1、11北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院消化科藺武 潰瘍病及Hp研究的進(jìn)展2北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院消化科藺武 發(fā)病機(jī)制和病因發(fā)病機(jī)制和病因研究進(jìn)展診斷 幽門螺桿菌診斷的進(jìn)展治療 藥物治療和抗幽門螺桿菌治療的進(jìn)展3發(fā)病機(jī)制和病因3定義: 主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍,即胃潰瘍(gastric ulcer,GU)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer,DU),因潰瘍形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名.4定義: 455發(fā) 病 機(jī) 制6發(fā) 病 機(jī) 制677 攻擊因子 胃酸/胃蛋白酶 幽門螺桿菌感染 NSAIDs應(yīng)激、氧自由基 防御因子 粘液-碳酸氫鹽屏障 粘膜屏障 粘膜血流 前列腺素、EGF 氧自

2、由基清除系統(tǒng) 上皮細(xì)胞新生攻擊因子增強(qiáng) + 防御因子減弱攻擊因子增強(qiáng)防御因子減弱病因和發(fā)病機(jī)制DUGU8 攻擊因子 防御因子攻擊因子增強(qiáng) + 防御因子攻擊因子防御因子潰瘍病的發(fā)病機(jī)制 胃黏膜的攻擊因子與防御因子失衡9攻擊因子防御因子潰瘍病的發(fā)病機(jī)制 9潰瘍病潰瘍病的發(fā)病機(jī)制 胃黏膜的攻擊因子與防御因子失衡10潰瘍病潰瘍病的發(fā)病機(jī)制 10攻擊因子胃酸及胃蛋白酶幽門螺桿菌NSAIDs氧自由基應(yīng)激機(jī)械性損傷煙、酒11攻擊因子胃酸及胃蛋白酶應(yīng)激11攻擊因子 胃酸及胃蛋白酶 1910 Schwartz “ 無酸無潰瘍 ” 潰瘍發(fā)生于與 酸接觸的部位 動物試驗(yàn) 向胃內(nèi)滴 0.1N HCL (或加胃蛋 白酶

3、） 100多年來的臨床實(shí)踐，抗酸及抑酸治療療效良好潰瘍12攻擊因子 胃酸及胃蛋白酶 .胃蛋白酶胃蛋白酶原 胃蛋白酶胃蛋白酶原I 由胃體和胃底的主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原II 由胃體腺、胃底腺、賁門腺和十二指腸Brunner腺的黏液細(xì)胞分泌胃蛋白酶 在pH23.5活性最高，pH5失活，pH7.2或溫度65oC發(fā)生不可逆的變性大部分蛋白都可被胃蛋白酶水解胃蛋白酶的消化活性在潰瘍發(fā)生中起主要作用。酸對消化活性起支持作用。胃蛋白酶的活性依賴于pH。HCL13.胃蛋白酶HCL13攻擊因子 幽門螺桿菌(H. pylori, Hp): 十二指腸潰瘍 病 人 Hp 陽性率幾乎100 頑固性潰瘍經(jīng)消滅 Hp 后潰瘍愈

4、合 根除 Hp 后潰瘍年復(fù)發(fā)率明顯降低(80%-5%)又有人提出 “ 無 Hp 無 潰瘍 ” 反對意見 ： 抑制胃酸治療, Hp 雖陽性, 潰瘍照舊愈合14攻擊因子 幽門螺桿菌(H. pylori, Hp):攻擊因子 非 甾體 抗炎藥 （NSAIDs) 抑制COX抑制COX環(huán)氧化酶（COX）PGI2 、 PGE2 (保護(hù)胃黏膜作用)（必需氨基酸）花生四烯酸消炎痛胃黏膜 損傷 及 糜爛阿斯匹林出血15攻擊因子 非 甾體 抗炎藥 （NS攻擊因子氧自由基由氧產(chǎn)生 包括： 氧陰離子（O2-) 過氧化氫（H2O2） 羥自由基（OH.) 正常代謝過程產(chǎn)生自由基， 與清除自由基系統(tǒng)保持平衡自由基過剩則攻擊脂

5、肪酸、蛋白質(zhì)、核酸等分子，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷16攻擊因子氧自由基16氧自由基的生理作用防御作用參與體內(nèi) 花生四烯酸代謝 前列腺素合成 單加氧酶系統(tǒng)的解毒作用 NK細(xì)胞及藥物還原活化系統(tǒng) 腫瘤細(xì)胞殺傷作用等氧自由基過剩則成攻擊因子17氧自由基的生理作用防御作用17胃黏膜的防御因子黏液碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流細(xì)胞更新前列腺素（PG）生長因子（EGF、TGF、FGF)胃腸激素（SS、bombesin、neurotensin)抗氧化系統(tǒng).18胃黏膜的防御因子黏液碳酸氫鹽屏障18防御因子黏液 ： 主要成份 黏蛋白 、 黏多糖 有 彈性 、 黏滯性 、 凝聚性 作用 ： 緩沖 機(jī)械刺激 、 中和胃酸 、

6、 含HCO3- 、吸附胃酶黏膜屏障 ：在酸浸泡下不被侵蝕 細(xì)胞膜有脂蛋白膜 、 細(xì)胞間緊密連接 防止H+ 反滲 19防御因子黏液 ： 主要成份 黏蛋白 、 黏多糖19防御因子黏膜血流 維持黏膜 正常狀態(tài) 血流 減低 胃pH 細(xì)胞代 謝 營養(yǎng) ATP 潰瘍 活動 期 血流 愈合期 血流 血流不升 則 愈合延遲20防御因子黏膜血流 維持黏膜 正常狀態(tài)潰瘍 活動 期防御因子細(xì)胞更新和整復(fù) 細(xì)胞更新 ： 胃黏膜細(xì)胞70 -90 小時 更新一次 潰瘍 愈合 過程 更新加快整復(fù)：實(shí)驗(yàn)室證明，表面上皮細(xì)胞損傷后數(shù)分鐘內(nèi)缺損的黏膜重新上皮化21防御因子細(xì)胞更新和整復(fù) 21防御因子前列腺素(PGs) 動物試驗(yàn)證

7、實(shí)PG有胃黏膜細(xì)胞保護(hù)作用實(shí)驗(yàn)動物給予 PG，可以防止酒精、膽鹽、高酸或強(qiáng)堿引起的胃黏膜嚴(yán)重?fù)p害抑制 PG合成（抑制環(huán)氧化酶）增加胃黏膜對攻擊因子的易感性22防御因子前列腺素(PGs) 22防御因子上皮生長因子 ( EGF ) ：減輕阿斯匹林對胃黏膜的損傷促進(jìn)DNA合成降低血管通透性促進(jìn)糖蛋白合成23防御因子上皮生長因子 ( EGF ) ：23防御因子 抗氧化系統(tǒng)酶系清除系統(tǒng) 超氧化物歧化酶（SOD) 過氧化氫酶（CAT) 谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px） 谷胱甘肽還原酶等 能清除氧自由基 24防御因子 抗氧化系統(tǒng)24胃黏膜細(xì)胞黏液pH 2pH 7HCO3- 胃酸 胃蛋白酶PGsEGF血流胃

8、腔漿膜細(xì)胞整復(fù)和更新抗氧化系統(tǒng)；25胃黏膜細(xì)胞黏液pH 2pH 7HCO3- PGsEGF潰瘍病病因26潰瘍病病因26H. pylori 相關(guān)性潰瘍NSAID潰瘍非H. pylori 非NSAID潰瘍27H. pylori 相關(guān)性潰瘍27H. pylori 相關(guān)性潰瘍28H. pylori 相關(guān)性潰瘍2829293030幽門螺桿菌Hp、H.pylori31幽門螺桿菌Hp、H.pylori313232Hp寄生宿主人 主要宿主試驗(yàn)動物： 貓、猴圈養(yǎng)動物： 羊是主要宿主 羊血清 Hp抗體陽性率 100%（32/32） 羊乳 Hp DNA(+)率 60%（38/63） 羊肉 Hp DNA(+)率 30

9、%（6/20） 羊乳、羊胃液中可培養(yǎng)（+）昆蟲： 蒼蠅胃腸道中可發(fā)現(xiàn)活Hp 33Hp寄生宿主人 Hp傳播途徑糞口途徑口口途徑 與甲肝類似34Hp傳播途徑糞口途徑343535廣州市健康人群HP感染率年齡 市區(qū) N HP+(%) 郊區(qū) N HP+(%)1- 159 30.8 159 15.15- 85 38.8 205 21.510- 130 48.5 173 21.520- 135 65.2 108 43.4 30- 102 72.6 132 56.1 40 109 76.2 87 58.650- 110 68.2 154 63.0合計(jì) 830 56.9 1018 41.436廣州市健康人群HP

10、感染率年齡 市區(qū) 上海地區(qū)健康人群HP感染率 年齡 市區(qū) N HP+(%) 郊區(qū) N HP+(%) 7-9 84 27.4 94 56.4 10-19 110 42.7 124 57.3 20-29 116 41.4 147 58.5 30-39 132 46.2 182 64.3 40-49 146 47.3 168 65.5 50-59 104 50.0 121 68.8 60-69 112 47.3 116 66.4 70- 92 32.6 88 42.1 合計(jì) 896 40.5 1040 61.6 37上海地區(qū)健康人群HP感染率 年齡 市3838Hp的定植Hp表面有一系列黏附素宿主胃黏

11、膜上皮細(xì)胞、細(xì)胞間質(zhì)中有相應(yīng)的特異性受體黏附素與其受體結(jié)合，Hp定植于胃黏膜細(xì)胞39Hp的定植Hp表面有一系列黏附素39Hp 黏附因子：可溶性N-乙酰神經(jīng)氨酰乳糖結(jié)合纖維血凝素(NLBH)胞外酶S樣黏附素中性粒細(xì)胞活化蛋白(NAP)熱休克蛋白60(Hsp60)alpAB基因HopZ蛋白質(zhì)胃黏膜細(xì)胞的黏附因子受體硫酸腦苷脂血型抗原LewisB(Leb)硫酸黏蛋白信號傳遞途徑與整合素40Hp 黏附因子：40Hp抗酸機(jī)制 尿素酶 尿素 2NH3 CO2 (緩沖過多NH3產(chǎn)生的堿性) H+ NH4 (胞漿內(nèi)及細(xì)胞膜外)41Hp抗酸機(jī)制41Hp毒素VacA通過II型分泌系統(tǒng)排出，在受體介導(dǎo)下，以內(nèi)吞方式

12、進(jìn)入宿主胃黏膜細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生空泡變性CagA 通過IV型分泌系統(tǒng)，直接注入宿主細(xì)胞內(nèi)，在細(xì)胞內(nèi)磷酸化，引起細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，肌動蛋白集聚，細(xì)胞骨架重排 引起轉(zhuǎn)錄因子NF-kB及絲裂原 激活蛋白激酶(MAPK)系統(tǒng)，誘導(dǎo)一系列基因表達(dá)，細(xì)胞因子增多（如IL-8 激活中性粒細(xì)胞，發(fā)生炎癥反應(yīng))42Hp毒素VacA通過II型分泌系統(tǒng)排出，在受體介導(dǎo)下，以內(nèi)吞Hp與宿主胃黏膜上皮細(xì)胞相互作用示意圖 VacAII型分泌系統(tǒng)受體介導(dǎo)內(nèi)吞空泡變性胃黏膜上皮細(xì)胞43Hp與宿主胃黏膜上皮細(xì)胞相互作用示意圖 VacAII型分泌CagACagA-PCagA-P-Cell proliferationIV型分泌系統(tǒng)

13、胃黏膜上皮細(xì)胞SHP-2 酪氨酸磷酸化酶 是 CagA的靶位 P 磷酸化(J Gastroenterol 2004;39:97 ，修改 ) Hp與宿主胃黏膜細(xì)胞作用作用示意圖SHP-2 IL-8，細(xì)胞形態(tài)改變44CagACagA-PCagA-P-Cell prolifer 國外多認(rèn)為cagA陽性菌株是潰瘍病標(biāo)志物國內(nèi)研究結(jié)果cagA陽性不能作為潰瘍的標(biāo)志物 因?yàn)閏agA陽性 H. pylori在潰瘍病與慢性胃炎患者中存在普遍易感性 （胃腸病學(xué) 2001 ；6(1):2022）45 國外多認(rèn)為cagA陽性菌株是潰瘍病標(biāo)志物45Hp誘導(dǎo)細(xì)胞增殖及凋亡增殖可發(fā)生惡性病變凋亡可發(fā)生萎縮性胃炎46Hp誘

14、導(dǎo)細(xì)胞增殖及凋亡增殖可發(fā)生惡性病變46Hp引起體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)Hp引起黏膜局部及系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)大的抗體及細(xì)胞免疫反應(yīng)。但不代表免疫保護(hù)保護(hù)作用與IgA水平增高有關(guān) T輔助細(xì)胞對有效免疫反應(yīng)中有重要作用 （Th1,Th2等）47Hp引起體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)Hp引起黏膜局部及系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)大的抗Hp感染與潰瘍病、慢性胃炎等密切相關(guān)李瑜元，“幽門螺桿菌的流行病學(xué)”，幽門螺桿菌感染的基礎(chǔ)與臨床 3543 中國科技出版社 北京 199748Hp感染與潰瘍病、慢性胃炎等密切相關(guān)李瑜元，“幽門螺桿菌的流Hp感染后不同結(jié)局的可能解釋感染的菌株不同宿主間的差異環(huán)境輔因的差異受感者年齡的差異49Hp感染后不同結(jié)局的可能解

15、釋感染的菌株不同49Hp研究的進(jìn)展1997 Tomb等完成第一個Hp基因組全程序測定已測定的兩株： 26695菌株 1987分離自英國慢性胃炎病人。 J99菌株 1994分離自美國 DU病人。50Hp研究的進(jìn)展1997 Tomb等完成第一個Hp基因組全程序基因特征26695J99大小1667867bp1643831bp(G+C)%39%39%預(yù)測的ORFs15901495可預(yù)測功能的ORFs895875Hp特有的ORFs367345共同的ORFs14061406株特有的ORFs11789未知功能的ORFs 290 27526695和J99菌株的主要特征比較51基因特征26695J99大小166

16、7867bp1643831Hp損害胃黏膜的防御因子，增強(qiáng)攻擊因子Hp在胃內(nèi)的分布決定疾病的結(jié)局宿主的胃酸分泌能力決定Hp的定植分布部位和炎癥病變累及胃竇或全胃Hp在潰瘍病的發(fā)病中的作用52Hp損害胃黏膜的防御因子，增強(qiáng)攻擊因子Hp在潰壁c胃酸 ECL （腸嗜鉻樣細(xì)胞）組胺 +53壁c胃酸 ECL 組胺 +53壁c胃酸ECL 組胺 G細(xì)胞 胃泌素D細(xì)胞 生長抑素+ _+54壁c胃酸ECL 組胺 G細(xì)胞 胃泌素D細(xì)胞 生長抑素+ _胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃潰瘍是全胃炎胃體黏膜的炎癥使胃酸分泌減低，但其酸度仍可引起胃竇黏膜的損傷特別是在胃體與胃竇的移行部，其pH最適于Hp生長，炎癥更嚴(yán)重，尤其小彎側(cè)，更容

17、易發(fā)生潰瘍55胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃潰瘍是全胃炎55壁c胃酸ECL 組胺 G細(xì)胞 胃泌素D細(xì)胞 生長抑素_+pH最適Hp生長培養(yǎng)Hp生長的最適條件為pH6.67.2Hp尿素酶產(chǎn)生氨云降低胃內(nèi)pH56壁c胃酸ECL 組胺 G細(xì)胞 胃泌素D細(xì)胞 生長抑素_+p “漏屋頂” 假說 “Leaking Roof ” Hypothesis粘膜屏障受損胃酸“雨”“屋頂”粘膜防御57 “漏屋頂” 假說粘膜屏胃酸“雨”“屋十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制有高酸分泌傾向的人胃體部的微環(huán)境不利于Hp生長，Hp主要定植于胃竇部Hp感染后引起明顯的胃竇炎，而胃體炎不明顯胃竇部的炎癥破壞了酸反饋調(diào)節(jié)機(jī)制胃泌素釋放增加，刺激壁細(xì)胞分泌胃

18、酸胃體受胃泌素的營養(yǎng)作用引起ECL細(xì)胞和壁細(xì)胞增生，酸分泌更增加十二指腸酸負(fù)荷增加引起球部胃化生及潰瘍58十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制有高酸分泌傾向的人胃體部的微環(huán)境不利于壁c胃酸ECL 組胺 G細(xì)胞 胃泌素D細(xì)胞 生長抑素+ _ Hp潰瘍+_H+59壁c胃酸ECL 組胺 G細(xì)胞 胃泌素D細(xì)胞 生長抑素+ _NSAID潰瘍60NSAID潰瘍60NSAIDs的不良反應(yīng)胃腸不耐受率 50%鏡下潰瘍發(fā)生率 15%20%嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥 （出血、穿孔、梗阻等） 正常人的4倍無預(yù)兆的嚴(yán)重胃腸并發(fā)癥 60%80%61NSAIDs的不良反應(yīng)胃腸不耐受率 5NSAID潰瘍 非 甾體 抗炎藥 （NSAIDs) 抑制C

19、OX抑制COX環(huán)氧化酶（COX）PGI2 、 PGE2（必需氨基酸）花生四烯酸消炎痛胃黏膜 損傷 及 糜爛阿斯匹林出血62NSAID潰瘍 非 甾體 抗炎藥 （NSNSAIDs引起胃黏膜損害的機(jī)制90年代Needleman等發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶（COX）有COX-1和 COX-2兩種異構(gòu)體。 COX-1為人體正常成分，調(diào)控 PG的合成 COX-2存在于炎癥部位，在外界因子作用下（如 IL-1）促使炎性介質(zhì)釋放誘發(fā)炎癥反應(yīng)NASIDs同時抑制COX-1和COX-2，引起胃黏膜損傷。選擇性的COX-2抑制劑（celecoxib 塞來昔布，rofecoxib羅非昔布）減少胃黏膜損傷，抑制炎癥疼痛。 63NSA

20、IDs引起胃黏膜損害的機(jī)制90年代Needleman等NSAIDs致潰瘍的機(jī)制直接損傷胃黏膜 NSAIDs大多我弱酸性、脂溶性。 能直接透過胃黏膜屏障，損傷胃黏膜細(xì)胞抑制COX，致PGs合成減少 64NSAIDs致潰瘍的機(jī)制直接損傷胃黏膜64.阿斯匹林 抑制COX的時間325mg 78天81mg 約5天H. Pylori感染 時間更長（Am J physiol gastrointest liver physiol 2000 Nov; 279：G111320）65.阿斯匹林 抑制COX的時間65NSAID潰瘍胃潰瘍多于十二指腸潰瘍潰瘍較大、多發(fā)，多見于胃體大彎側(cè)和胃竇部，可以見于食管，頑固性，易

21、發(fā)生合并癥常為無痛性，多以嚴(yán)重出血、穿孔首發(fā) （50%80%） 無痛與NSAIDs 的鎮(zhèn)痛有關(guān)66NSAID潰瘍胃潰瘍多于十二指腸潰瘍66NSAID潰瘍的高危因素有潰瘍易感因素的人（高酸分泌、潰瘍病史、H. pylori感染等）年齡 Arains多變量分析， 每增加1歲，并發(fā)癥增加 4%。75歲屬最高危人群 67NSAID潰瘍的高危因素有潰瘍易感因素的人（高酸分泌、潰瘍病非H. pylori 非NSAID潰瘍68非H. pylori 非NSAID潰瘍68非H. Pylori 非NSAID潰瘍可能與應(yīng)激等有關(guān)香港文獻(xiàn)報(bào)告潰瘍出血病人非H. Pylori,非NSAIDs潰瘍（40/977， 4.1

22、%） Gastrointest Endosc 2001 Apr; 53(4):4384269非H. Pylori 非NSAID潰瘍可能與應(yīng)激等有關(guān)6可以引起繼發(fā)性潰瘍的疾病_ Zollinger-Ellison 綜合征 多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤型（MEN I） 原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 尿毒癥 原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥 系統(tǒng)性肥大細(xì)胞病(systemic mastocytosis) 類癌綜合征或粒細(xì)胞性白細(xì)胞引起的高組胺血癥 小腸切除術(shù)后高分泌狀態(tài) 特發(fā)性高胃酸分泌癥_70可以引起繼發(fā)性潰瘍的疾病70診 斷71診 斷71診斷病史和體征X線直接征象: 龕影間接征象: 壓痛,胃大彎側(cè)痙攣 性切跡, 球部激

23、惹和畸形三. 胃鏡檢查和黏膜活檢觀察病變Hp檢測鑒別良惡性潰瘍72診斷病史和體征727373潰瘍病的胃鏡診斷胃鏡檢查 最可靠可以分期 活動期（A1、A2） 愈合期（H1、H2） 瘢痕期（S1、S2）并可以取活檢作病理和Hp檢查74潰瘍病的胃鏡診斷74幽門螺桿菌感染的診斷侵入性（胃鏡檢查）快速尿素酶試驗(yàn)黏膜涂片組織學(xué)檢查培養(yǎng)PCR非侵入性13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）2. 檢測血清抗Hp抗體3. 檢測糞便Hp 抗原75幽門螺桿菌感染的診斷侵入性（胃鏡檢查）非侵入性7513C或14C呼氣試驗(yàn) NH213C=ONH2Hp尿素酶NH3 + 13CO213CO2血循環(huán)7613C或14C呼氣試驗(yàn) 7

24、777H. Pylori is easily diagnosed on Standard Gastric Mucosal BiopsyHematoxylin & Eosin StainWarthin-Starry Silver StainIdentification of H. Pylori on gastric biopsy is the gold standard for diagnosis78H. Pylori is easily diagnosed 7979潰瘍病出血時HP檢查方法的敏感性13CUBT依舊很敏感基于活檢的檢查： 尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)染色及培養(yǎng)敏感性低，但特異性高。糞便抗原

25、準(zhǔn)確性降低 （Am J Gastroenterol 2006;101:1）80潰瘍病出血時HP檢查方法的敏感性13CUBT依舊很敏感808181潰瘍病的治療82潰瘍病的治療82 潰瘍病的治療治療的目的緩解疼痛促進(jìn)愈合防止復(fù)發(fā)83 潰瘍病的治療治療的目的83潰瘍病的治療一般治療 飲食規(guī)律 ， 避免刺激性 生活規(guī)律 忌煙 、 酒藥物治療外科治療84潰瘍病的治療一般治療84治療潰瘍病的藥抗酸藥抑制胃酸分泌藥黏膜保護(hù)作用藥 抗生素85治療潰瘍病的藥抗酸藥85ACcAMPH+K+胃泌素組織胺乙酰膽堿Ac 腺苷酸環(huán)化酶胃泌素受體H2受體M3受體質(zhì)子泵86ACcAMPH+K+胃泌素組織胺乙酰膽堿Ac 腺苷酸

26、環(huán)化酶抑制胃酸分泌藥M受體拮抗劑G細(xì)胞受體拮抗劑H2受體拮抗劑H+,K+-ATP酶抑制劑87抑制胃酸分泌藥M受體拮抗劑87H2受體拮抗劑1976年用于臨床以來證明治療潰瘍病安全和有效使?jié)儾〉氖中g(shù)治療大為減少潰瘍發(fā)展為狹窄及梗阻已少見88H2受體拮抗劑1976年用于臨床以來證明88H2受體拮抗劑第一代產(chǎn)品: 西咪替丁第二代產(chǎn)品: 雷尼替丁第三代產(chǎn)品: 法莫替丁 尼扎替丁、羅沙替丁 類似雷尼替丁89H2受體拮抗劑第一代產(chǎn)品: 西咪替丁89H2受體拮抗劑三代產(chǎn)品比較：第一代產(chǎn)品 與細(xì)胞色素P450親和力大，影響其他藥的代謝，并干擾性功能，副作用較多。吸收受抗酸劑的干擾，使其生物利用度減低。 第二、

27、三代藥與藥酶結(jié)合很少甚至不結(jié)合，不干擾性激素。三代產(chǎn)品皆通過腎、主要是腎小管排出。腎功能不良者排出延遲，需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用量。治療后一年復(fù)發(fā)率皆35%左右。一旦停藥，難免復(fù)發(fā)，不能根治潰瘍病。90H2受體拮抗劑三代產(chǎn)品比較：90H2受體拮抗劑 新一代產(chǎn)品較前一代產(chǎn)品作用更強(qiáng)、劑量更小 - 抑酸強(qiáng)度 劑量/日 西咪替丁 1 1000 mg 雷尼替丁 4 300 mg 法莫替丁 2030 40 mg 91H2受體拮抗劑 新一代產(chǎn)品較前一代產(chǎn)品作用更強(qiáng)、劑量更小9質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑 （ 洛賽克， omeprazole ） H+,K+-ATP 酶 抑制劑 ： H+,K+-ATP 酶即質(zhì)

28、子泵 ， 將H+ 泵出 壁細(xì)胞 ，將 K+ 攝入 壁細(xì)胞 ， 抑制 此酶 則 H+ 不能 自 壁細(xì)胞 排出，胃酸明顯減低蘭索拉唑 （ 達(dá)克普隆， lansoprazole） 作用 同 omeprazole泮托拉唑 （潘妥洛克，pantoprazole） 作用 同 omeprazole92質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑 （ 洛賽克， omepraz質(zhì)子泵抑制劑（PPI) 雷貝拉唑（rabeprozole）埃索美拉唑（esomeprozole）為新型PPI，起效更快，抑酸作用更強(qiáng)93質(zhì)子泵抑制劑（PPI) 雷貝拉唑（rabeprozole）質(zhì)子泵抑制劑( PPI )服用20mg omeprazol

29、e 每日一次, 7天后胃液 pH 1.4 降升為6.3服用40mg一次, 三天后仍然有 18%的抑酸作用2天內(nèi)可以解除潰瘍的疼痛; 2周和4周十二指腸潰瘍愈合率為85% 和97%, 4 6周胃潰瘍愈合率 70%和90%停藥亦然要復(fù)發(fā) 94質(zhì)子泵抑制劑( PPI )服用20mg omeprazol9595胃黏膜保護(hù)劑 黏膜覆蓋劑 如CBS 促黏液分泌劑 如替普瑞酮 PGs及促PGs生成劑 如cytotec EGF及促EGF生成劑 如EGF 增加黏膜血流 如硫糖鋁 抗氧化劑 如谷胱甘肽 .96胃黏膜保護(hù)劑96膠體鉍（colloidal bismuth subcitrate，CBS)次硝酸鉍次水楊酸

30、鉍次枸櫞酸鉍 商品名 麗珠得樂，德諾，迪樂，DeNol 化學(xué)名 三鉀二枸櫞酸鉍（tripotassium dicitrate bismuthate，TDB）胃黏膜保護(hù)劑97膠體鉍（colloidal bismuth subcitra抗生素抗生素用于抗Hp治療 根除Hp是指經(jīng)抗菌治療 1 個月后Hp檢測仍為陰性98抗生素抗生素用于抗Hp治療1 個月后Hp檢測仍為陰性981994年美國NIH的專家共識 潰瘍病人凡Hp陽性者， 不論初發(fā)或復(fù)發(fā)， 除給予抑酸治療外， 都應(yīng)進(jìn)行抗菌治療。 991994年美國NIH的專家共識 潰瘍病人凡Hp陽性者根除Hp的療法 臨床觀察證實(shí)： Hp根除后潰瘍復(fù)發(fā)大為減低,

31、 10%以下。 “無Hp無潰瘍 ” 認(rèn)為Hp是潰瘍病的主要 病因，雖有爭議,但是至少Hp是潰瘍復(fù)的原因 100根除Hp的療法 臨床觀察證實(shí)： 100101101根除H.pylori治療方案(全國HP共識會議2003,安徽.桐城)鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量 阿莫西林500mg 甲硝唑400mg 均每日2次 2周鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量 四環(huán)素750mg /1000mg 甲硝唑400mg 均每日2次 2周鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量 克拉霉素500mg 甲硝唑400mg 均每日2次 2周 1周 鉍劑 兩種抗菌素102根除H.pylori治療方案(全國HP共識會議2003,安徽PPI / RBC標(biāo)準(zhǔn)劑量 克拉霉素500mg 阿莫西林1 00

32、0mg 均每日2次 10-14天PPI / RBC標(biāo)準(zhǔn)劑量 阿莫西林1 000mg 呋喃唑酮 0.1 / 甲硝唑400mg 均每日2次 10-14天PPI / RBC標(biāo)準(zhǔn)劑量 克拉霉素500mg 甲硝唑400mg 均每日2次 10-14天 質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 兩種抗生素103PPI / RBC標(biāo)準(zhǔn)劑量 克拉霉素500mg PPI注意事項(xiàng) 方案中的甲硝唑 可用替硝唑 500mg代替H.pylori對甲硝唑耐藥率已很高（70%）耐藥影響療效 呋喃唑酮抗H.pylori作用強(qiáng)H.pylori對其不易產(chǎn)生耐藥性可用呋喃唑酮 100mg替代甲硝唑 400mg PPI 鉍劑 兩種抗生素 組成的四聯(lián)療法多用于治療失敗者104注意事項(xiàng) 方案中的甲硝唑 可用替硝唑 500mPPI兩種抗菌素2WK完成后是否需要繼續(xù)抗酸治療？2342例2WK三聯(lián)治療平均愈合率86%（95%為HP根除）862例納入分析PPI三聯(lián)2WK組 愈合率91%PPI延長治療24WKs愈合率92%ODR1.111結(jié)論：延長PPI治療時間是不必要的 （Alimentary Phmacol Therapy 2006；21:769）105PPI兩