心臟病七年制19動脈導管未閉的病理生理體外循環(huán)和先天性心臟病七年制19 血液動力學改變收縮期 、舒張期

6、主動脈向肺動脈分流左室舒張期負荷增加，左房、左室增大分流量取決于： 動脈導管直經(jīng)及長度 主、肺動脈間壓力階差 體、肺循環(huán)間的相對阻力體外循環(huán)和先天性心臟病七年制20 血液動力學改變收縮期 、舒張期 臨 床 表 現(xiàn) 小分流量者無明顯臨床癥狀 喂養(yǎng)困難，活動后疲乏、氣促、多汗 聲音嘶啞 反復呼吸道感染 嚴重者常出現(xiàn)心功能不全 體外循環(huán)和先天性心臟病七年制21 臨 床 表 現(xiàn) 小分流量者無明顯 臨 床 體 征 心前區(qū)隆起，心尖搏動強烈 肺動脈瓣區(qū)第二音增強、亢進 L2-3 連續(xù)性機器樣雜音伴震顫 心尖區(qū)舒張期雜音（二尖瓣相對峽窄） 脈壓增寬40mmHg 周圍血管體征：股動脈槍擊音、毛細血管搏 動、水

7、沖脈 體外循環(huán)和先天性心臟病七年制22 臨 床 體 征 心前區(qū) 輔 助 檢 查 X線胸片 肺野充血，肺門血管影增粗，肺動脈段凸出，主 動脈結增寬，左室增大，心影呈“火腿”樣，側位片 可見左房增大心電圖：電軸正常、左偏；左房、左室肥大；肺高壓時雙 室肥大2DE： 左房、左室內(nèi)徑增大；動脈導管開放直接征象；動脈導管血流方向體外循環(huán)和先天性心臟病七年制23 輔 助 檢 查 X線胸片 肺野動脈導管未閉的治療藥物治療：消炎痛（吲哚美辛）手術適應癥 1 嬰幼兒有心力衰竭者 2 適當手術年齡學齡前 3 肺動脈高壓者應及早手術 體外循環(huán)和先天性心臟病七年制24動脈導管未閉的治療藥物治療：消炎痛（吲哚美辛）體外

8、循環(huán)和先天動脈導管未閉手術方法 1 結扎法 2 切斷法 3 介入封堵法 4體外循環(huán)下修補術體外循環(huán)和先天性心臟病七年制25動脈導管未閉手術方法體外循環(huán)和先天性心臟病七年制25結扎法體外循環(huán)和先天性心臟病七年制26結扎法體外循環(huán)和先天性心臟病七年制26切斷法體外循環(huán)和先天性心臟病七年制27切斷法體外循環(huán)和先天性心臟病七年制27體外循環(huán)和先天性心臟病七年制28體外循環(huán)和先天性心臟病七年制28PDA介入治療 PDA閉合器體外循環(huán)和先天性心臟病七年制29PDA介入治療 PDA閉合器體外循環(huán)和先天性心臟病七年制29體外循環(huán)下修補術不適合上述三種方法,比較粗大的導管體外循環(huán)下直接修補體外循環(huán)和先天性心臟病

9、七年制30體外循環(huán)下修補術不適合上述三種方法,比較粗大的導管體外循環(huán)下肺動脈口狹窄右室和肺動脈之間存在的先天性狹窄畸形分型：右心室漏斗部狹窄、肺動脈瓣膜狹窄和肺動脈主干和分支狹窄體外循環(huán)和先天性心臟病七年制31肺動脈口狹窄體外循環(huán)和先天性心臟病七年制31體外循環(huán)和先天性心臟病七年制32體外循環(huán)和先天性心臟病七年制32肺動脈瓣口狹窄的病理生理瓣口狹窄右心室血液排出受阻、右心室壓力增高 右心房壓增高 房缺水平右向左分流 右心室向心性肥厚 狹窄加劇心力衰竭、死亡體外循環(huán)和先天性心臟病七年制33肺動脈瓣口狹窄的病理生理瓣口狹窄體外循環(huán)和先天性心臟病七年制臨床表現(xiàn) 癥狀: 癥狀與狹窄程度有無房缺、三尖瓣

10、返流有關體征: L2粗糙的噴射樣SM雜音，P2 體外循環(huán)和先天性心臟病七年制34臨床表現(xiàn) 癥狀: 癥狀與狹窄程度有無房缺、三尖瓣返流有關體外輔助檢查ECG: X線檢查: 右心室、右心房大, 肺紋理清、肺血少超聲心動圖: 狹窄的類型、部位、程度體外循環(huán)和先天性心臟病七年制35輔助檢查ECG: 體外循環(huán)和先天性心臟病七年制35肺動脈口狹窄手術適應癥：右心室與肺動脈之間的壓力階差在50mmHg以上體外循環(huán)和先天性心臟病七年制36肺動脈口狹窄手術適應癥：右心室與肺動脈之間的壓力階差在50m肺動脈瓣口狹窄治療手術方法： 交界切開 心包補片擴大 介入手術體外循環(huán)和先天性心臟病七年制37肺動脈瓣口狹窄治療手

11、術方法：體外循環(huán)和先天性心臟病七年制37房間隔缺損房間隔缺損是左右心房間的間隔發(fā)育不全原發(fā)孔和繼發(fā)孔(中央型、下腔型、上腔型和混合型)體外循環(huán)和先天性心臟病七年制38房間隔缺損房間隔缺損是左右心房間的間隔發(fā)育不全體外循環(huán)和先天右心房擴大右心房壓力 左心房擴大 左房壓 右心室大右心室壓力肺血量增加左心室血流量少房間隔缺損病理生理體外循環(huán)和先天性心臟病七年制39房間隔缺損病理生理體外循環(huán)和先天性心臟病七年制39房間隔缺損的血流動力學改變 心房水平左向右分流右室舒張期容量負荷增加：RA RV擴大分流量大小取決于 缺損大小 左右心室相對順應性（充盈阻力） 體、肺循環(huán)相對阻力 體外循環(huán)和先天性心臟病七年

12、制40房間隔缺損的血流動力學改變 心房水平左向右分流體外循環(huán)和先天臨 床 表 現(xiàn)小型缺損：可無任何癥狀，常因體檢發(fā)現(xiàn)心臟 雜音而獲確診大型缺損：體形瘦長，面色蒼白，疲乏，活動 后氣促，反復呼吸道感染體外循環(huán)和先天性心臟病七年制41臨 床 表 現(xiàn)小型缺損：可無任何癥狀，常因體檢發(fā)現(xiàn)心臟體外循臨 床 表 現(xiàn)心前區(qū)隆起，抬舉感肺動脈第二音固定分裂S1亢進L2-3-級SM，噴射性（肺動脈瓣相對狹窄）L4-5DM（三尖瓣相對狹窄）體外循環(huán)和先天性心臟病七年制42臨 床 表 現(xiàn)心前區(qū)隆起，抬舉感體外循環(huán)和先天性心臟病七年制輔 助 檢 查 ECG：(繼發(fā)孔缺損)電軸右偏 右心室肥大 不完全性或完全性右束支傳

13、導阻滯 (原發(fā)孔缺損)電軸左偏 左心室肥大、高電壓 體外循環(huán)和先天性心臟病七年制43輔 助 檢 查 ECG：(繼發(fā)孔缺損)電軸右偏體外循環(huán)輔 助 檢 查CXR：肺野充血、肺門血管影粗； 肺動脈段凸出；右房右室增大2DE：RA 、RV內(nèi)徑增大，房隔回聲中斷心導管造影檢查： 疑合并有其他心內(nèi)畸形、 明顯肺動脈高壓體外循環(huán)和先天性心臟病七年制44輔 助 檢 查CXR：肺野充血、肺門血管影粗；體外循環(huán)和先天體外循環(huán)和先天性心臟病七年制45體外循環(huán)和先天性心臟病七年制45體外循環(huán)和先天性心臟病七年制46體外循環(huán)和先天性心臟病七年制46體外循環(huán)和先天性心臟病七年制47體外循環(huán)和先天性心臟病七年制47房間隔

14、缺損手術指征即使無癥狀亦應手術治療,時機:學齡前手術成人或有肺動脈高壓(左向右分流)及時手術肺動脈高壓雙向分流,出現(xiàn)發(fā)紺者為手術禁忌體外循環(huán)和先天性心臟病七年制48房間隔缺損手術指征即使無癥狀亦應手術治療,時機:學齡前手術體房間隔缺損手術方法: 手術采用心包補片修補體外循環(huán)和先天性心臟病七年制49房間隔缺損手術方法: 手術采用心包補片修補體外循環(huán)和先天性心ASD介入治療 ASD閉合器體外循環(huán)和先天性心臟病七年制50ASD介入治療 ASD閉合器體外循環(huán)和先天性心臟病七年制50室間隔缺損室間隔三部分發(fā)育不全或相互融合不良分型 膜周型 干下型 肌部室缺體外循環(huán)和先天性心臟病七年制51室間隔缺損室間隔

15、三部分發(fā)育不全或相互融合不良體外循環(huán)和先天性右心房 左心房擴大 左房壓 右室室大右心室壓力肺血量增加左心室大左心室血流量多室間隔缺損病理生理體外循環(huán)和先天性心臟病七年制52室間隔缺損病理生理體外循環(huán)和先天性心臟病七年制52室間隔缺損血流動力學變化 小室缺 可無血流動力學變化Small VSD no hemodynamics changes 大室缺 大量左向右分流 Large VSD Large left-to-right shunts動力型肺動脈高壓 Dynamic PH阻力型肺動脈高壓 Obstructed PH艾森門格綜合征 Eisenmenger Syndrome肺動脈高壓Pulmona

16、ry Hypertension (PH) 體外循環(huán)和先天性心臟病七年制53室間隔缺損血流動力學變化 小室缺 可臨床表現(xiàn)小缺損無癥狀缺損大者癥狀出現(xiàn)早,有反復肺部感染或慢性充血性心衰體弱、多汗、發(fā)育不良體外循環(huán)和先天性心臟病七年制54臨床表現(xiàn)小缺損無癥狀體外循環(huán)和先天性心臟病七年制54臨床表現(xiàn)胸骨左緣34肋間SM粗糙,伴震顫P2亢進心前區(qū)隆起體外循環(huán)和先天性心臟病七年制55臨床表現(xiàn)胸骨左緣34肋間SM粗糙,伴震顫體外循環(huán)和先天性心輔助檢查ECG: 左室肥大或雙室肥大高電壓X 線: 心尖左下延長、肺動脈段突出、肺血多超聲心動圖: 左心房、左心室和右心室大二維圖顯示缺損大小體外循環(huán)和先天性心臟病七年

17、制56輔助檢查ECG: 左室肥大或雙室肥大高電壓體外循環(huán)和先天性心室間隔缺損的治療缺損小、無血液動力學改變者，可觀察。缺損大、分流量超過50%或伴有動脈壓增高的嬰幼兒應盡早手術（室間隔修補術）。體外循環(huán)和先天性心臟病七年制57室間隔缺損的治療缺損小、無血液動力學改變者，可觀察。體外循環(huán)室間隔缺損的外科治療體外循環(huán)下外科手術治療介入封堵術體外循環(huán)和先天性心臟病七年制58室間隔缺損的外科治療體外循環(huán)下外科手術治療體外循環(huán)和先天性心法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥是一種常見的紫紺型先天性心臟病，有四種基本病變：肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨、右心室肥厚體外循環(huán)和先天性心臟病七年制59法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥是一

18、種常見的紫紺型先天性心臟病，有四種基法洛四聯(lián)癥四種解剖畸形 肺動脈狹窄 室間隔缺損 主動脈騎跨 右心室肥厚 體外循環(huán)和先天性心臟病七年制60法洛四聯(lián)癥四種解剖畸形 肺動脈狹窄 體外循環(huán)和先天性心臟病體外循環(huán)和先天性心臟病七年制61體外循環(huán)和先天性心臟病七年制61右心房擴大 左心房不大 右心室肥厚肺血量少左心室小左心室血流量少右向左分流主動脈血多法樂四聯(lián)癥的病理生理體外循環(huán)和先天性心臟病七年制62法樂四聯(lián)癥的病理生理體外循環(huán)和先天性心臟病七年制62右 心室（肥厚） 左心室 肺動脈狹窄 主動脈 （血流量 、擴張） 肺血流量減少（肺野清晰） 混合血進入循環(huán) （青紫、發(fā)育落后、乏力 血氧合不足 （杵狀指趾等） 蹲踞、陣發(fā)性昏厥） 分流分流法樂四聯(lián)癥血流動力學變化體外循環(huán)和先天性心臟病七年制63右 心室（肥厚） 青紫：本病最突出的癥狀 氣促和缺氧發(fā)作 蹲踞癥狀 心臟體征 LSB2-4聞及 2-4/6級收縮期噴射性雜音 杵狀指趾 TOF臨床表現(xiàn)體外循環(huán)和先天性心臟病七年制64 青紫：本病最突出的癥狀 氣促和缺氧發(fā)作 蹲踞癥狀 杵狀指 Clubbing of fingers 體外循環(huán)和先天性心臟病七年制65杵狀指 Clubbing of fingers 體外循環(huán)和杵狀指趾 Clubbing of fingers and toes體外循環(huán)和先天性心臟病七年制66杵狀指趾 Clubbi